創(chuàng)傷性休克凝血病的治療 20151029

創(chuàng)傷性休克凝血障礙

治療進展山東省中醫(yī)院ICU內(nèi)容一、嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的定義創(chuàng)傷性大出血指24小時出血量大于或等于1個血容量(bloodvolumes)或3小時出血量大于或等于0.5個血容量。

2007:嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處——歐洲指南失血性休克分級：Ⅰ級：失血量＜750ml，占血容量比例＜15%；Ⅱ級：失血量750～1500ml，占血容量比例15～30%；Ⅲ級：失血量1500～2000ml，占血容量比例30～40%；Ⅳ級：失血量＞2000ml，占血容量比例＞40%。引言容量復(fù)蘇——救治重點；2008年美國指南——早期大量等滲晶體液；膠體液VS晶體液？？近年研究發(fā)現(xiàn)——積極容量復(fù)蘇→死亡率→凝血功能障礙or難以控制的出血。對創(chuàng)傷性凝血障礙（TIC）的認(rèn)識創(chuàng)傷患者早期凝血障礙的發(fā)生率為25％～30％,甚至高達(dá)60%；合并顱腦損傷者發(fā)病率更高，且與創(chuàng)傷或低血壓程度相關(guān)；凝血功能障礙是創(chuàng)傷性休克（Traumaticshock，TS）早期體內(nèi)的必然反應(yīng)―→休克惡化；凝血障礙原因及機制不夠詳盡——多因素有關(guān)。FloccardB，Injury，2012，43(1)：26—32．內(nèi)容休克導(dǎo)致凝血障礙的機制出血消耗——PLT、Fib、其他凝血因子；血液稀釋；體溫降低酸中毒低鈣血癥；貧血或纖溶亢進………中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版).2012.(03)休克導(dǎo)致凝血障礙的機制體溫降低體溫（T）每降低1℃凝血因子活性（FC）下降10％，當(dāng)T<33℃,FC降低>50%;T<34℃時PLT功能顯著下降。酸中毒——PH≤7.0時，F(xiàn)C降低50-59%；低體溫與酸中毒——協(xié)同凝血抑制作用；“出血—凝血障礙—出血”惡性循環(huán)。但卻仍難以解釋部分患者在創(chuàng)傷性休休克早期即出現(xiàn)凝血障礙！Injury.2014.45(5):910-5.休克導(dǎo)致凝血障礙的機制創(chuàng)傷性休克并發(fā)的炎癥反應(yīng)內(nèi)皮功能受損蛋白C（PC）受體表達(dá)↑↑血漿PCAPC快速抗凝及纖維蛋白溶解AnnLabMed.2013January;33(1):8-13.內(nèi)容診斷標(biāo)準(zhǔn)一般標(biāo)準(zhǔn)：PT、APTT和INR>1.5倍標(biāo)準(zhǔn)值；PT和APTT可作為創(chuàng)傷死亡風(fēng)險的獨立預(yù)測因子；局限性：耗時長，難以反映復(fù)雜臨床狀態(tài)下的凝血情況，難以早期對創(chuàng)傷性凝血障礙作確定性診斷；有無早期（創(chuàng)傷<6h）監(jiān)測指標(biāo)或方法？診斷標(biāo)準(zhǔn)早期診斷指標(biāo)：血栓彈力圖（TEG）旋轉(zhuǎn)式血栓彈力計（ROTEM）凝血與血小板分析儀（Sonoclot）AnesthAnalg.2008.106(5):1366-75.診斷標(biāo)準(zhǔn)ROTEM檢測全血粘度，當(dāng)5min時血塊幅度＜36mm，并有凝血時間和血塊形成時間延長，可作出急性創(chuàng)傷性凝血障礙的診斷TEG和ROTEM是可以定量分析Fib水平、PLT功能、纖維蛋白溶解強度及凝血酶生成速度AnesthAnalg.2008.106(5):1366-75.內(nèi)容如何預(yù)防損傷控制性復(fù)蘇（DCR）低血壓性復(fù)蘇（Hypotensiveresuscitation）輸液限制性復(fù)蘇（Fluidrestrictionresuscitation）止血性復(fù)蘇（Haemostaticresuscitation）大量輸血協(xié)議（MassiveTransfusionProtocols，MTP）如何預(yù)防——血壓控制傳統(tǒng)的創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇方法與風(fēng)險傳統(tǒng)的創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇方法：(1)發(fā)現(xiàn)休克患者后，立即開通至少2個大的液體復(fù)蘇通道；(2)大容量快速輸液，目標(biāo)是使血壓恢復(fù)到正常水平(收縮壓>100mmHg)；(3)持續(xù)復(fù)蘇，一直出血得到有效控制；(4)在休克初步糾正后，再轉(zhuǎn)運或進行其他處理(包括手術(shù))。但在出血未被控制的情況下，經(jīng)典復(fù)蘇可以引發(fā)下述問題，并增加預(yù)后風(fēng)險：(1)較高的血壓加劇出血；(2)較高的血壓沖開已形成的血栓；(3)高容量使血液稀釋，降低氧輸送和凝血物質(zhì)，進一步加劇缺氧和凝血障礙；(4)高容量導(dǎo)致低溫，并與酸中毒、凝血病構(gòu)成“死亡三角”。如何預(yù)防——血壓控制MAP：60？90？（mmHg）動物實驗：45or50mmHg生存率明顯降低；>80mmHg出血量明顯增加；60與70mmHg無明顯差異。60mmHg可考慮作為低血壓復(fù)蘇的目標(biāo)血壓。歐洲復(fù)蘇指南：無顱腦創(chuàng)傷患者，SAP80-100mmHg，達(dá)標(biāo)后根據(jù)容量及組織灌注情況調(diào)整。JCritCare.2014.29(2):313.e1-5如何預(yù)防——液體使用

