診斷學 疼痛、意識障礙

病例1患者，男，17歲，學生?；颊?小時前跑步時突然感到左胸疼痛，繼之出現(xiàn)胸悶、氣短，伴有輕微咳嗽、無痰。自覺心慌，無發(fā)熱、腹痛及惡心嘔吐，為進一步診治來我院。體格檢查:T36℃,P110次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清，精神可，瘦長體型，痛苦病容。氣管右偏，左側胸廓飽滿，肋間隙增寬。左側呼吸動度較右側減弱，左側語音震顫減弱，叩診呈鼓音，右肺叩診呈清音。左肺呼吸音消失，語音共振消失，右肺呼吸音稍增強。主訴突發(fā)性左胸痛、氣短2小時1問題根據(jù)上述資料寫出主訴：該患者的癥狀有哪些？引起這些的癥狀的誘因是什么？該患者的主要體征有哪些？結合患者的癥狀和體征，考慮該患者可能的診斷是什么？為進一步明確診斷，該患者應該做何檢查？2答案突發(fā)性左胸痛、氣短2小時突發(fā)性左胸痛、胸悶氣短，伴有輕咳、無痰，自感心慌。劇烈運動主要肺部體征：視診：觸診：叩診：聽診自發(fā)性氣胸胸部X線檢查3病例2患者，男，30歲，司機?；颊哂?小時前進食后突感上腹劇痛，后感全腹痛，大汗，速來我院。既往曾有消化性潰瘍病史。體格檢查:板狀腹，全腹壓痛、拒按，反跳痛（+），肝濁音區(qū)消失。主訴突發(fā)上腹劇痛5小時4問題根據(jù)上述資料寫出主訴：根據(jù)現(xiàn)有資料，導致該患者腹痛最可能的病因是什么？為了確定診斷，還需要進一步詢問哪些資料？5答案突發(fā)上腹劇痛5小時消化性潰瘍伴穿孔進一步問診：疼痛的具體部位、性質(zhì)，緩解或加重的因素及有無其他伴隨癥狀，如：是否伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，有無黃疸，有無嘔吐、反酸、腹瀉，有無血尿及休克等；既往疾病的發(fā)展、診治情況生活習慣和嗜好（如飲食是否規(guī)律，有無煙酒嗜好等）。6病例3患者，男，68歲。以“突發(fā)右側肢體無力伴意識不清4小時”入院?；颊?小時前在運動晨練時突然感到右側肢體無力，有劇烈頭痛，伴惡心，嘔吐2次，嘔吐為胃內(nèi)容物，出現(xiàn)意識不清，呼之不應，送往我院急癥科。既往有高血壓病史10年，近1周未服降壓藥。查體：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP190/120mmHg，體重68kg。心肺腹未見明顯異常。神志不清，呼之不應。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，查體不合作。針刺左側肢體有自主活動，右側肢體呈外旋狀態(tài)，無活動。右側肢體腱反射活躍，右側病理征陽性。7疼痛（pain）概述 疼痛是臨床常見癥狀疼痛具有保護作用疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克9發(fā)生機制疼痛大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū)游離神經(jīng)末梢致痛物質(zhì)各種刺激（物理或化學性）傳導途徑10致痛物質(zhì)：引起疼痛的刺激物

K+

H+組胺5-羥色胺緩激肽前列腺素酸性代謝產(chǎn)物11頭面：三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)丘腦束

軀干：外周神經(jīng)

內(nèi)臟：交感神經(jīng)脊髓后根

氣管、食管：迷走神經(jīng)大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū)脊髓丘腦束痛覺傳導途徑12分類及特點按發(fā)生部位及傳導途徑分為：皮膚痛內(nèi)臟痛牽涉痛深部痛13皮膚痛燒灼痛刺痛快痛慢痛尖銳定位清楚強烈難忍定位不明確

