醫(yī)學(xué)科研方法【原創(chuàng)】

醫(yī)學(xué)科研方法PPT作者：業(yè)康小木蟲ID：kk1424E-mail：yksimon1988@163.com《醫(yī)學(xué)科研方法》主編：陳世耀劉曉清目錄醫(yī)學(xué)科研的基本知識(shí)文獻(xiàn)綜述的撰寫系統(tǒng)評(píng)價(jià)病例報(bào)告橫斷面研究醫(yī)學(xué)科研的基本概念醫(yī)學(xué)科學(xué)研究就是在醫(yī)學(xué)專業(yè)理論的指導(dǎo)下，以正確的觀點(diǎn)和方法，圍繞人類身心健康，探索醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的未知或未全知的事物或現(xiàn)象的本質(zhì)及規(guī)律的一種認(rèn)識(shí)和實(shí)踐。醫(yī)學(xué)科研的類型調(diào)查研究；特點(diǎn)是研究因素是客觀存在的，如職業(yè)、地域、民族等；不能用隨機(jī)化分組來平衡混雜因素對(duì)調(diào)查結(jié)果的影響。故重點(diǎn)是調(diào)查表與抽樣方法的設(shè)計(jì)。臨床觀察；其特點(diǎn)是研究者不對(duì)觀察對(duì)象實(shí)施主動(dòng)干預(yù)。實(shí)驗(yàn)研究；其特點(diǎn)研究者能人為設(shè)計(jì)處理因素；研究對(duì)象接受處理因素的種類或水平是由隨機(jī)分配決定的。醫(yī)學(xué)科研的特征醫(yī)學(xué)研究三層次：①群體水平；②器官組織水平；③細(xì)胞分子水平。醫(yī)學(xué)研究對(duì)象：①人，包括正常人和患者；②離體組織細(xì)胞；③動(dòng)物，如小鼠，兔等。醫(yī)學(xué)研究的方法：①觀察法；②實(shí)驗(yàn)法；③理論法。醫(yī)學(xué)研究的場(chǎng)所：①社區(qū)；②醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)；③實(shí)驗(yàn)室。醫(yī)學(xué)研究的三個(gè)基本環(huán)節(jié)：①設(shè)計(jì)；②測(cè)量；③評(píng)價(jià)。醫(yī)學(xué)科研的基本步驟科研選題科研設(shè)計(jì)基金申請(qǐng)研究實(shí)施總結(jié)歸納合理的臨床研究設(shè)計(jì)臨床問題的提出需要遵循PICO原則，P指特定的患者人群；I指干預(yù)或者暴露；C指對(duì)照組或者另一種可用于比較的干預(yù)措施；O為結(jié)局。臨床問題最佳研究設(shè)計(jì)療效評(píng)價(jià)RCT（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）治療的不良反應(yīng)RCT（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）診斷或篩查試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較預(yù)后評(píng)價(jià)隊(duì)列研究無法進(jìn)行RCT或有倫理問題的療效評(píng)價(jià)隊(duì)列研究暴露不良環(huán)境的危害病例對(duì)照研究臨床研究的分類臨床研究的設(shè)計(jì)類型：觀察性研究（observationalstudy）和試驗(yàn)性研究，即臨床試驗(yàn)（clinicalstudy）。觀察性研究和實(shí)驗(yàn)性研究最主要的區(qū)別是前者不能由研究者人為控制試驗(yàn)條件，只能盡量控制非研究因素的影響，以求的研究結(jié)論的真實(shí)性。常用的臨床試驗(yàn)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrail）、非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)（non-randomizedconcurrentcontrolstudies）、歷史性對(duì)照試驗(yàn)、前后對(duì)照試驗(yàn)、序貫試驗(yàn)等。臨床上常用的觀察性研究根據(jù)有無對(duì)照分為描述性研究和分析性研究，描述性研究包括病例報(bào)告、橫斷面研究等。分析性研究包括病例對(duì)照研究（case-controlstudy）、隊(duì)列研究（cohortstudy）(前瞻性和回顧性)。臨床研究的分類療效比較研究標(biāo)準(zhǔn)Jadad評(píng)分量表一般系統(tǒng)綜述時(shí)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生，隨機(jī)化隱藏，盲法，退出與失訪。Delphi清單為廣泛認(rèn)可的治療性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。包括：①是否采用了隨即分組，分組過程是否應(yīng)用了盲法；②各組嚴(yán)重影響結(jié)果的基線資料是否一致；③納入排除標(biāo)準(zhǔn)是否明確；④結(jié)果測(cè)量是否應(yīng)用盲法；⑤干預(yù)措施執(zhí)行者是否實(shí)施盲法；⑥收拾對(duì)象是否實(shí)施盲法；⑦主要結(jié)果的點(diǎn)估計(jì)及估計(jì)的精確性；⑧分析中是否包含了意向性分析。CochraneReviewer’sHandbook推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具用于Cochrane系統(tǒng)綜述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)序列、隱藏分組、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)不完整、選擇性報(bào)告結(jié)果及其他偏倚六項(xiàng)繪制出風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估圖。