住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表

住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表（2022版）衛(wèi)生部2022年頒布，實(shí)用、方便、全面三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表病歷得分：分病歷分型：ABCD型住院留觀（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)欄目上劃〃J〃）科室：病案號(hào)：患者姓名：性別：床號(hào)：上級(jí)醫(yī)師：。正高：。副高：。主治：住院醫(yī)師：入院時(shí)間：年月日出院時(shí)間：年月日住院大數(shù)：大評(píng)審人員簽名：評(píng)審時(shí)間：年月日衛(wèi)生部2022年頒布，實(shí)用、方便、全面檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄12.輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)13.*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成14.搶救記錄應(yīng)有記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱；開具的搶救醫(yī)囑與搶救無分析討論、無鑒別診斷、分析討論不夠4診療計(jì)劃用套話、無針對(duì)性、不具體2單項(xiàng)否決142/次3/次2/次單項(xiàng)否決2/次3/次2/次2/次3/次1/次1/次2/次單項(xiàng)否決1/次1/次單項(xiàng)否決2/次2/次1/次單項(xiàng)否決單行否決1/項(xiàng)*上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄5日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄5*疑難或危重病例一周無科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見未及時(shí)記錄患者病情變化，對(duì)新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄對(duì)危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況日常病程記錄20*搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成大無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）搶救記錄有缺陷2衛(wèi)生部2022年頒布，實(shí)用、方便、全面記錄內(nèi)容相一致開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致2單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決2酌情扣分*無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在15.*交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成16.出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄17.其他1.術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施行手術(shù)名稱和方式、擬施行麻醉方式、注意事項(xiàng)等*中等以上擇期手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄3.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄4.有手術(shù)前一天的病程記錄5.有麻醉醫(yī)師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄6.應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉醫(yī)師對(duì)患者的核對(duì)記錄7.*手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況8.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成9.*術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等10.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄1.于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間具體到分鐘2.死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成1.*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書2.*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等3.使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者或近親屬簽署意見并簽名的知情同意書4.患者病危（重），應(yīng)將病情告知患者近親屬并發(fā)出“病危（重）通知單”5.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書6.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成*交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄病程書寫有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)無術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等2單項(xiàng)否決3222單項(xiàng)否決1/項(xiàng)5單項(xiàng)否決31/項(xiàng)1/次1單項(xiàng)否決2/項(xiàng)52/項(xiàng)單項(xiàng)否決2單項(xiàng)否決*中等以上擇期手術(shù)無術(shù)前討論記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無手術(shù)前一天的病程記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的核對(duì)記錄缺手術(shù)者、麻醉醫(yī)師術(shù)前對(duì)患者的核對(duì)記錄圍手術(shù)期記錄10*無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范無手術(shù)醫(yī)師簽字*無麻醉記錄缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄缺出院（死亡）記錄或未在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷出院記錄缺醫(yī)師簽名死亡記錄無死亡原因和時(shí)間缺死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄不規(guī)范*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范出院（死亡）記錄102/項(xiàng)知情同意書5使用自費(fèi)項(xiàng)目無患者簽名的知情同意書病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)25單項(xiàng)否決5大放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書非患者簽名無授權(quán)委托書3衛(wèi)生部2022年頒布，實(shí)用、方便、全面說明：1.《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表》適用于終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。終末病歷評(píng)價(jià)總分100分，甲病歷〉90分，90N乙級(jí)病歷〉80,丙級(jí)病歷W80分。項(xiàng)目前注“某”的，為單項(xiàng)否決項(xiàng)目，表中所列“單項(xiàng)否