加味己椒黃湯治療熱瘀水結(jié)型心水38例

加味己椒黃湯治療熱瘀水結(jié)型心水38例

心水是“五水”之一。通?？吹较轮腿硭[，甚至陰腫。伴隨著惡水的少喝和身體沉重、心悸和抑郁、易怒、哮喘和咳嗽，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的充血性心力衰竭相似。目前多認(rèn)為心衰為氣虛陽虛而治以益氣溫陽,對(duì)熱瘀水結(jié)型心衰重視不夠。本課題旨在探討加味己椒藶黃湯治療熱瘀水結(jié)型心水(充血性心力衰竭)的臨床療效,從中藥中研制治療心水的有效藥物,為心水病的治療提供有效的純中藥制劑。1數(shù)據(jù)和方法1.1臨床表現(xiàn)及診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布南京大學(xué)出版社,1994年7月第一版制定。)①下肢或全身水腫,按之凹陷,甚則陰腫。②喘咳倚息,不能平臥。③咳嗽咳痰、咳痰粘稠或咳痰黃稠。④腹脹納呆、口干口渴。⑤小便不利,心悸氣短,動(dòng)則尤甚。⑥舌質(zhì)暗紅或紫暗,苔黃厚或黃膩,脈滑數(shù)。具備①和⑥條及②③④⑤條中的任一條即可確診。充血性心力衰竭的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、心功能的分級(jí)和心衰竭的分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按美國紐約心臟病協(xié)會(huì)的方法,將心功能分為心功能Ⅰ級(jí),心功能Ⅱ級(jí),心功能Ⅲ級(jí),心功能Ⅳ級(jí)。心力衰竭的分度,心功能Ⅰ級(jí)為心功能的代償期,心功能Ⅱ級(jí)相當(dāng)于心力衰竭Ⅰ度,心功能Ⅲ級(jí)相當(dāng)于心力衰竭Ⅱ度,心功能Ⅳ級(jí)相當(dāng)于心力衰竭Ⅲ度。水腫的分度按文獻(xiàn):腳踝以下水腫為Ⅰ度,膝以下水腫為Ⅱ度,膝以上包括腹水及胸水為Ⅲ度。1.2組和觀察方法1.2.1年齡治療組社區(qū)主要疾病的性別分布對(duì)符合充血性心力衰竭西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組。對(duì)照組34例,其中男20例,女14例;年齡52～76歲,平均61.5歲;其中冠心病11例,肺源性心臟病12例,高血壓心臟病3例,風(fēng)濕性心臟病5例,心肌病3例。治療組38例,其中男22例,女16例;年齡51～78歲,平均62.5歲;其中冠心3例,肺源性心臟病14例,高血壓心臟病例4例,風(fēng)濕性心臟病5例,心肌病2例。經(jīng)檢驗(yàn)兩組各因素間保持平衡,具有可比性。1.2.2兩組水腫情況治療組38例,心功能Ⅲ級(jí)17例,Ⅳ級(jí)21例;對(duì)照組34例心功能Ⅲ級(jí)126例,Ⅳ級(jí)18例。兩組水腫情況:治療組38例,Ⅰ度6例,Ⅱ度24例,Ⅲ度8例。對(duì)照組34例,Ⅰ度5例,Ⅱ度22例,Ⅲ度7例。兩組心功能情況分布,水腫情況分布均無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。1.2.3開采血時(shí)的培訓(xùn)對(duì)照組西藥常規(guī)治療。積極治療原發(fā)病及伴發(fā)疾病,限制鈉鹽及水分?jǐn)z入,吸氧,合并肺感染的給予抗感染治療,糾正電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂等;常規(guī)應(yīng)用地高辛0.125～0.25mg,必要時(shí)西地蘭0.2～0.4mg靜脈推注,速尿20mg、氨體舒通20mg每日1次或速尿20mg靜脈推注,開搏通6.25～12.5mg每日1次,10%KCL10～15ml、能量合劑2支、硝酸甘油5～10mg或多巴酚丁胺20～40mg加入5～10%葡萄糖250～500ml中靜脈滴注。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加服己椒藶黃湯為主的中藥?；痉?漢防己15g,川椒目9～12g,葶藶子30g,大黃9～12g,桑白皮12g,白花蛇舌草30g,大腹皮30g,車前子30g,半邊蓮15g,水蛭12g?？诖健⑸噘|(zhì)紫暗重加丹參30g、益母草30g。咳痰黃稠加魚腥草30g、黃芩12g。痰蒙心竅加郁金5g、菖蒲12g、膽南星12g。腹脹納呆加白術(shù)15g、厚樸12g、木香12g。每日1付,水煎分2次服。7～14d為1療程,觀察期為2周。1.2.4觀察指標(biāo)主要觀察臨床癥狀、心率、尿量、血液流變學(xué)、肝腎功能、血尿便常規(guī)、電解質(zhì)、心電圖等指標(biāo)的變化。1.2.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)》“心力衰竭療效判斷參考標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行療效判定。顯效:治療后臨床主要癥狀、體征消失或明顯好轉(zhuǎn),心功能改善Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)以上者;有效:臨床癥狀與體征減輕,心功能改善Ⅰ級(jí)者;無效:癥狀與體征無改善,甚至加重,心功能改善不足Ⅰ級(jí)者。2治療效果2.1兩組臨床療效比較,見表1見表1。兩組療效的比較治療組總有效率91.1%,對(duì)照組總有效率73.5%,治療組總有效率高于對(duì)照組,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性差異P<0.05。