CONSORT聲明論文發(fā)表時(shí)的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)。PRISMA聲明包括流程圖和清單（27項(xiàng)）兩部分內(nèi)容，全文可以在官網(wǎng)獲得。文獻(xiàn)綜述文獻(xiàn)綜述文獻(xiàn)綜述：在確定了選題后，在對(duì)選題所涉及的研究領(lǐng)域的文獻(xiàn)進(jìn)行了廣泛閱讀和理解的基礎(chǔ)上，對(duì)該研究領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀（包括主要學(xué)術(shù)觀點(diǎn)、前人研究成果和研究水平、爭(zhēng)論焦點(diǎn)、存在的問題及可能的原因等）、新水平、新動(dòng)態(tài)、新技術(shù)和新發(fā)現(xiàn)、發(fā)展前景等內(nèi)容進(jìn)行綜合分析、歸納整理和評(píng)論，并提出自己的見解和研究思路。文獻(xiàn)綜述一般分為兩類：基本文獻(xiàn)綜述和高級(jí)文獻(xiàn)綜述。文獻(xiàn)綜述選題的原則與技巧撰寫文獻(xiàn)綜述通常出于某種需要，如學(xué)術(shù)會(huì)議的專題、科研課題的選題、文獻(xiàn)資料積累等，因此，文獻(xiàn)綜述的選題首先需要明確。文獻(xiàn)綜述選題范圍可大可小，大到一個(gè)領(lǐng)域、一個(gè)學(xué)科，小到一種疾病、一個(gè)方法、一個(gè)理論，可根據(jù)需要而定。選題的原則主要有：結(jié)合所學(xué)知識(shí)選自己專長(zhǎng)的或有基礎(chǔ)的主題，否則難以寫出水平較高的綜述。根據(jù)所占有文獻(xiàn)資料的質(zhì)和量選題。選題一定要能反映出新學(xué)科矛盾的焦點(diǎn)，新成果，新動(dòng)向。選題不宜過大、范圍不宜過寬。系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview）國(guó)內(nèi)也稱系統(tǒng)評(píng)價(jià)，是一種按照嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，全面地收集關(guān)于某一具體醫(yī)療問題的所有研究，對(duì)納入研究進(jìn)行全面的質(zhì)量評(píng)價(jià)，并進(jìn)行定性和（或）定量分析（多個(gè)研究間具有足夠同質(zhì)性時(shí)進(jìn)行定量數(shù)據(jù)合并），以對(duì)該問題進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)的研究方法。系統(tǒng)評(píng)價(jià)是高質(zhì)量證據(jù)的來源，其目的是獲取所有關(guān)于某種特殊療法或干預(yù)措施的真實(shí)證據(jù)，并由此對(duì)療效進(jìn)行更準(zhǔn)確的量化評(píng)價(jià)。加拿大流行病和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)家BrianHaynes提出了“5S”模型?！?S”模型有助于決策者查找所需證據(jù)，從頂層開始逐層鄉(xiāng)下尋找相關(guān)證據(jù)。證據(jù)整合體統(tǒng)證據(jù)總結(jié)循證摘要證據(jù)匯總（系統(tǒng)評(píng)價(jià)）原始研究常用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢索資源TheCochraneLibrary：最佳實(shí)踐BestPractice：臨床指南Clin-eguide：循證醫(yī)學(xué)指南（EBMGuideline)：臨床證據(jù)（Clinicalevidence)：英國(guó)臨床指南（NICE)：.ukEvidence-BasedMedicine：中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志：醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)專業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed，EMBASE等系統(tǒng)評(píng)價(jià)的步驟提出問題，制定研究計(jì)劃?rùn)z索相關(guān)文獻(xiàn)納入文獻(xiàn)的篩選納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)提取納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理-Meta分析敏感性分析結(jié)果的分析和討論常用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析軟件RevMan是Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的一款免費(fèi)軟件，在官網(wǎng)可以免費(fèi)下載。CMA是一款商業(yè)軟件，其輸出的森林圖可以自定義編輯，是目前應(yīng)用較廣的Meta分析軟件。MetaWin商業(yè)軟件，應(yīng)用較少M(fèi)eta-Disc免費(fèi)軟件。界面友好，可進(jìn)行異質(zhì)性檢測(cè)、線性回歸和診斷實(shí)驗(yàn)的Meta分析，圖形質(zhì)量較高。RR軟件是國(guó)際通用的免費(fèi)統(tǒng)計(jì)軟件。是一套完整的數(shù)據(jù)處理、計(jì)算和繪圖軟件系統(tǒng)，通過Meta分析擴(kuò)展包，目前用的越來越多。