《無錫市社會醫(yī)療保險管理辦法》全文

#無錫市社會醫(yī)療保險管理辦法》全文2016年10月8日，汪泉市長簽署了第157號政府令，市政府正式發(fā)布《無錫市社會醫(yī)療保險管理》，并將于11月15日起全面實施。下面是辦法的詳細內(nèi)容，歡迎閱讀。無錫市社會醫(yī)療保險管理辦法第一章總則第一條為了健全和完善社會醫(yī)療保險，規(guī)范社會醫(yī)療保險管理，促進經(jīng)濟社會可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的社會醫(yī)療保險管理活動，適用本辦法。本辦法所稱社會醫(yī)療保險，包括職工醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險。第三條社會醫(yī)療保險堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的原則，建立和完善以基本醫(yī)療保險為基礎，補充醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險相結(jié)合的多層次社會醫(yī)療保障制度，保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應。第四條市、市（縣）、區(qū)人民政府應當將社會醫(yī)療保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，多渠道籌集社會醫(yī)療保險資金，統(tǒng)籌建立醫(yī)療費用監(jiān)測體系，明確醫(yī)療費用控制目標，控制醫(yī)療費用不合理支出，提高參保人員醫(yī)療保障水平。第五條市社會保險行政部門負責本市行政區(qū)域內(nèi)社會醫(yī)療保險管理工作。市（縣）、區(qū)人民政府確定的社會醫(yī)療保險管理部門負責本轄區(qū)內(nèi)社會保險管理工作。市、市（縣）社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責管理本統(tǒng)籌地區(qū)社會醫(yī)療保險具體事務。衛(wèi)生、財政、公安、食品藥品監(jiān)管、價格等部門應當按照各自職責，共同做好社會醫(yī)療保險管理的相關(guān)工作。第六條統(tǒng)籌地區(qū)人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表、工會代表以及專家等人員組成的社會保險監(jiān)督委員會，對社會醫(yī)療保險的管理和政策執(zhí)行等情況進行監(jiān)督。第二章職工醫(yī)療保險第七條職工醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險、職工補充醫(yī)療保險等。

第八條用人單位及其職工應當依法參加職工醫(yī)療保險，并按照國家共同繳納醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員可以依法參加職工醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。;職;職靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險繳費基數(shù)由市社會保險行政部門確職工醫(yī)療保險繳費費率的調(diào)整，由市社會保險行政部門會同市財政部門提出，經(jīng)市人民政府同意后報省人民政府確定或者備案。第十條職工達到規(guī)定年齡退休，并按月享受基本養(yǎng)老保險待遇的，職工醫(yī)療保險的累計繳費年限（含視同繳費年限）男職工應當滿25年、女職工應當滿20年，且實際繳費年限累計應當滿10年，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇。累計繳費年限或者實際繳費年限不足的，應當按照市社會保險行政部門公布的上一年度社會平均工資和當年用人單位醫(yī)療保險繳費費率補繳后，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。第十一條職工參加醫(yī)療保險從繳納醫(yī)療保險費次月起享受醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險實行待遇享受等待期制度 ;待遇享受等待期內(nèi)可使用個人賬戶資金，待遇享受等待期滿后，享受醫(yī)療保險相關(guān)待遇。第十二條職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金、個人賬戶和風險調(diào)節(jié)金組成第十三條職工基本醫(yī)療保險費扣除計入個人賬戶資金后的部分計入統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金用于支付下列費用：（一）起付標準以上、最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用（二）起付標準以上、最高支付限額以下的特殊病種門診治療費用;（三）門診統(tǒng)籌費用;（四）應當由統(tǒng)籌基金支付的其他費用。特殊病種的范圍由市社會保險行政部門會同有關(guān)部門確定后公布。