危重患者護(hù)理常規(guī)

危重患者護(hù)理常規(guī)內(nèi)一科何曉菊2016.12.16教學(xué)內(nèi)容危重患者的病情觀察危重患者的護(hù)理管理危重患者的護(hù)理操作流程危重患者的病情觀察

什么是危重病人？病情嚴(yán)重隨時可能發(fā)生生命危險的病人稱危重病人。危重病人的病情隨時可能變化,如果搶救及時,護(hù)理得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安,反之,即可發(fā)生生命危險。因此對危重病人的護(hù)理是一項(xiàng)非常重要而嚴(yán)肅的工作。

第一部分危重患者的病情觀察危重病人的共同特征①病情重、身體虛弱；②病情變化快、有時在幾分鐘內(nèi)即可死亡；③多有不同程度的意識障礙；④多為臥床病人；⑤一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化；⑥多不能進(jìn)食或不能經(jīng)口進(jìn)食。

第一部分危重患者的病情觀察

病情觀察的意義為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸及時了解治療效果和用藥反應(yīng)有助于及時發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等

第一部分危重患者的病情觀察

護(hù)士應(yīng)具備的條件觀察中做到既有重點(diǎn)，又認(rèn)真全面；既要細(xì)致，又準(zhǔn)確及時有一定的醫(yī)學(xué)知識，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)有一絲不茍、高度的責(zé)任心有去偽存真、詳細(xì)分析、反復(fù)驗(yàn)證的能力

第一部分危重患者的病情觀察病情觀察的方法●視診(inspection)

●聽診(auscultation)

●觸診(palpation)

●叩診(percussion)

●嗅診(smelling)

第一部分危重患者的病情觀察內(nèi)容●一般情況●生命體征●意識狀態(tài)●瞳孔●心理狀態(tài)●特殊檢查或藥物治●其他方面一般情況觀察一、發(fā)育與體型

發(fā)育：年齡與智力、體格成長狀態(tài)的關(guān)系體型：勻稱型、瘦長型、矮胖型二、飲食與營養(yǎng)狀態(tài)

飲食：食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣等營養(yǎng)狀態(tài)：良好、中等、不良一般情況觀察三、面容與表情：急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危病容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣病容：

表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人貧血病容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。一般情況觀察四、體位：身體在休息時所處的狀態(tài)?自主體位、被動體位、強(qiáng)迫體位

五、姿勢與步態(tài)

六、皮膚與黏膜生命體征觀察?體溫：體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上?脈搏：脈搏＜60次/min

或＞140次/min

，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等?呼吸：出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸、潮式呼吸或嘆氣樣呼吸?血壓：舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時高時低意識狀態(tài)的觀察一、概念意識障礙是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)

意識狀態(tài)的觀察二、分類覺醒度改變

意識障礙嗜睡昏睡昏迷淺昏迷中昏迷深昏迷意識內(nèi)容改變意識模糊譫妄意識狀態(tài)的觀察一、覺醒度改變1、嗜睡

意識障礙的早期表現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，能被喚醒，醒來后意識基本正常，停止刺激后繼續(xù)入睡。2、昏睡

患者處于較深睡眠，一般外界刺激不能被喚醒，不能對答，較強(qiáng)烈刺激可有短時意識清醒，醒后可簡短回答提問，當(dāng)刺激減弱后很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)。

意識狀態(tài)的觀察

3.昏迷

意識活動完全喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動等可分三度：（1）淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變。（2）中度昏迷：對外界一般刺激無反應(yīng)，強(qiáng)烈疼痛刺激可見防御反射活動，角膜反射減弱或消失，呼吸節(jié)律紊亂，可見周期性呼吸或中樞神經(jīng)性過度換氣。（3）深昏迷：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強(qiáng)直等。意識狀態(tài)的觀察二、意識內(nèi)容改變1.意識模糊

患者的時間、空間及人物定向明顯障礙，思維不連貫，常答非所問，錯覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見，情感淡漠。2.譫妄狀態(tài)

對客觀環(huán)境的認(rèn)識能力級反應(yīng)能力均有所下降，注意力渙散，定向障礙，言語增多，思維不連貫，多伴有覺醒——睡眠周期紊亂。瞳孔的觀察

?瞳孔的形狀、大小與對稱性?正常情況：自然光線下，直徑2～5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等?變?。?lt;2mm，單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期；雙側(cè)瞳孔縮小見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡中毒瞳孔的觀察

?瞳孔的形狀、大小與對稱性?變大：>5mm，一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定提示同側(cè)顱內(nèi)血腫或腦腫瘤所致小腦幕裂孔疝發(fā)生；雙側(cè)瞳孔散大常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒、瀕死狀態(tài)瞳孔觀察正常瞳孔瞳孔＞5cm瞳孔＜2cm

瞳孔不等心理狀態(tài)觀察觀察患者語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況

（入院評估單、風(fēng)險評估單）?是否有異常行為表現(xiàn)?是否有異常情緒反應(yīng)特殊檢查或藥物治療的觀察?特殊檢查和治療后的觀察

?特殊藥物治