Bayer等在膿毒性休克模型中

復(fù)蘇目標(biāo)：MAP＞70mmHg、ScvO2＜70％、CVP＞8mmHg，血乳酸＜2.2mmol/L作為休克逆轉(zhuǎn)指標(biāo)；

比較對象：羥乙基淀粉液、明膠液或晶體液；

結(jié)論：膿毒性休克采用晶體液復(fù)蘇似乎預(yù)后更好。17,200多例創(chuàng)傷性休克救治的回顧性分析顯示：

凝血障礙的發(fā)生率隨靜脈輸液量的增加而增加；>2000mL(40％)，>3000mL(50％)，>4000mL(>70％);是否能采用液體限制性復(fù)蘇策略呢？如何預(yù)防——限制液體使用

307例創(chuàng)傷性失血休克患者術(shù)中液體復(fù)蘇回顧性分析示：

血壓目標(biāo)：失血控制前控制SBP≈90mmHg；

比較：標(biāo)準(zhǔn)組（3152±1491mL）【晶體液，下同】限制組（8931±3831mL）（P＜0.001）RBC、FFP和PLT輸注量無差別；術(shù)中死亡率：標(biāo)準(zhǔn)組32％；限制組9%；總體死亡率亦然。在創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇中應(yīng)用大劑量晶體液使整體存活率下降，因此復(fù)蘇時應(yīng)盡量減少晶體液輸入。

CritCare.2014.20(4):366-72.如何預(yù)防——大量輸血協(xié)議（MTP）主要內(nèi)容：休克復(fù)蘇早期按1∶1輸注液體與血制品；RBC、FFP和PLT也按一定的比例輸注；明顯改善凝血障礙和減少后續(xù)失血；改善預(yù)后尤其是遠(yuǎn)期生存率？？Injury.2014.45(9):1301-6.如何預(yù)防——大量輸血協(xié)議（MTP）主要內(nèi)容：RBC：FFP：PLT=？？尚無一致意見；MTP最常使用的RBC∶FFP∶PLT=1∶1∶1；FFP∶RBC＞1∶1～2為高比例、＜1∶1～2者為低比例輸注。JAMASurg.2013.148(3):239-44;discussion245.內(nèi)容如何防治——大量輸血早期輸注FFP風(fēng)險：并發(fā)ARDS；2003年Hirshberg等FFP∶RBC=2∶3；PLT∶RBC=8∶10；Sperry等觀察一組（415例）創(chuàng)傷性休克患者：12h內(nèi)輸注RBC≥8單位6h給予1∶1輸液與血液制品FFP：RBC=1∶1.5早期及30天死亡率明顯降低JTraumaAcuteCareSurg.2012.72(4):821-7.如何防治——及時糾正Fib及PLT不足每1單位FFP僅含0.5克Fib；當(dāng)血漿Fib低于1g/L時可同時應(yīng)用冷沉淀糾正；推薦：

普通病人:PLT>50×109/L，復(fù)合創(chuàng)傷嚴(yán)重出血或合并顱腦創(chuàng)傷:>100×109/L;庫存PLT缺陷:

高親和性血栓受體的表達(dá)減弱，使其形成血栓的能力降低；RB