廣州市職工生育保險待遇申請表模版

廣州市員工生育保險待遇申請表模版廣州市員工生育保險待遇申請表模版廣州市員工生育保險待遇申請表模版廣州市員工生育保險待遇申請表單位名稱：單位編號：個人基本信息姓名個人社保編號性別身份證號個人申報信息能否已在我市辦理生育保險就□是□否醫(yī)憑據(jù)或結(jié)算生育醫(yī)療開銷生育：生產(chǎn)日期年月日□安產(chǎn)□難產(chǎn)（剖腹產(chǎn)、會陰Ⅲ度破碎）□吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn)□生育多胞胎（臨盆嬰兒個數(shù)）流產(chǎn)：流產(chǎn)日期年月日□懷胎2個月以下賤產(chǎn)因何情況而申領(lǐng)□懷胎2個月以上（含2個月）4個月以下賤產(chǎn)生育保險待遇□懷胎4個月以上（含4個月）7個月以下賤產(chǎn)□懷胎滿7個月以上發(fā)存亡胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不可以活實行計劃生育手術(shù)：手術(shù)日期年月日□拿出宮內(nèi)節(jié)育器□擱置宮內(nèi)節(jié)育器□實行輸卵管結(jié)扎□實行輸精管結(jié)扎□實行輸卵管或許實行輸精管復(fù)通產(chǎn)假薪資領(lǐng)取情況□未領(lǐng)取產(chǎn)假薪資□已領(lǐng)取產(chǎn)假薪資（喪失單位依靠人員填寫）（以下為個人填寫部分）（以下為用人單位填寫部分）自己與單位存在勞動關(guān)系，查對并許諾以上申報我單位已核實并許諾以上申報情況真實，員工就業(yè)情況真實，若有欺瞞或其余違紀違規(guī)行為，自己愿意時期已按規(guī)定支付薪資。擔當由此產(chǎn)生的全部結(jié)果。自己署名：（單位公章）日期：日期：溫馨提示：“因何情況而申領(lǐng)生育保險待遇”應(yīng)依據(jù)實質(zhì)填報，如產(chǎn)婦因生育而致使死亡的，需在生產(chǎn)日期后注明死亡時間。如屬于流產(chǎn)或?qū)嵭杏媱澤中g(shù)或外國（境）籍人員的，應(yīng)在相應(yīng)日期后注明婚姻情況。2.“喪失單位依靠”指符合《廣州市員工生育保險實行方法》（穗府辦〔2015〕41號）第三十六條規(guī)定的情況。單位經(jīng)辦人：經(jīng)辦人聯(lián)系電話：申請日期：精選文檔廣州市員工生育保險待遇申請表單位名稱：XX單位單位編號：XXXXXXXX個人基本信息姓名張三個人社保編號10XXXXXXXX性別女身份證號44010119XXXXXXXXXX個人申報信息能否已在我市辦理生育保險就□是□否(依據(jù)實質(zhì)情況勾選)醫(yī)憑據(jù)或結(jié)算生育醫(yī)療開銷生育：生產(chǎn)日期XX年XX月XX日□安產(chǎn)□難產(chǎn)（剖腹產(chǎn)、會陰Ⅲ度破碎）□吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn)□生育多胞胎（臨盆嬰兒個數(shù)2）流產(chǎn)：流產(chǎn)日期XX年XX月XX日因何情況而申領(lǐng)□懷胎2個月以下賤產(chǎn)生育保險待遇□懷胎2個月以上（含2個月）4個月以下賤產(chǎn)(依據(jù)實質(zhì)情況進行勾選)□懷胎4個月以上（含4個月）7個月以下賤產(chǎn)□懷胎滿7個月以上發(fā)存亡胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不可以活實行計劃生育手術(shù)：手術(shù)日期XX年XX月XX日□拿出宮內(nèi)節(jié)育器□擱置宮內(nèi)節(jié)育器□實行輸卵管結(jié)扎□實行輸精管結(jié)扎□實行輸卵管或許實行輸精管復(fù)通產(chǎn)假薪資領(lǐng)取情況□未領(lǐng)取產(chǎn)假薪資□已領(lǐng)取產(chǎn)假薪資（喪失單位依靠人員填寫）（以下為個人填寫部分）（以下為用人單位填寫部分）自己與單位存在勞動關(guān)系，查對并許諾以上申報我單位已核實并許諾以上申報情況真實，員工就業(yè)情況真實，若有欺瞞或其余違紀違規(guī)行為，自己愿意時期已按規(guī)定支付薪資。擔當由此產(chǎn)生的全部結(jié)果。自己署名：張三（單位公章）日期：XX年XX月XX日日期：XX年XX月XX日溫馨提示：“因何情況而申領(lǐng)生育保險待遇”應(yīng)依據(jù)實質(zhì)填報，如產(chǎn)婦因生育而致使死亡的，需在生產(chǎn)日期后注明死亡時間。如屬于流產(chǎn)或?qū)嵭杏媱澤中g(shù)或外國（境）籍人員的，應(yīng)在相應(yīng)日期后注明婚姻情況。2.“喪失單位依靠”指符合《廣州市員工生育保險實行方法》（穗府辦〔2015〕41號）第三十六條規(guī)定的情況。單位經(jīng)辦人：XXX經(jīng)辦人聯(lián)系電話