模塊二 護理程序

模塊六護理程序任務(wù)06-01護理程序的步驟病人劉剛，67歲，因肺炎球菌性肺炎住院，查體：T39℃，P92次/分，R24次/分。神志清楚，面色潮紅，口角皰疹，痰液粘稠，不易咳出，情緒煩躁，生活不能自理，醫(yī)囑給予抗生素靜脈輸液分析病人存在那些健康問題列出護理診斷12專業(yè)理論能力職業(yè)核心能力職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)專業(yè)職業(yè)能力能夠熟練運用所學(xué)知識能評估病人，確認健康問題

掌握護理程序的概念及五個步驟。具有分析問題及解決問題能力、良好的溝通能力。是指導(dǎo)護理人員以滿足護理對象身心需要、促進和恢復(fù)健康為目標(biāo)，科學(xué)的確認護理對象的健康問題，有計劃地為護理對象提供系統(tǒng)、全面、整體護理的一種工作方法。護理程序是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程

一、護理程序的概念評價計劃診斷評估二護理程序的步驟實施評估是護理程序的開始，評估貫穿于整個護理過程之中。234

1（一）護理評估為正確做出護理診斷提供依據(jù)為制定護理計劃提供依據(jù)為評價護理效果提供依據(jù)為護理科研積累資料1.資料的收集（1）目的（2）.資料的內(nèi)容一般資料、現(xiàn)在健康狀況、既往健康狀況、心理狀況、社會情況

（3）資料的來源

病人是資料的主要來源家庭成員或與病人關(guān)系密切的其他人員其他健康保健人員醫(yī)療病歷及其他健康檢查記錄資料各種實驗室檢查和器械檢查的報告參考文獻（4）收集資料的方法交談法護理體檢查閱1.資料的收集觀察法視覺、觸覺、聽覺、嗅覺（5）資料的類型

TextTextTextTextText分類主觀資料病人的主訴客觀資料是護士經(jīng)觀察、體檢、借助儀器檢查或?qū)嶒炇业人@得的病人的資料我今天感到煩悶我不想吃東西我覺的服藥后疼痛好多了病人哭了，拒絕吃早點，喝了少量水病人皮膚溫暖干燥，體溫38°C病人主訴3天未大便，手指肛查可觸及糞便硬塊血壓下降、水腫、心臟雜音

2.整理分析資料3.資料的記錄記錄應(yīng)做到及時、客觀、真實、準(zhǔn)確、完整，避免錯別字。主觀資料盡量用病人的原話，客觀資料使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。記錄時避免使用“好、壞、佳、尚可、正常、增加、嚴(yán)重”等無法衡量的詞語。(二)護理診斷1.什么是護理診斷？護理診斷是關(guān)于個人、家庭和社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，護理診斷為選擇護理措施以達到護士可負責(zé)的結(jié)局提供了依據(jù)。2.護理診斷的分類名稱定義相關(guān)因素（二）護理診斷診斷依據(jù)3.護理診斷的組成3.護理診斷的組成(1)名稱1.現(xiàn)存的2.潛在的如焦慮氣體交換受損體液不足清理呼吸道無效用“有‥‥的危險”進行描述。3.健康的如母乳喂養(yǎng)有效執(zhí)行治療方案有效3.護理診斷的組成(2)定義是對護理診斷名稱的一種清晰、正確的描述“體溫過高”定義為“個體體溫高于正常范圍狀態(tài)”“完全性尿失禁”定義為“個體處于持續(xù)的、不能預(yù)測的排尿狀態(tài)”

3.護理診斷的組成(3)診斷依據(jù)1）必要依據(jù)必須具備的依據(jù)2）主要依據(jù)通常具備的依據(jù)3）次要依據(jù)有支持作用，但每次不一定必須存在的依據(jù)是做出該護理診斷時的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)①.病理生理方面體溫過高：與肺部感染有關(guān)②心理方面活動無耐力：與病人處于嚴(yán)重抑郁狀態(tài)有關(guān)③治療方面睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù)24小時靜脈輸液有關(guān)④情境方面營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量：與飽餐后靜坐有關(guān)⑤年齡方面關(guān)便秘：與老人活動量小、腸蠕動減慢有（4）相關(guān)因素3.護理診斷的組成如：睡眠型態(tài)紊亂手術(shù)后傷口疼痛引起焦慮連續(xù)24小時靜脈輸液環(huán)境嘈雜年齡4.護理診斷的陳述

PSE健康問題癥狀和體征相關(guān)因素（1）.護理診斷的陳述方式三部分陳述法PSE方式用于現(xiàn)存的護理診斷將PSE簡化為PE方式體溫過高：T39℃、面色潮紅、皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān)PSE二部分陳述法即PE方式，多用于潛在的有受傷的危險：與頭暈有關(guān)PE一部分陳述法即P方式，用于健康的護理診斷執(zhí)行治療方案有效P（2）.書寫護理診斷的注意事項

（4）.相關(guān)因素的描述要準(zhǔn)確，有利于制定護理措施。（5）.在護士的職責(zé)范圍內(nèi)確定相關(guān)因素。（6）.護理診斷不應(yīng)有易引起法律糾紛的描述。（2）.書寫護理診斷的注意事項

(1).應(yīng)使用NANDA認可的護理診斷名稱，書寫準(zhǔn)確、規(guī)范。

(2).以所收集的資料作為診斷依據(jù)，一項護理診斷針對一個問題。(3）.避免與護理目標(biāo)、護理措施、醫(yī)療診斷相混淆。5.合作性問題——潛在并發(fā)癥合作性問題的陳述方式：潛在并發(fā)癥：×××如潛在并發(fā)癥：出血也可簡寫為：

PC：×××如PC：電解質(zhì)紊亂注意：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題

6.護理診斷和醫(yī)療診斷的區(qū)別課堂小結(jié)1.護理程序包括評估、護理診斷、護理計劃、護理實施、護理評價五個步驟。2.評估時護理程序的開始，評估貫穿于整個護理過程之中。3.資料分主觀資料和客觀資料。4.健康資料的直接來源是病人本人。5.觀察法包括視覺觀察、觸覺觀察、聽覺觀察、嗅覺觀察。課堂小結(jié)6.主觀資料用病人自已的語言，客觀資料使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。7.潛在的護理診斷格式“有‥‥的危險”8.必要診斷依據(jù)是指做出某一護理診斷所必須具備的依據(jù)9.