中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃糖尿病調(diào)脂治療2008-4

糖尿病患者血脂異常的治療糖尿病血脂異常的首要治療目標(biāo)

降LDL-C流行病學(xué)臨床試驗(yàn)的糖尿病亞組分析證據(jù)糖尿病調(diào)脂治療的循證醫(yī)學(xué)糖尿病調(diào)脂指南

2型糖尿病患者血脂異常的特點(diǎn)血清甘油三酯水平升高HDL-膽固醇水平降低小而密LDL顆粒增多LDL-膽固醇水平通常正?；蜉p度升高AdaptedfromStamlerJetalDiabetesCare1993;16:434-444.每10,000人/年的心血管死亡率糖尿病

非糖尿病總膽固醇(mmol/L)020406080100120140<4.74.7-5.15.2-5.75.8-6.26.3-6.76.8-7.2>7.3160膽固醇水平低的糖尿病患者的心血管死亡

危險(xiǎn)性高于膽固醇水平高的非糖尿病患者

UKPDS研究：

非致死性或致死性MI預(yù)測(cè)價(jià)值排序LDL膽固醇舒張壓吸煙HDL膽固醇HbA1cAdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.

%CHD危險(xiǎn)上升

LDL-Cof1mmol/L 57HDL-Cof0.1mmol/L –15

收縮壓

of10mmHg 15HbA1c

水平

of1% 11

吸煙也是導(dǎo)致CHD危險(xiǎn)的主要因素TurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.這些數(shù)據(jù)顯示有必要降低LDL-C，以減少糖尿病患者的CHD危險(xiǎn)。

血糖控制對(duì)于減少微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)也非常重要。

UKPDS研究：

LDL-C是糖尿病最重要的CHD危險(xiǎn)因素糖尿病患者LDL-C水平

冠心病的最強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)StrongHeartStudy對(duì)4549位受試者（包括2034例糖尿病患者）進(jìn)行評(píng)估：LDL-C10mg/dL，冠心病危險(xiǎn)12%。HDL-C10mg/dL，冠心病危險(xiǎn)22%。BarbaraV,etal.ArteriosclerThrambVacBiol.2000;20:830-835.

2型糖尿病與心血管病關(guān)系

30%患2型糖尿病的人都未經(jīng)確診

50%近期診斷為2型糖尿病的患者已經(jīng)有臨床并發(fā)癥的表現(xiàn)

許多最近診斷為2型糖尿病的患者已經(jīng)有微血管并發(fā)癥的表現(xiàn)

糖尿病患者中冠狀動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的心肌缺血常為無(wú)癥狀性的

糖尿病使CHD的危險(xiǎn)增加2－4倍，及腦卒中的危險(xiǎn)增加2倍

65

80%的2型糖尿病患者死于心臟病NationalInstituteofDiabetesandDigestiveandKidneyDiseases./

dm/pubs/statistics/index.htm#7[Accessed1December2005]WingardDLetal.DiabetesCare1993;16:1022-5

護(hù)士健康研究

(NHS)：

2型糖尿病患者M(jìn)I或中風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)整個(gè)研究中未診斷糖尿病確診糖尿病前確診糖尿病后基線時(shí)確診糖尿病相對(duì)危險(xiǎn)隨訪期間新發(fā)糖尿病例AdaptedfromHuFBetal.DiabetesCare2002;25:1129–34.

HaffnerSM,LehtoS,R?nnemetal.NEnglJMed.1998;339:229-234.冠心病等危癥--無(wú)心梗病史的糖尿病患者和

無(wú)糖尿病的心?；颊哂型瑯痈叩男墓ＮｋU(xiǎn)01020304050607年致死性或非致死性心梗發(fā)病率

糖尿病患者，心梗病史（n=169）無(wú)糖尿病，有心梗病史（n=69）糖尿病患者，無(wú)心梗病史（n=890）無(wú)糖尿病，無(wú)心梗病史（n=1304）糖尿病與冠心病糖尿病者發(fā)生首次AMI后的早期和晚期死亡率都明顯高于非糖尿病者（2倍）。合并糖尿病的冠心病患者PTCA和CABG術(shù)后療效明顯差于非糖尿病者。女性糖尿病者在絕經(jīng)期前患冠心病的危險(xiǎn)性相對(duì)增多。糖尿病血脂異常的首要治療目標(biāo)

