國家基層高血壓防治管理指南

我國高血壓患病人數(shù)已達(dá)2.7億。包括腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病在內(nèi)的高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥致殘和致死率高，已成為我國家庭和社會的沉重負(fù)擔(dān)。然而，高血壓可防可控。研究表明，降壓治療可降低腦卒中風(fēng)險35%～40%，降低心肌梗死風(fēng)險20%～25%，降低心力衰竭風(fēng)險超過50%。預(yù)防和控制高血壓，是遏制我國心腦血管疾病流行的核心策略。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）是高血壓管理的“主戰(zhàn)場”，其管理水平的高低將直接影響我國未來心腦血管疾病發(fā)展趨勢。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的高血壓患者健康管理，旨在通過合理、有效的治療，提高血壓達(dá)標(biāo)率，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，以達(dá)到降低病死率、提高生活質(zhì)量的最終目的。為滿足廣大基層醫(yī)務(wù)工作者的需要，有效支持基層高血壓管理，國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司委托國家心血管病中心成立的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目基層高血壓管理辦公室（簡稱高血壓辦公室），特組織相關(guān)專家制定本指南。

本指南制定的核心是可操作性，同時兼顧管理效果的可追蹤、可考核。提供基層醫(yī)務(wù)人員可掌握的簡單實用的治療方案。藥物治療的推薦以具有明確循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的藥物為基礎(chǔ)，逐步實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院在高血壓管理上的同質(zhì)化。

依托家庭醫(yī)生制度建設(shè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成立由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）等組成的高血壓管理團(tuán)隊，在機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，通過簽約服務(wù)的方式，按照本指南要求，為轄區(qū)內(nèi)高血壓患者提供規(guī)范服務(wù)，并獲得相應(yīng)報酬。團(tuán)隊中的家庭醫(yī)生為經(jīng)國家統(tǒng)一考核合格的醫(yī)務(wù)人員。1、以診室血壓測量結(jié)果為主要診斷依據(jù)：首診發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和／或舒張壓≥90mmHgl，建議在4周內(nèi)復(fù)查兩次，非同日3次測量均達(dá)到上述診斷界值，即可確診；若首診收縮壓≥180mmHg和／或舒張壓≥110mmHg，伴有急性癥狀者建議立即轉(zhuǎn)診；無明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并安靜休息后復(fù)測仍達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)，即可確診，建議立即給予藥物治療。2、診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”，有條件的可結(jié)合動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓輔助診斷。動態(tài)血壓和家庭自測血壓診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)見表1，具體參見《手冊》；無條件的，建議轉(zhuǎn)診。3、注意鑒別伴有緊急或危重情況、懷疑繼發(fā)性高血壓等需轉(zhuǎn)診的情況4、特殊定義：白大衣高血壓：反復(fù)出現(xiàn)的診室血壓升高，而診室外的動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓正常。單純性收縮期高血壓：收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg。

目的是評估心血管病發(fā)病風(fēng)險、靶器官損害及并存的臨床情況，是確定高血壓治療策略的基礎(chǔ)。初診時及以后每年建議評估一次。評估內(nèi)容包括病史、體格檢查及輔助檢查：病史：既往是否有糖尿病、腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病、外周動脈粥樣硬化病等合并癥；高血壓、糖尿病、血脂異常及早發(fā)心血管病家族史；吸煙、飲酒史。體格檢查：血壓、心率、心律、身高、體重、腰圍，確認(rèn)有無下肢水腫等。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖（識別有無左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房顫動等）。有條件者可選做：動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白／肌酐、胸片、眼底檢查等。血壓治療三原則：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理主要目的：降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險，

首先要降壓達(dá)標(biāo)。不論采用何種治療，將血壓控制在目標(biāo)值以下是根本。其次是平穩(wěn)降壓。告知患者長期堅持生活方式干預(yù)和藥物治療，保持血壓長期平穩(wěn)至關(guān)重要；此外，長效制劑有利于每日血壓的平穩(wěn)控制，對減少心血管并發(fā)癥有益，推薦使用。第三，對高血壓患者應(yīng)進(jìn)行綜合干預(yù)管理。選擇降壓藥物時應(yīng)綜合考慮其伴隨合并癥情況；此外，對于已患心血管疾病患者及具有某些危險因素的患者，應(yīng)考慮給予抗血小板及調(diào)脂治療，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險。高血壓患者的降壓目標(biāo)是：收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg年齡≥80歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的患者，降壓目標(biāo)為：收縮壓<150mmHg且舒張壓<90mmHg

對確診高血壓的患者，應(yīng)立即啟動并長期堅持生活方式干預(yù)，即“健康生活方式六部曲”——限鹽減重多運動，戒煙限酒心態(tài)平。一些生活方式干預(yù)方法，不但可明顯降低血壓，也可預(yù)防心血管病，如戒煙、減輕體重、適度運動等，應(yīng)大力提倡。

所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預(yù)的同時立即啟動藥物治療。僅收縮壓<160mmHg且舒張壓<100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫(yī)生也可根據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥，采用單純生活方式干預(yù)最多3個月，若仍未達(dá)標(biāo)，再啟動藥物治療。

盡量選用證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類降壓藥物，即ACEI、ARB、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑，為便于記憶，下文根據(jù)英文單詞的首字母，分別以A、B、C、D簡稱。

A:ACEI和ARB。兩類藥物降壓作用明確，尤其適用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病患者，有充足證據(jù)證明可改善預(yù)后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有腎臟保護(hù)作用，但雙側(cè)腎動脈狹窄、肌酐(Cr)≥3mg/dl(265μmol/L)的嚴(yán)重腎功能不全及高血鉀的患者禁用。妊娠或計劃妊娠患者禁用。ACEI類藥物易引起干咳，若無法耐受，可換用ARB。兩類藥物均有引起血管神經(jīng)性水腫的可能，但少見。B:β受體阻滯劑?？山档托穆?，尤其適用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善預(yù)后；用于冠心病、勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛癥狀。但注意急性心肌梗死后超早期應(yīng)慎用，心力衰竭急性期（氣短、端坐呼吸、不能平臥）不適合應(yīng)用，應(yīng)待病情平穩(wěn)后。心肌梗死或心力衰竭急性期不建議在基層首用β受體阻滯劑。以β受體阻滯作用為主的α和β受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等，也適用于上述人群。β受體阻滯劑可降低心率，禁用于嚴(yán)重心動過緩患者，如心率<55次／分、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。哮喘患者禁用。大劑量應(yīng)用時對糖脂代謝可能有影響，高心臟選擇性β受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。C:CCB。最常用于降壓的是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片等。此類藥物降壓作用強(qiáng)，耐受性較好，無絕對禁忌證，適用范圍相對廣，老年單純收縮期高血壓等更適用。最常見的不良反應(yīng)是頭痛、踝部水腫等。

D:利尿劑，噻嗪類利尿劑較為常用。尤其適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭的患者。噻嗪類利尿劑的主要副作用是低鉀血癥，且隨著