伴有改變（情緒、心血管、呼吸）14內(nèi)臟痛真性內(nèi)臟痛：機械牽拉、缺血、痙攣、炎癥刺激

（內(nèi)臟）鈍痛、酸痛、燒灼痛或絞痛

緩慢而持續(xù)定位不準分辨力差類似內(nèi)臟痛：炎癥、壓力、摩擦、牽拉刺激（體腔壁層痛：胸膜、腹膜）15牽涉痛概念：起源于內(nèi)臟疾病的痛覺沖動，定位于體表，且常位于病變臟器的遠距離處，這種疼痛稱放射痛或牽涉痛。意義：有助于判斷內(nèi)臟病變部位，如：膽囊疾病時的右肩痛、心絞痛時的左上肢內(nèi)側痛。16深部痛肌肉、肌腱、筋膜與關節(jié)的疼痛機械與化學性刺激、肌肉缺血17頭痛臨床常見的幾種疼痛胸痛腹痛腰背痛關節(jié)痛18頭痛胸痛腹痛19第二十七節(jié)頭痛病因臨床表現(xiàn)伴隨癥狀20病因顱腦病變：顱外病變：全身性疾?。荷窠?jīng)官能癥：神經(jīng)衰弱及癔癥（1）感染：（2）血管病變：（3）占位性病變：（4）顱腦外傷：（5）其他：偏頭痛痛型癲癇叢集性頭痛顱骨疾?。荷窠?jīng)痛：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、枕大神經(jīng)痛頸椎病及頸部其他疾?。貉?、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛：(1)急性感染：流感、菌痢、傷寒等(2)心血管疾?。焊哐獕翰?3)中毒：CO、有機磷、酒精等中毒(4)其他：低血糖、貧血、肺性/肝性腦病等21臨床表現(xiàn)發(fā)病情況：頭痛部位：頭痛的程度與性質(zhì)：頭痛發(fā)生與持續(xù)的時間：影響頭痛的因素：22伴隨癥狀①伴發(fā)熱②同時伴劇烈噴射狀嘔吐③伴眩暈④伴視力障礙⑤伴腦膜刺激癥⑥伴癲癇發(fā)作⑦伴自主神經(jīng)功能紊亂23第六節(jié)胸痛病因臨床表現(xiàn)伴隨癥狀24病因胸壁胸廓疾病：呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬?、肺心臟與大血管疾?。嚎v隔疾病：其他：如食管炎、食管癌食管裂孔疝膈下膿腫脾梗塞等外→內(nèi)25臨床表現(xiàn)胸痛部位：胸痛性質(zhì)：發(fā)病年齡：影響胸痛因素：勞累、精神緊張咳嗽、深呼吸吞咽食物心絞痛心肌梗死26伴隨癥狀①伴咳嗽、咯血：②伴呼吸困難：③胸痛伴咽下困難：27第十四節(jié)腹痛臨床上根據(jù)起病的急緩分為：急性腹痛：須作外科緊急處理者稱為“急腹癥”慢性腹痛：起病緩慢，病程長。28病因急性腹痛：

1.腹壁病變：

2.腹膜急性炎癥：

3.腹腔內(nèi)臟器急性炎癥：阻塞或擴張：扭轉或破裂：

4.腹腔內(nèi)血管阻塞：

5.胸部疾病所致的腹部牽涉性疼痛：

6.其他：全身疾病所致的腹痛外→內(nèi)29慢性腹痛：

1、消化性潰瘍

2、腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥：

3、腹腔內(nèi)臟器慢性扭轉：

4、腹內(nèi)實質(zhì)性臟器包膜張力增加：

5、腹內(nèi)腫瘤：

6、中毒與代謝障礙：

7、神經(jīng)精神因素：30臨床表現(xiàn)腹痛部位：腹痛性質(zhì)與程度：影響因素：（誘因、發(fā)作時間、與體位的關系）胃潰瘍十二指腸潰瘍31（99-101共用題干）患者，男，45歲，3個月來間斷上腹痛，尤以飯后明顯，伴反酸。1天前黑便1次，無嘔血，但腹痛減輕，化驗大便隱血呈陽性，99．最可能的診斷是