第十四條個人賬戶由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定計入，年初預記、年終清算和計息，余額可以結(jié)轉(zhuǎn)、繼承。個人賬戶用于支付在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，以及在非定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的救治急危重病的醫(yī)療費用;符合規(guī)定條件的，還可以用于支付與健康有關(guān)的保險、健身等費用。第十五條風險調(diào)節(jié)金從統(tǒng)籌基金中提取，用于統(tǒng)籌基金收不抵支或者出現(xiàn)大范圍急危重參保人員搶救事件所需的醫(yī)療費用。風險調(diào)節(jié)金的提取比例和使用方法，由市社會保險行政部門提出意見，經(jīng)市財政部門審核，報市人民政府批準后執(zhí)行。第十六條職工補充醫(yī)療保險基金用于支付統(tǒng)籌基金最高支付限額以上醫(yī)療費用以及其他應當由職工補充醫(yī)療保險基金支付的費第三章居民基本醫(yī)療保險第十七條本市學校、科研院所、幼托機構(gòu)的在校學生和未參加職工基本醫(yī)療保險的本市戶籍人員，可以參加居民基本醫(yī)療保險。居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府財政補助相結(jié)合的繳費方式。享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需的個人繳費部分，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府給予補貼。第十八條居民基本醫(yī)療保險基金的來源包括：（一）居民繳納的醫(yī)療保險費（二）政府財政補助;（三）社會捐贈;（四）依法統(tǒng)籌使用的其他社會醫(yī)療保險基金;（五）基金利息及其他收入。第十九條居民基本醫(yī)療保險的個人繳費、政府財政補助額度等標準應當與居民可支配收入相適應，實行動態(tài)調(diào)整，具體辦法由統(tǒng)籌地區(qū)社會醫(yī)療保險管理部門會同財政等部門提出，報同級人民政府同意后執(zhí)行。第二十條參保人員應當在規(guī)定時間內(nèi)繳費，享受相應年度的居民基本醫(yī)療保險待遇，所繳費用在該年度內(nèi)不予退回。參保人員未在規(guī)定時間參保繳費的，實行3個月待遇享受等待期，待遇享受等待期內(nèi)不享受居民基本醫(yī)療保險待遇。第二十一條居民基本醫(yī)療保險實行社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)首診制度，參保人員應當約定首診的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)。參保人員在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，居民基本醫(yī)療保險基金支付比例應當高于其他定點醫(yī)療機構(gòu)。第二十二條居民基本醫(yī)療保險不設個人賬戶;參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的門診、住院和特殊病種門診治療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的，由居民基本醫(yī)療保險基金按照比例支付。第二十三條統(tǒng)籌地區(qū)人民政府應當逐步建立居民補充醫(yī)療保險制度居民補充醫(yī)療保險用于支付居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，以及其他應當由居民補充醫(yī)療保險基金支付的費用。第四章城鄉(xiāng)居民大病保險第二十四條城鄉(xiāng)居民大病保險的保障對象為參加職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險的人員。第二十五條城鄉(xiāng)居民大病保險由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府采用向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務的方式承辦，具體辦法由市人民政府另行規(guī)定。第二十六條城鄉(xiāng)居民大病保險資金從職工基本醫(yī)療保險基金和居民基本醫(yī)療保險基金結(jié)余中劃撥;不足部分，由補充醫(yī)療保險基金補充。第二十七條參保人員年度內(nèi)發(fā)生的住院和特殊病種門診治療符合規(guī)定的醫(yī)療費用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險、職工補充醫(yī)療保險或者居民基本醫(yī)療保險補償后，個人負擔部分超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入50%以上的，由城鄉(xiāng)居民大病保險資金按照比例支付。第五章社會醫(yī)療保險基金第二十八條社會醫(yī)療保險基金遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。