呼吸系統(tǒng)病例討論 病例二

目錄contents肺氣腫病毒性肺炎肺結(jié)核肺癌肺氣腫01李某某,男,58歲,反復(fù)左胸痛半年,加重伴發(fā)熱1月入院。間有發(fā)熱、不伴有咳嗽、咳痰和咯血。T36.2,R20次/分,P

62次/分,BP

124/61mmHg。淺表淋巴結(jié)不大，呼吸音清，未聞及濕性羅音。血常規(guī)：RBC3.81(4.3-5.8×1012/L)血紅蛋白123(130-175g/L)患者年齡：58歲（肺氣腫多發(fā)于45歲以后）不伴有咳嗽、咳痰和咯血，顯示肺氣腫早期，不伴有感染叩診音清，肺氣腫特征血常規(guī)數(shù)值一般與肺氣腫無明顯關(guān)系CT檢查：左上肺前段可見片狀密度增高影，可見支氣管充氣征，鄰近胸膜受累，邊緣模糊。右肺門一稍大的淋巴結(jié)，未見胸水，雙肺見大小不等透亮區(qū)，界限清晰?？紤]：左上肺異常密度灶，感染可能；肺氣腫；右肺門腫大淋巴結(jié)。顯示肺氣腫的典型特征肺氣腫臨床診斷臨床癥狀：呼吸困難，胸悶影像學(xué)檢查：以CT為主叩診胸廓前后徑變大，桶狀胸聽診呼吸音弱，呼氣延長叩診，是指用手叩擊身體某表部位，使之振動(dòng)而產(chǎn)生聲音，根據(jù)振動(dòng)和聲音的音調(diào)的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的診斷方法。聽診，是用耳或聽診器來探聽人體內(nèi)自行發(fā)出的聲音。醫(yī)生可根據(jù)聲音的特性與變化判斷臟器是否有異常狀況。肺部異常叩診音：病理性濁音或?qū)嵰粢娪冢悍窝?、肺結(jié)核、肺膿腫、肺不張、高度水腫及廣泛的肺纖維化、肺癌、肺包蟲或囊蟲病、胸腔積液、胸膜增厚、胸壁病變（胸壁水腫、腫瘤）等病理性鼓音見于：氣胸、肺結(jié)核、肺膿腫形成的空洞，肺內(nèi)腫瘤或囊腫破潰后所形成的空腔可為鼓音。但空腔腔徑一般要大于3～4cm，并且靠近胸壁過清音見于肺氣腫等肺張力減弱而含氣量增多時(shí)。小葉中心肺氣腫（Centrilobularemphysema）小葉中心是迄今為止所遇到的最常見的類型，在無癥狀老年病人中常見。它主要位于每個(gè)葉的上部區(qū)域（上葉的前后部和下葉的上部），呈片狀分布，表現(xiàn)為直徑達(dá)1厘米的局灶性透亮（肺氣腫腔），位于中央二級(jí)肺小葉，?？梢娨恢醒牖蛲庵苄↑c(diǎn)，此點(diǎn)代表中央支氣管血管束。全小葉型肺氣腫（Panlobularemphysema）全小葉型肺氣腫主要是位于下部葉，于二級(jí)肺小葉均勻分布，且衰減均勻降低呼吸功能檢查慢支并肺氣腫時(shí)，呼吸功能既有通氣功能障礙如第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值＜60％，最大通氣量低于預(yù)計(jì)值的80％，尚有殘氣容積增加，殘氣容積占肺總量的百分比增加，超過40％說明肺過度充氣，對(duì)診斷阻塞性肺氣腫有重要意義初步診斷：考慮雙肺有肺氣腫診斷依據(jù)：不伴有咳嗽、咳痰和咯血;呼吸音清，未聞及濕性羅音;雙肺見大小不等透亮區(qū)，界限清晰繼續(xù)檢查：呼吸功能檢查肺結(jié)核02李某某,男,58歲,反復(fù)左胸痛半年,加重伴發(fā)熱1月入院。間有發(fā)熱、不伴有咳嗽、咳痰和咯血。T36.2,R20次/分,P

