抗栓治療出血和缺血風(fēng)險決策

抗凝抗栓治療缺血與出血平衡急

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院綜合內(nèi)科厚德精醫(yī)博學(xué)篤行目錄一、凝血及抗凝機制二、缺血及出血評估三、心血管類疾病一級預(yù)防有關(guān)共識厚德精醫(yī)博學(xué)篤行不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作嚴重下肢缺血間歇性跛行心血管死亡ACS危險因素動脈粥樣硬化血栓形成MI=MyocardialinfarctionACS=Acutecoronarysyndromes

CV=Cardiovascular厚德精醫(yī)博學(xué)篤行

irculation2001;104:365–372動脈粥樣硬化穩(wěn)定心絞痛/間歇性跛行動脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)展高血壓糖尿病吸煙…凝血三部曲凝血因子激活凝血酶形成纖維蛋白出現(xiàn)凝血

指血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槟z狀態(tài)的過程，包括凝血和抗凝，兩者間的動態(tài)平衡是正常機體維持體內(nèi)血液液體流動狀態(tài)和防止血液丟失的關(guān)鍵。凝血的病理生理機制厚德精醫(yī)博學(xué)篤行DorsamR,KunapuliS.JClinInvest.2004;113:340-345動脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以抗血小板為主靜脈血栓：血流速度慢，對血小板作用依賴性低，因此靜血栓以抗凝血因子為主。附壁血栓：（心房心室中）血栓較大，比較復(fù)雜，未形成血栓時危險度低，以預(yù)防為主，治療以抗血小板為主；已形成血栓時危險度高，治療以抗凝血因子為主要措施。

厚德精醫(yī)博學(xué)篤行正常內(nèi)皮細胞有強烈抑血栓作用內(nèi)源性抗凝系統(tǒng)厚德精醫(yī)博學(xué)篤行急性冠脈綜合征(ACS)的血栓形成不穩(wěn)定心絞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）ACS共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊、血栓形成厚德精醫(yī)博學(xué)篤行規(guī)范ACS病人

抗血小板、抗凝治療STEMINSTEACS抗血小板

阿司匹林氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑……抗凝肝素低分子肝素因子Xa抑制劑………厚德精醫(yī)博學(xué)篤行普通肝素平均分子量15000d有相似的抗Xa與抗IIa活性低分子肝素平均分子量4000-5000d

抗Xa大于抗IIa活性戊糖分子量1728d只有抗Xa活性肝素類藥物作用機制示意圖ACCP7.Ch26:188-203;WALENGAJM,etal.TurkJHaematol2002;19(2):137-150;J

EFFREY

I.WEITZ.TheNewEnglandJournlofMedicine.1997;337:688-698;AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175抗栓治療中，出血與缺血的平衡

就成為治療決策中的嚴峻挑戰(zhàn)缺血危險評估的標(biāo)準(zhǔn)化——GRACE評分治療決策的出血與缺血平衡出血危險評估的標(biāo)準(zhǔn)化——CRUSADE評分厚德精醫(yī)博學(xué)篤行

隨著ACS抗栓力度增強，缺血事件↓，而出血并發(fā)癥↑厚德精醫(yī)博學(xué)篤行出血后過早中斷抗血小板治療顯著增加不良事件風(fēng)險AmHeartJ2010;160:1056-1064.e24項研究的綜合分析，8,582例發(fā)生院內(nèi)出血的ACS患者，比較出院使用或停用抗血小板治療6個月的結(jié)局：

出院后停用抗血小板治療較出院使用抗血小板治療顯著增加6個月死亡/心梗/卒中風(fēng)險(14.3%vs7.8%,P<.0001)與非PCI患者相比，出院后停用抗血小板治療對PCI患者的結(jié)局影響更差(HR=4.22vs1.13,P=.0003)厚德精醫(yī)博學(xué)篤行厚德精醫(yī)博學(xué)篤行權(quán)威指南推薦：

應(yīng)在ACS入院及隨后診治過程中使用GRACE評分應(yīng)當(dāng)在入院起始階段以及隨后臨床診治過程中，用危險評分工具（如GRACE）給患者做危險分層評估（IB）2011ACCF/AHAUA/NSTEMI指南2危險分層工具，如TIMI積分、GRACE評分或PURSUIT危險評分，都可在臨床中使用，對可能符合ACS診斷的患者，有助于決定其起始治療策略（IIaB）2011ESCUA/NSTEMI指南1厚德精醫(yī)博學(xué)篤行出血認知深化，