社會醫(yī)療保險基金應當納入財政專戶，實行收支兩條線管理，分別建賬、獨立核算、?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占挪用。第二十九條參保單位應當通過在本單位張貼、向職工代表大會公布等顯著方式，每年定期公布本單位社會醫(yī)療保險費繳納情況，接受職工監(jiān)督。第三十條社會醫(yī)療保險基金實行總額控制下按照病種、人頭和服務單元等相結(jié)合的復合付費方式，具體辦法由社會醫(yī)療保險管理部門會同財政、衛(wèi)生部門制定。社會醫(yī)療保險管理部門應當加強社會醫(yī)療保險費用的結(jié)算管理，有效利用和配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。第三十一條定點醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)社會醫(yī)療保險結(jié)算和監(jiān)控的要求，全面、及時、準確、規(guī)范上傳信息;符合規(guī)定的，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應當在審核工作完成后次月底將相關(guān)費用支付至定點醫(yī)療機構(gòu)。第三十二條有下列情形之一的，社會醫(yī)療保險基金不予支付發(fā)生的醫(yī)療費用：（一）應當從工傷保險基金中支付的;（二）交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確應當由第三人負擔的;（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的計劃免疫、婦幼保健、應急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預防等;（四）在香港、澳門特別行政區(qū)、臺灣地區(qū)或者國外就醫(yī)的;（五）法律法規(guī)規(guī)定不予支付的其他情形。第三十三條社會保險監(jiān)督委員會應當加強對社會醫(yī)療保險基金的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)社會醫(yī)療保險基金收支、管理和投資運營存在問題的，有權(quán)提出改正建議。鼓勵和支持社會公眾參與社會醫(yī)療保險基金的監(jiān)督，保障社會醫(yī)療保險基金安全、有效運行第六章監(jiān)督管理第三十四條社會醫(yī)療保險管理部門應當履行下列職責：（一）根據(jù)城市發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)療資源配置、參保人員分布等管理服務的需要，制定并公開定點醫(yī)藥機構(gòu)應當具備的條件、評估規(guī)則和評估程序;（二）檢查社會醫(yī)療保險法律、法規(guī)執(zhí)行情況，審核社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的社會醫(yī)療保險基金預決算草案，對社會醫(yī)療保險基金的收支、管理和投資運營情況進行檢查，依法糾正存在問題;（三）建立和完善社會醫(yī)療保險結(jié)算、監(jiān)控系統(tǒng)，對定點醫(yī)藥機構(gòu)社會醫(yī)療保險結(jié)算實施監(jiān)管;（四）組織相關(guān)部門和機構(gòu)開展社會醫(yī)療保險基金安全評估，督促相關(guān)部門和機構(gòu)及時消除社會醫(yī)療保險基金安全隱患;（五）依法受理社會醫(yī)療保險基金違法違規(guī)行為舉報，查處社會醫(yī)療保險基金違法違規(guī)問題;（六）法律法規(guī)和市政府規(guī)定的其他職責。第三十五條社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應當履行下列職責：（一）建立健全社會醫(yī)療保險基金預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度，定期向社會醫(yī)療保險管理部門和財政部門社會醫(yī)療保險基金的收支及運行分析情況;（二）按照規(guī)定對醫(yī)藥機構(gòu)進行評估，根據(jù)評估結(jié)果與符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，并報社會醫(yī)療保險管理部門備案;（三）按照規(guī)定對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行協(xié)議管理，并按照協(xié)議進行監(jiān)督檢查;（四）建立健全信息公開制度，通過本單位網(wǎng)站、服務窗口、公開專欄等載體，依法主動、定期公開社會醫(yī)療保險費征收及社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金使用等情況，接受社會監(jiān)督;（五）法律法規(guī)和市政府規(guī)定的其他職責。第三十六條定點醫(yī)藥機構(gòu)應當按照醫(yī)療保險規(guī)定和服務協(xié)議為參保人員提供醫(yī)療服務，不得有下列行為：（一）使用欺詐、偽造證明材料等手段騙取社會醫(yī)療保險基金;（二）集中收取社會保障卡套取社會醫(yī)療保險基金;（三）替非定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算費用（四）財務和藥品進銷存數(shù)量與實際銷售不符;（五）其他違反社會醫(yī)療保險管理的行為。