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124/61mmHg。淺表淋巴結(jié)不大，呼吸音清，未聞及濕性羅音。血常規(guī)：RBC3.81(4.3-5.8×1012/L)血紅蛋白123(130-175g/L)病程較長臨床癥狀及體征不明顯常規(guī)檢查數(shù)據(jù)無明顯異常說明急性肺炎的可能性較小CT檢查：左上肺前段可見片狀密度增高影，可見支氣管充氣征，鄰近胸膜受累，邊緣模糊。右肺門一稍大的淋巴結(jié)，未見胸水，雙肺見大小不等透亮區(qū)，界限清晰。考慮：左上肺異常密度灶，感染可能；肺氣腫；右肺門腫大淋巴結(jié)。重要的影像學(xué)特征：病灶位于上肺前段片狀高密度影提示可能為炎癥或結(jié)核原發(fā)灶胸膜受累邊緣模糊提示可能為結(jié)核性胸膜炎支氣管充氣征說明肺實(shí)性病變肺門淋巴結(jié)腫大未見胸水說明基本無滲出，非炎癥透亮區(qū)界限清晰可能為肺氣腫綜合考慮診斷為原發(fā)綜合征并發(fā)肺氣腫胸部正位片可見左肺下葉實(shí)變，伴左側(cè)少量胸腔積液(箭頭)胸部正位片顯示右肺門淋巴結(jié)增大(箭頭)伴肺內(nèi)實(shí)變及輕度氣管旁淋巴結(jié)增大按照新修訂的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，肺結(jié)核分確診病例、臨床診斷病例和疑似病例:1.確診病例2.臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例（涂陰肺結(jié)核）。1）三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀。2）三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性。3）三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且抗結(jié)核抗體檢查陽性。4）三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者。5）三次痰涂片陰性的疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。符合臨床診斷病例的標(biāo)準(zhǔn)，但確因無痰而未做痰菌檢查的未痰檢肺結(jié)核按涂陰肺結(jié)核的治療管理方式采取治療和管理。3.疑似病例胸部影像學(xué)檢查X線檢查：對(duì)肺結(jié)核診斷有很高價(jià)值，對(duì)肺結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)、分型和分期，確定病變性質(zhì)、范圍、部位、轉(zhuǎn)歸以及治療方案的確定等都必須依據(jù)X線檢查。CT檢查：CT掃描可更清晰地發(fā)現(xiàn)肺門及縱隔淋巴結(jié)增大，顯示其形態(tài)、大小、邊緣輪廓和密度等。同時(shí)CT可早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶內(nèi)的干酪樣壞死，表現(xiàn)為病灶中心相對(duì)低密度區(qū)。結(jié)核菌素試驗(yàn)測定人體對(duì)結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物有無變態(tài)反應(yīng)，結(jié)核菌素是結(jié)核桿菌的代謝產(chǎn)物。是由結(jié)核桿菌培養(yǎng)液中提煉出來的，主要含有結(jié)核蛋白。目前應(yīng)用最廣的是舊結(jié)核菌素，它含有甘油及其他雜質(zhì)，可引起非特異性反應(yīng)。①皮上劃痕法：以未稀釋的舊結(jié)核菌素1滴，滴于左前臂掌側(cè)下端，以消毒針或接種刀經(jīng)過結(jié)素滴，在皮膚上劃一長約5mm的劃痕，劃破表皮以不出血為限，48小時(shí)后局部紅腫，直徑在7mm以上者為陽性。②皮內(nèi)注射法：以0.1ml結(jié)核菌素稀釋液(內(nèi)含5個(gè)國際單位)，在左前臂掌側(cè)下端皮內(nèi)注射，使皮膚呈丘疹狀，經(jīng)48～72小時(shí)，有局部紅腫硬結(jié)，在5mm或以上者為陽性?？菇Y(jié)核抗體檢查將結(jié)核桿菌抗原包被在固相載體上，與待測血清反應(yīng)，血清中相應(yīng)的抗體可結(jié)合于其上，再以膠體金（或酶）標(biāo)記，顯示反應(yīng)，可檢出血清中結(jié)核桿菌抗體。初步診斷：考慮左肺有原發(fā)型結(jié)核病灶診斷依據(jù)：左胸痛、發(fā)熱、左上肺前段片狀密度增高影伴支氣管充氣征、胸膜受累，邊緣模糊，無咳嗽、咳痰、咯血，濕性啰音等癥狀繼續(xù)檢查：痰涂片檢查胸部影像學(xué)檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)抗結(jié)核抗體檢查病毒性肺炎03李某某,男,58歲,反復(fù)左胸痛半年,加重伴發(fā)熱1月入院。間有發(fā)熱、不伴有咳嗽、咳痰和咯血。T36.2,R20次/分,P

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124/61mmHg。淺表淋巴結(jié)不大，呼吸音清，未聞及濕性羅音。血常規(guī)：RBC3.81(4.3-5.8×1012/L)血紅蛋白123(130-175g/L)病程較長無咯血說明不存在支氣管擴(kuò)張癥常規(guī)檢查較正常，無明顯異常無濕性啰音說明肺炎的可能性較小血常規(guī)無異常CT檢查：左上肺前段可見片狀密度增高影，可見支氣管充氣征，鄰近胸膜受累，邊緣模糊。右肺門一稍大的淋巴結(jié)，未見胸水，雙肺見大小不等透亮區(qū)，界限清晰?？紤]：左上肺異常密度灶，感染可能；肺氣腫；右肺門腫大淋巴結(jié)。屬于影像學(xué)檢查，左上肺前段存在高密度影，說明肺已經(jīng)發(fā)生實(shí)質(zhì)病變支氣管充氣征說明支氣管可能存在炎癥未見胸水即無積液，滲出物少病毒性肺炎診斷臨床癥狀（全身癥狀較突出）X線影像改變（確認(rèn)致病原）排除由其它病原體感染的肺炎痰涂片的檢測確診病毒分離（呼吸道分泌物中細(xì)胞核的包涵體）血清學(xué)檢查（檢測特異性IgG抗體，如補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)等，可作為回顧性診斷）病毒抗原的檢測初步診斷：考慮左肺有病毒性肺炎灶診斷依據(jù)：間有發(fā)熱；左上肺前段可見片狀密度增高影，可見支氣管充氣征，鄰近胸膜受累，邊緣模糊繼續(xù)檢查：痰涂片檢查胸部影像學(xué)檢查病毒分離血清學(xué)檢查病毒抗原檢測等肺癌04肺癌早期癥狀：咳嗽咯血鎖骨上淋巴結(jié)腫大胸痛呼吸困難肺外表現(xiàn)肺癌早期癥狀：咳嗽早期肺癌最常見的癥