促進抗栓治療從研究設(shè)計到理念的演變研究設(shè)計：安全性指標(biāo)設(shè)定多種出血定義研究終點：關(guān)注出血與治療、臨床結(jié)局的相關(guān)性研究設(shè)計：將出血發(fā)生率列入觀察研究終點：新復(fù)合終點（臨床凈獲益、臨床凈結(jié)局和四聯(lián)復(fù)合終點等）研究設(shè)計：側(cè)重觀察療效增加研究終點：復(fù)合缺血事件終點臨床研究設(shè)計更新治療理念變遷減少出血已成為抗血小板治療的主要任務(wù)抗栓策略制訂基于缺血與出血危險的權(quán)衡意識到缺血和出血均可導(dǎo)致PCI、ACS、和STEMI的死亡強調(diào)缺血事件相對危險的降低出血危害的認知不斷深化厚德精醫(yī)博學(xué)篤行

BARC出血定義０型

無出血１型

非活動性出血，患者無需因此就醫(yī)或住院；或包括患者在未經(jīng)咨詢醫(yī)生前提下，因自行停藥導(dǎo)致的出血。２型

任何明顯活動性出血，尚達不到以下３－５型標(biāo)準(zhǔn)，但符合以下條件者：需要內(nèi)科干預(yù)；需要住院或提升治療級別；須被快速評估。３型3a型

明顯出血且血紅蛋白下降≥3-5g/dL；需要輸血的明顯出血。3b型

明顯出血且血紅蛋白下降≥5g/dL；心包填塞；需要外科手術(shù)干預(yù)或控制的出血（除外牙齒，鼻部，皮膚和痔瘡）；須予以靜脈血管活性藥物。3c型顱內(nèi)出血（除外腦微量出血，出血性轉(zhuǎn)化包括椎管內(nèi)出血）；經(jīng)尸檢，影像學(xué)檢查，腰椎穿刺證實的亞型；損害視力的出血。4型CABG相關(guān)的出

l圍術(shù)期48小時內(nèi)顱內(nèi)出血；胸骨切開術(shù)關(guān)胸后為了控制出血而再次手術(shù)；48小時內(nèi)輸入≥5U全血或濃縮紅細胞;24小時內(nèi)胸管引流≥2升。5型致死性出血5a型

未經(jīng)尸檢或影像學(xué)檢查證實，但臨床可疑的可能性致死性出血；5b型

明顯的或經(jīng)尸檢或影像學(xué)檢查證實的確切致死性出血。出血終結(jié)點報告BARC推薦根據(jù)臨床試驗、特定的藥物治療或正在研究的干預(yù)措施定義事件的時間點，但至少為7天，30天和/或試驗終點。厚德精醫(yī)博學(xué)篤行出血評估的有效工具出臺

——CRUSADE出血評分CRUSADE出血評分計算器（可從/index.html

獲得）Circulation2009;119;1873-18822011年ESC指南中

首次推薦CRUSADE評分對ACS患者的出血風(fēng)險進行評估厚德精醫(yī)博學(xué)篤行大出血0-1天

2-7天

8-30天

>31天0.512481632HR(95%CI)死亡P值<0.001<0.0010.0010.12<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0016.7(3.1-14.7)8.1(4.6-14.1)6.4(3.7-10.9)3.1(2.1-4.5)71517315.5(2.7-11.0)5.8(3.5-9.7)5.6(3.5-8.8)2.4(1.7-3.3)918244217.6(10.8-28.7)8.2(5.0-13.6)2.9(1.6-5.3)1.4(0.9-2.1)21191225MI0-1天

2-7天

8-30天

>31天輸血0-1天

2-7天

8-30天

>31天HR(95%CI)ACUITY研究中，對于ACS患者遠期死亡的作用再發(fā)MI：隨時間而減弱，30天已無顯著性大出血和輸血：存在持續(xù)影響，1年時仍具顯著性對ACS患者遠期結(jié)局的持續(xù)影響大出血/輸血的影響更甚于缺血EurHeartJ.2009;30:1457-1466.出血后過早停用抗血小板治療是影響臨床結(jié)局的重要因素32.4%發(fā)生院內(nèi)出血，其中近1/10出院后停用任何抗血小板藥物：出院后停用抗血小板藥物顯著增加6個月死亡