2.2兩組尿量結(jié)果比較,兩組尿量明顯上升見表2。兩組患者治療前后尿量的比較,治療后尿量均明顯增加,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性差異P<0.05,兩組治療后尿量比較統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性差異P<0.05,治療組尿量較對(duì)照組增加明顯。2.3水腫消失情況比較兩組患者治療后水腫程度得到明顯改善,治療組38例患者,其中26例水腫消失,消失率為68.4%,對(duì)照組34例患者,其中17例水腫消失,消失率為50.0%兩組比較統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性差異P<0.05。2.4兩組臨床療效比較見表3。兩組患者治療后治療組發(fā)生低鈉血癥5例,低鉀血癥6例。對(duì)照組發(fā)生低鈉血癥7例,低鉀血癥9例?？偘l(fā)生率治療組28.9%,對(duì)照組47.1%,兩組比較統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性差異P<0.05。治療組電解質(zhì)紊亂發(fā)生情況較對(duì)照組少。2.5不同途徑治療前后血小板聚集率比較統(tǒng)計(jì)學(xué)處理情況見表3。治療組治療前后除紅細(xì)胞剛性指數(shù)治療前后無顯著性差異P>0.05外,血漿粘度,紅細(xì)胞壓積,血小板聚集率治療前后比較統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性差異P<0.05,治療后血漿粘度,紅細(xì)胞壓積,血小板聚集率得到明顯改善。而對(duì)照組血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)無明顯改善。3討論3.1治療慢性心力衰竭合并心臟病張力《金匱要略·水氣病脈證并治》提出:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而燥,其人陰腫”?！短碉嬁人浴げ∶}證并治》:“水停心下,甚者則悸,微者短氣,惡水不欲飲”,指出了心水病的臨床表現(xiàn)?！度A佗中藏經(jīng)》:“心有水氣,則身腫,不得臥”。目前對(duì)心衰的大多認(rèn)為是本虛標(biāo)實(shí)之候,即心腎陽虛為本,血脈瘀阻,水液蓄留為標(biāo)。故以溫陽益氣治其本,活血利水治其標(biāo)。但這只是對(duì)一些長期慢性心衰的患而言,另有一些患者臨床主要表現(xiàn)為喘促、胸悶、呼吸困難,咳嗽咳痰,咳痰粘稠或咳痰黃稠,腹脹納呆,口干口渴,尿少,小便黃赤,大便干結(jié),雙下肢水腫,口唇紫暗,頸靜怒張,雙肺干濕羅音,肝臟腫大,腹水甚則胸水或全身水腫,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn),舌下脈絡(luò)迂曲,舌苔黃膩,脈滑數(shù)等證。有部分醫(yī)者對(duì)這一類患者在治療方面存在著誤區(qū)。熱瘀水結(jié)型心水常見的病證之一,臨床未給予足夠的重視,我們心血管內(nèi)科多年來在臨床研究與實(shí)踐的基礎(chǔ)上,將心水分為熱瘀水結(jié)和寒瘀水結(jié)兩大類型,加味己椒藶黃湯是主治心水熱瘀水結(jié)型的有效方劑。3.2瘀血停聚日久,則認(rèn)為油氣營養(yǎng)及營養(yǎng)成分不穩(wěn)定熱瘀水結(jié)型心水臨床主要表現(xiàn)為喘促,胸悶,呼吸困難,咳嗽咳痰,咳痰粘稠或咳痰黃稠,腹脹納呆,口干口渴,尿少,小便黃赤,大便干結(jié),雙下肢水腫。常見的體征口唇紫暗,頸靜脈怒張,雙肺干濕羅音,肝臟腫大,腹水甚則胸水或全身水腫,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn),舌下脈絡(luò)迂曲,舌苔黃膩,脈滑數(shù)。瘀的表現(xiàn)主要口唇紫暗,頸靜脈怒張,肝臟腫大,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn),舌下脈絡(luò)迂曲;水的表現(xiàn),水飲停于肺則喘促、胸悶、呼吸困難、雙肺干濕羅音、胸水。水飲停于脾胃則腹脹納呆、肝臟腫大、腹水。水飲停于下則尿少、雙下肢水腫。瘀血停聚日久,則致血脈運(yùn)行不利,導(dǎo)致水飲內(nèi)停,瘀水相結(jié),瘀而化熱而致熱瘀水結(jié)型心水。本證的病機(jī)發(fā)展過程為由瘀而致水飲內(nèi)停,瘀水相結(jié),瘀而化熱。熱的表現(xiàn)為瘀水結(jié)于肺,瘀而化熱則咳痰粘稠或咳痰黃稠,瘀熱水結(jié)于胃,腹脹納呆、口干口渴,瘀熱水結(jié)于下則尿少、小便黃赤、大便干結(jié)。舌苔黃膩、脈滑數(shù)為瘀水相結(jié),瘀而化熱的表現(xiàn)。3.3治血利小便而消氣仲景所立己椒藶黃丸為治療痰飲病,水走腸間,腸間有水氣而設(shè)。水飲濕熱內(nèi)停為其基本病機(jī)。方中葶藶子辛苦寒,祛痰定喘、瀉肺行水,苦寒下降能下氣行水,且本品具有強(qiáng)心作用,能增強(qiáng)心肌收縮力,改善血液循環(huán),同時(shí)能增加腎區(qū)血流量。防己苦辛寒,善走下行能利小便而消腫。椒目苦辛寒,能化氣行水引諸藥下行。大黃利水瀉濁,活血通脈。正如程氏防己、椒目導(dǎo)飲于前,清者從小便而出,大黃、葶藶推飲于后,濁者從大便而下,如此前后分消之法,。加桑白皮瀉肺平喘利水,大腹皮、車前子、半邊蓮利水消腫,白花蛇草、水蛭清熱解毒、活血利水,全方共奏活血利水