第三十七條定點醫(yī)療機構(gòu)應當按照醫(yī)療保險規(guī)定和服務協(xié)議為參保人員提供醫(yī)療服務，不得有下列行為：（一）虛假和掛名住院、冒名就醫(yī)、未提供服務結(jié)算醫(yī)療費用，騙取社會醫(yī)療保險基金;（二）將醫(yī)保支付范圍外的項目串換成醫(yī)保范圍內(nèi)項目結(jié)算，或者結(jié)算項目與實際發(fā)生項目不符;（三）違反因病施治原則不合理診療和用藥，不合理收費（四）推諉、拒收病人，或者強制未達到出院標準的病人出院;（五）降低標準收治病人、分解住院、故意延長住院;（六）未對應診療記錄結(jié)算醫(yī)療費用;（七）其他違反社會醫(yī)療保險管理的行為。第三十八條定點零售藥店應當按照醫(yī)療保險規(guī)定和服務協(xié)議為參保人員提供購藥服務，不得接受多卡購藥。第三十九條社會醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)保醫(yī)生）應當按照規(guī)定為參保人員提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務，不得有下列行為：（一）替醫(yī)藥機構(gòu)騙取社會醫(yī)療保險基金（二）使用偽造、變造、隱匿、開具虛假證明等手段騙取社會醫(yī)療保險基金;（三）降低出入院標準收治病人、降低診斷標準開具疾病證明，濫用或者套用社會醫(yī)療保險基金;（四）提供重復、過度、不合理或者分解醫(yī)療服務（五）其他違反社會醫(yī)療保險管理的行為。第四十條用人單位不得偽造勞動關(guān)系或者采取其他不正當方式，為個人騙取社會醫(yī)療保險、享受社會醫(yī)療保險待遇提供便利條件。第四十一條參保人員應當按照社會醫(yī)療保險規(guī)定就醫(yī)和購藥，不得有下列行為：（一）欺詐、偽造或者冒用他人的社會保險材料騙取社會醫(yī)療保險基金;（二）出借社會保障卡供他人使用，或者轉(zhuǎn)讓出售社會醫(yī)療保險待遇;（三）用社會醫(yī)療保險基金支付規(guī)定范圍外的費用（四）變賣由社會醫(yī)療保險基金支付的藥品和診療服務;（五）故意隱瞞社會醫(yī)療保險基金不予支付情形的醫(yī)療費用，騙取社會醫(yī)療保險基金;（六）套取醫(yī)療保險個人賬戶資金（七）其他違反社會醫(yī)療保險管理的行為。第四十二條社會醫(yī)療保險管理部門應當對社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行社會醫(yī)療保險法律法規(guī)、履行服務協(xié)議、落實監(jiān)管制度等情況進行監(jiān)督檢查。第四十三條市社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應當建立定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)生、用人單位和參保人員醫(yī)療保險誠信管理制度，規(guī)范社會醫(yī)療保險相關(guān)機構(gòu)和人員的誠信行為，并按照規(guī)定納入市公共信用信息管理體系。第七章法律責任第四十四條定點醫(yī)藥機構(gòu)違反本辦法第三十六條第一項至第四項、第三十七條第一項至第六項、第三十八條規(guī)定的，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回違規(guī)費用;情節(jié)嚴重的，中止醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，由社會醫(yī)療保險管理部門處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。第四十五條醫(yī)保醫(yī)生違反本辦法第三十九條第一項至第四項規(guī)定的，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回違規(guī)費用;情節(jié)嚴重的，中止醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，由社會醫(yī)療保險管理部門處以1000元以上1萬元以下罰款，并由衛(wèi)生行政部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。第四十六條用人單位違反本辦法第四十條規(guī)定，偽造勞動關(guān)系或者采取其他不正當方式，為個人騙取社會醫(yī)療保險、享受社會醫(yī)療保險待遇提供便利條件的，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回相關(guān)費用，并由社會醫(yī)療保險管理部門處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。第四十七條參保人員違反本辦法第四十一條第一項至第六項規(guī)定的，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回相關(guān)費用，并