A.慢性胃炎B.胃潰瘍C.十二指腸潰瘍D.胃癌100．為了確定診斷，首選的檢查是

A.胃鏡檢查B.鋇餐透視C.腹部CTD.腹部B超 101．若患者出現(xiàn)黑便，每日出血量最少值超過：A．30mL B．50mL C．150mL D．300mL病例132病例2男性，36歲。間斷上腹痛4年，再發(fā)1周?；颊?年來每于季節(jié)交替時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹燒灼樣痛，饑餓時、夜間加重，進食后可緩解。伴有反酸、燒心，無惡心、嘔吐，大便正常。間斷服用“雷尼替丁”癥狀可緩解。未予系統(tǒng)診治。1周來勞累后上述癥狀再次發(fā)作，腹痛性質(zhì)同前，大便1次/天，成形黃軟便,未服藥。既往無其他病史。無藥物過敏史。33伴隨癥狀①伴發(fā)熱寒顫②伴黃疸③伴休克④伴嘔吐⑤伴腹瀉⑥伴嘔血或柏油樣便⑦伴便血⑧伴里急后重⑨伴血尿34復習思考題疼痛按發(fā)生部位及傳導途徑不同分為哪些類型？心絞痛與心肌梗死疼痛的區(qū)別？胃潰瘍與十二指腸潰瘍疼痛的區(qū)別？學海無涯351.男，19歲，突發(fā)臍周疼痛，呈進行性加重并逐漸轉至右下腹，伴惡心嘔吐，右下腹局部壓痛。最可能是:A.急性闌尾炎B.急性膽囊炎C.急性胃穿孔D.膽道蛔蟲癥 E.膽結石2.患者，男性，34歲，持續(xù)性右上腹痛1天，疼痛放射至右肩部，腹部體查發(fā)現(xiàn)右上腹肌緊張、壓痛和反跳痛（+）。該患者最可能的診斷是：A.急性膽囊炎B.急性肝炎C.急性胃炎D.急性胰腺炎E.右腎結石練習題363.女性，65歲，近3年來常于餐后平躺時出現(xiàn)胸骨后燒灼樣疼痛，口服嗎叮啉有效，最可能是:A.心絞痛 B.胸膜炎 C.胃潰瘍D.十二指腸潰瘍E.反流性食管炎4.某年輕男性，活動時突感右胸部撕裂樣痛，半小時后入院。查體：瘦長體型，大汗淋漓驚恐狀，氣促，氣管左偏，右頸部皮下氣腫，叩診右胸空甕音，右側呼吸音消失。該患者最可能診斷為：A．胸腔積液B．大葉性肺炎C．干性胸膜炎D．右側張力性氣胸E．肺氣腫37第三十一節(jié)意識障礙（disturbanceofconsciousness)問題意識障礙的臨床分那幾個階段？2.意識障礙各階段的主要表現(xiàn)是什么？39大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn),包括覺醒狀態(tài)：對外界及自身的認知狀態(tài)

精神活動：思維、情感、記憶、意志等心理過程概念意識意識障礙人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙40病因與發(fā)生機制全身性疾?。猴B腦疾病：重癥急性感染心血管疾病內(nèi)分泌與代謝障礙水電解質(zhì)平衡紊亂藥物與化學毒品中毒物理性及缺氧性損害感染性疾?。悍歉腥拘约膊。猴B內(nèi)占位性病變腦血管性疾病顱腦外傷癲癇大發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)41臨床表現(xiàn)嗜睡意識模糊昏睡譫妄昏迷淺昏迷中昏迷深昏迷最輕的意識障礙

病理性倦睡可被喚醒能正確回答問題停止刺激再入睡思維活動混亂言語不連貫定向能力障礙醒時答話模糊或答非所問強刺激可被喚醒42精神異常、定向力喪失、錯覺、幻覺躁動不安、言語雜亂4.譫妄以興奮性增高為特征的高級神經(jīng)活動急性失調(diào)狀態(tài)概念表現(xiàn)意義急性感染發(fā)熱期急性酒精中毒某些藥物（如：顛茄類）中毒等代謝障礙、循環(huán)障礙、CN疾患43（1）淺昏迷對疼痛刺激有躲避反應或痛苦表情反射存在眼球運動存在44（2）中度昏迷對周圍事物及各種刺激均無反應對劇烈刺激有防御反射角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍眼球運動消失45（3）深昏迷對任何外界刺激均無反應全身肌肉松弛生理反射消失眼球運動消失生命體征常有改變46伴隨癥狀伴發(fā)熱伴呼吸緩慢伴心動過緩伴高血壓伴低血壓伴瞳孔改變471.接近于人事不省的意識狀態(tài),患者處于熟睡狀態(tài),不易喚醒，在強烈刺激下可被喚醒,但很快又再入睡,稱為:A.嗜睡B.意識模糊C.昏睡D.淺昏迷E.深昏