降LDL-C流行病學(xué)臨床試驗(yàn)的糖尿病亞組分析證據(jù)針對(duì)糖尿病調(diào)脂治療的循證醫(yī)學(xué)糖尿病調(diào)脂指南

他汀類調(diào)脂的臨床研究

糖尿病亞組分析

研究藥物糖尿病患者數(shù)RRR非糖尿病患者RRR糖尿病患者二級(jí)預(yù)防4S辛伐他汀20-40mg483CHD34%CHD42%CARE普伐他汀40mg586CHD23%CHD25%LIPID普伐他汀40mg782CHD29%CHD19%一級(jí)預(yù)防WOSCOPS普伐他汀40mg76CHD31%AFCAPS/TEXCAPS洛伐他汀20-40mg155CHD35%CHD43%一級(jí)/二級(jí)預(yù)防HPS辛伐他汀40mg5963CVD24%CVD22%

Vascularevent

Majorcoronaryevent

NonfatalMI

CoronarydeathStrokeRevascularizationANYMAJOR

VASCULAREVENT

27%riskreductionP<.000125%riskreductionP<.000124%riskreductionP<.000124%riskreductionP<.0001

Simvastatin Placebo

better better0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4Riskratioand95%CIHeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22.他汀類臨床試驗(yàn)的糖尿病亞組分析---HPS他汀類臨床試驗(yàn)的糖尿病亞組分析

--HPS:主要心血管事件與LDL-C和既往糖尿病史比率比&95%CISTATIN效果更好安慰劑效果更好0.40.60.81.01.21.424%SE3降低(2P<.00001)LDL-C和糖尿病辛伐他汀(10,269)安慰劑(10,267)<116mg/dL糖尿病191(15.7%)252(20.9%)無(wú)糖尿病407(18.8%)504(22.9%)116mg/dL

糖尿病410(23.3%)496(27.9%)無(wú)糖尿病1,025(20.0%)1,333(26.2%)所有患者2,033(19.8%)2,585(25.2%)TheHeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2003;361:2005-2016.立普妥調(diào)脂臨床試驗(yàn)

糖尿病亞組分析單純糖尿病糖尿病合并其他疾病高血壓冠心病ACS卒中CARDSN=2838ASCOTN=2,532GREACEN=313TNTN=1501PROVEITN=978SPARCLN=794立普妥10mgvs安慰劑立普妥10mgvs安慰劑立普妥24mgvs常規(guī)治療立普妥80mgvs10mg立普妥80mgvs普伐40mg立普妥80mgvs安慰劑患者群廣泛：覆蓋多種糖尿病人群劑量范圍廣泛：從低劑量（10mg/日）到高劑量（80mg/日）設(shè)計(jì)類型廣泛：既有安慰劑對(duì)照又有陽(yáng)性藥物對(duì)照事件37％P=0.001事件23％P=0.036事件58％P<0.0001事件25％P=0.026事件25％P=0.03事件51％P<0.05ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.SeverPS.etal.DiabetesCare2005;28:1151–1157,VasiliosG,etal.Angiology.2003:54;679-690.ShepherdJ,etal.DiabetesCare2006;29:1220–1226,AhmedS,etal.EuroHeartJournal2006;27:2323–2329.美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)第67屆年會(huì)

糖尿病血脂異常的首要治療目標(biāo)

降LDL-C流行病學(xué)臨床試驗(yàn)的糖尿病亞組分析證據(jù)糖尿病調(diào)脂治療的循證醫(yī)學(xué)糖尿病調(diào)脂指南

患者無(wú)心梗和CHD病史的2型糖尿病患者LDL-C<4.14mmol/L(160mg/dL)TG<6.78mmol/L

(600mg/dL)至少一個(gè)其它CHD危險(xiǎn)因素

ColhounHM,ThomasonMJ,MacknessMI,etal.DiabeticMed.2002;19:201-211.阿托伐他汀10mg/日安慰劑隨機(jī)分組n＝28384年雙盲治療或304個(gè)主要終點(diǎn)事件6周安慰劑基線期阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究(CARDS)主要終點(diǎn):從隨機(jī)分組到發(fā)生主要心血管事件的時(shí)間CompletionDate:Terminatedearlyin2003duetosignificantbenefitobservedinatorvastatinarm完成時(shí)間:由于阿托伐他汀顯著降低了主要終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，試驗(yàn)于2003年提前完成

