醫(yī)學的昨天、今天和明天

危重病醫(yī)學（CCM）的學術理念發(fā)軔于北美和歐洲，在實踐中形成的醫(yī)療、教學和研究體系肇始于北美和歐洲。與亞洲和拉丁美洲相比較，北美和歐洲是一塊創(chuàng)新思維的孵化地，據(jù)領跑地位。危重病醫(yī)學（CCM）的學術理念發(fā)軔于北美和歐洲，在實踐中形成的醫(yī)療、教學和研究體系肇始于北美和歐洲。與亞洲和拉丁美洲相比較，北美和歐洲是一塊創(chuàng)新思維的孵化地，據(jù)領跑地位。在CCM進程關鍵節(jié)點上，北美和歐洲產(chǎn)生了幾位充滿思想活力的傳奇人物。對這段歷史，我們需要真實的記憶、梳理和反思，然后探索啟迪和行動。故事就從這里講起。年哥本哈根脊髓灰質(zhì)炎流行期間，麻醉科與感染科建立跨科合作。麻醉科主任Bj？rnAageIbsen為呼吸麻痹患者，作氣管切開，進行間歇性正壓通氣。病死率從%降至%。間歇性機械通氣成為有效的生命支持（lifesupport）。此后鐵肺退出歷史舞臺。歐洲及北美很多教學醫(yī)院相繼成立呼吸ICU。美國PeterJSafar教授倡導心肺復蘇（CPR）。他身處的年代，患者從發(fā)病現(xiàn)場，由四輪運貨馬車，送到醫(yī)院，%心搏驟停者到達醫(yī)院前已經(jīng)死亡。他沒有讓研究成果局限在手術室內(nèi)。他把CPR推向院前救援、急診室以及ICU，推向“延續(xù)性生命支持”（prolongedlifesupport，PLS）。Safar教授這一代人的貢獻是把麻醉學對CCM保持著影響力，同時促進了麻醉學的發(fā)展。年麻省總醫(yī)院外科醫(yī)師JohnFBurke報道腹膜炎早期發(fā)生急性呼吸功能衰竭，患者原來肺部可以正常。Burke比Coloradol大學外科DavidGAshbaugh發(fā)表著名論文“成人呼吸窘迫綜合征”（ARDS）早年。Ashbaugh對臨床表現(xiàn)和X線影像學進行詳情描述。他對病因?qū)W并不清楚。后人修正為“急性呼吸窘迫綜合征”。然而，Burke和Ashbaugh各自在臨床上觀察到肺外疾病可以誘發(fā)肺部及其他遠距離器官功能衰竭。此項發(fā)現(xiàn)富有啟發(fā)性。年，Tilney撰文報道腹主動脈瘤破裂手術后發(fā)生多個遠距離器官功能衰竭，呈序貫性特點。他假設機體反應中，存在著某種激發(fā)因素，像扣動板機一樣，誘發(fā)一系列多米諾骨牌反應，使原來正常的其他器官發(fā)生功能衰竭。年，Eiseman等推出“多器官功能衰竭”（MOF）一說，學術界稱之為“年代綜合征”。新概念也是Ashbaugh等人思維方式的引伸?；厮莸侥辏琂ohnHopkins醫(yī)院內(nèi)科教授WilliamOsler有一句名言：“在較多情況下，患者似乎死于感染引起的機體反應，而不是感染本身?！眴栴}是為什么患者會死于感染引起的機體反應？所謂機體反應是什么？年，Aggarwall和Cerami各自分離出一種細胞因子，命名為“腫瘤壞死因子”（TNF）。此后研究證明：TNF有強力的促炎癥作用。全身感染引發(fā)多種炎癥介質(zhì)大量釋放，可以引發(fā)全身炎癥反應綜合征（SIRS）。如果SIRS反應過度，將造成嚴重感染或感染性休克等。RogerBone教授提出“過度的全身炎癥反應”的假設。后來他認為“促炎癥反應與抗炎癥反應的失衡”是要害。年歐美共識會議把“全身感染”（sepsis）定義為感染（infection）引發(fā)的SIRS”。Bone的貢獻在于把臨床問題和基礎研究的成果結合起來，形成一種理論假設。說到底，機體反應是指免疫應答和炎癥反應，兩者不可分割。年JulesAHoffman，BruceBeutler和RalphMSteinman等分別發(fā)現(xiàn)Toll樣受體（TLRs）及樹突狀細胞（DCs）在人類天然免疫中發(fā)揮關鍵功能。臨床醫(yī)師把焦點轉向免疫功能障礙問題。重度免疫功能抑制使?jié)摲w內(nèi)的致病菌重新激活，機體喪失清除能力。應用抗微生物藥物，難以控制重復感染?；颊咚烙凇懊庖甙c瘓”。謹慎維持免疫反應平衡，設法遏制嚴重感染誘發(fā)性細胞凋亡，逆轉免疫功能抑制狀態(tài)，是擺在我們面前的重大課題。但是，我們不能只看到北美和歐洲學者進步成功的一面。年代初，歐美學者組織項多國、多中心、前瞻對照性臨床試驗，用各種抗細胞因子，以阻斷全身炎癥反應。結果無一例成功。教訓主要在于對機體反應認識的片面性以及過份信賴動物實驗的數(shù)據(jù)而造成失誤。年，美國危重病醫(yī)學系創(chuàng)始人，外科教授MitchellPFink曾籌資創(chuàng)辦高科技公司，計劃把某種抗嚴重感染藥物體外研究的成果轉化為臨床應用?？上б允「娼K。然而，要取得突破性進步，轉化醫(yī)學是一項戰(zhàn)略，繞不過，也沒有退路。北美和歐洲也面臨著困境。他們的成功或失敗將是我們吸納和借鑒的參照。醫(yī)學科學全球化和信息化進程，向我們展示危重病醫(yī)學多年探索的“路線