糖尿病調(diào)脂治療的循證醫(yī)學(xué)

---

CARDS

（CollaborativeAtorvastatinDiabetesStudy）75％的患者治療后LDL-C<2.47mmol/L(96mg/dL)25％的患者治療后LDL-C<1.66mmol/L(64mg/dL)3.0mmol/L(117mg/dL)2.0mmol/L(77mg/dL)中位LDL-Cmmol/LColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.2004;364:685-696.CARDS:主要終點(diǎn)事件相對(duì)危險(xiǎn)降低37%(95%CI:17-52)

年328305694651107410221361130613921351阿托伐安慰劑14281410安慰劑事件數(shù)127阿托伐他汀事件數(shù)83累積風(fēng)險(xiǎn)(%)051015012344.75P=0.001CARDS:所有心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)降低32%(95%CI15-45)

p=0.001年30628766362110409921337127513721334阿托伐安慰劑14281410安慰劑事件數(shù)189阿托伐他汀事件數(shù)134累積風(fēng)險(xiǎn)(%)05101520012344.75CARDS:所有原因死亡相對(duì)危險(xiǎn)降低27%(95%CI:-1-48)

p=0.059累積風(fēng)險(xiǎn)(%)年阿托伐安慰劑安慰劑死亡82例阿托伐他汀死亡61例3513327307091110109414011370141813951428141012344.7502468100ASPEN:

阿托伐他汀在NIDDM中預(yù)防終點(diǎn)事件的研究

AtorvastatinasPreventionofCoronaryHeartDiseaseinPatientswithType2Diabetes

二級(jí)預(yù)防患者21%較小的樣本量（2410例）脫落多,23%隨訪時(shí)間短,平均4年安慰劑組26.9%混入他汀類藥物治療ASPEN研究未得到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異原因一項(xiàng)單純NIDDM及合并心肌梗死NIDDM的心血管一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)↓10％Knopp,R,etal.DiabetesCare29:1478–1485,2006(CHD死亡,非致死性MI,不穩(wěn)定心絞痛,心臟復(fù)蘇,冠脈血運(yùn)重建,卒中)降低致死或非致死性心肌梗死的危險(xiǎn)達(dá)27%,p=0.1

糖尿病他汀治療的薈萃分析18686例糖尿病患者，來(lái)自14個(gè)他汀臨床研究，平均隨訪3.4年,結(jié)果：LDL-C每降1mmol/L，全因死亡減少9%（P=0.02) 血管性死亡減少13%（P=0.001)， 非血管性死亡無(wú)顯著變化LDL-C每降1mmol/L，主要血管事件減少21%心梗或冠脈死亡減少22%

冠脈血管重建需求減少25%

卒中減少21%。每治療1000例糖尿病患者，可挽救42個(gè)生命建議：所有糖尿病有心血管事件的高危患者均應(yīng)使用他汀

Lancet.2008Jan12;371(9607):117-25.

有9,795名患者參與，F(xiàn)IELD是有史以來(lái)在2型糖尿病患者中進(jìn)行的最大的臨床研究由于有7,664名患者既往沒(méi)有心血管疾病，F(xiàn)IELD包含了最大的2型糖尿病一級(jí)預(yù)防患者群FIELD的設(shè)計(jì)是評(píng)價(jià)用非諾貝特干預(yù)是否能預(yù)防2型糖尿病患者的心血管事件，無(wú)論這些患者是否有血脂異常FIELD--針對(duì)2型糖尿病非諾貝特干預(yù)研究FIELDStudyInvestigators.Lancet2005;366(9500):1849-61

FIELD:非諾貝特對(duì)脂質(zhì)水平的影響

(排除加用調(diào)脂藥者)FIELDStudyInvestigators.Lancet2005;366(9500):1849-61TCLDL-cHDL-cTG研究終止后自基線的百分比變化（由安慰劑調(diào)整）LDL-C119--101p=0.16主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)，校正其他降脂治療p=0.01FIELD:

校正其他降脂治療后CHD事件(非致死性MI,CHD死亡)

FIELDStudyInvestig