Meta分析結(jié)果--森林圖每一條橫線代表一個(gè)試驗(yàn)結(jié)果的可信區(qū)間，可信區(qū)間是效應(yīng)值可能存在的范圍，反映結(jié)果的準(zhǔn)確性，橫線越長(zhǎng)，說明樣本量越小，結(jié)果欠準(zhǔn)確可靠；橫線越短，說明樣本量越大，準(zhǔn)確性越高，結(jié)果越可信。橫線中央矩形的中線對(duì)應(yīng)效應(yīng)值的點(diǎn)估計(jì)值，矩形面積大小表示對(duì)Meta分析的貢獻(xiàn)度，即研究權(quán)重。對(duì)于計(jì)數(shù)資料采用樣本量作為權(quán)重的衡量依據(jù)，樣本量越大，權(quán)重越大；計(jì)量資料則采用標(biāo)準(zhǔn)差作為權(quán)重的衡量標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)差越小，權(quán)重越大。最下方的菱形代表多個(gè)納入研究的合并效應(yīng)值，即Meta分析的結(jié)果。垂直線即無效線將森林圖分為左右兩半，用于判斷結(jié)果差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，橫線、菱形與無效線相交則表明差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反之有差異，完全在無效線左側(cè)表明對(duì)不利結(jié)局有保護(hù)意義，對(duì)有利結(jié)局有損害意義，而完全在無效線右側(cè)表明對(duì)有利結(jié)局有保護(hù)意義，對(duì)不利結(jié)局有損害意義。病例報(bào)告病例報(bào)告病例報(bào)告（casereport）又叫個(gè)案報(bào)告，是臨床工作中罕見的、特殊的病例，或是已知疾病的特殊臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及檢驗(yàn)學(xué)等診斷手段的新發(fā)現(xiàn)、疾病的特殊臨床轉(zhuǎn)歸、臨床診斷治療過程中特殊的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，值得臨床醫(yī)生深入研究討論的病例，經(jīng)歸納、總結(jié)和整理，以論文形式來報(bào)告單個(gè)或幾個(gè)病例的一種文體。系列病例分析（case-seriesanalysis）系列病例分析是回顧性的病例研究，一般來說其病例來源于一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或由一位臨床醫(yī)師所觀察并收集，就某一少見或較少報(bào)道病例，連續(xù)觀察其病因，臨床表現(xiàn)，治療，預(yù)后等的變化，通過綜合、分析、對(duì)比、研究上述病例相關(guān)資料，尋求某些方面的共同規(guī)律，總結(jié)撰寫成文以指導(dǎo)臨床。一般國(guó)內(nèi)外生物醫(yī)學(xué)期刊主要采用三種常見格式：病例報(bào)告格式研究論文的標(biāo)準(zhǔn)IMRAD格式綜述的格式橫斷面研究橫斷面調(diào)查研究(cross-sectionalstudy)橫斷面研究是在某個(gè)時(shí)點(diǎn)或期間對(duì)某個(gè)特定群體的個(gè)體的疾?。ɑ蚰撤N健康狀況）以及有關(guān)變量（因素）進(jìn)行調(diào)查描述，可進(jìn)一步比較分析具體不同特征的暴露與非暴露組的患病情況或患病組與非患病組的暴露情況，為研究的縱向深入提供線索和病因?qū)W假設(shè)。從觀察時(shí)間上來說，收集資料是在特定時(shí)間內(nèi)發(fā)生的，一般不是調(diào)查過去或追蹤將來的暴露或疾病情況，所以又稱現(xiàn)狀研究。從觀察分析指標(biāo)來說，一般分在特定時(shí)間內(nèi)調(diào)查群體的患病頻率，故也稱為患病率研究（prevalencestudy)。橫斷面研究的特點(diǎn)橫斷面研究開始時(shí)一般不設(shè)對(duì)照組，最后在資料處理和分析階段，才根據(jù)暴露（特征）的狀態(tài)或是是否患病的狀態(tài)來分組比較。調(diào)查時(shí)間是某一特定時(shí)點(diǎn)上或某一特定時(shí)期內(nèi)，理論上，這個(gè)時(shí)間應(yīng)該越集中越好。橫斷面研究在確定因果聯(lián)系時(shí)受到限制，大多僅能提供病因線索。對(duì)于諸如性別、種族、血型等這類不會(huì)因是否患病而發(fā)生改變的因素，橫斷面研究可以提示相對(duì)真實(shí)的暴露（特征）與疾病的時(shí)間先后順序的因果聯(lián)系。在同一穩(wěn)定人群中，定期重復(fù)連續(xù)進(jìn)行同樣的橫斷面調(diào)查可獲得發(fā)病率、新感染率和轉(zhuǎn)歸等資料。病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究病例-對(duì)照研究（case-controlstudy）系回顧性研究的一種，對(duì)一組患有某種疾病的患者，回顧追溯可能引起該病的因素，并通過與未患有該病的人群進(jìn)行比較，評(píng)估暴露因素是否與疾病有關(guān)。在研究開始時(shí)，鑒別患者與未患病人員，并收集信息及時(shí)回顧來鑒別潛在暴露因素至關(guān)重要。病例對(duì)照研究的基本原理是以現(xiàn)在確診的患有某特定疾病的患者作為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照，通過詢問，實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往各種可能的危險(xiǎn)因素的暴露史，測(cè)量并比較病例組與對(duì)照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，若兩組差別有意義，則可認(rèn)為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián)。在評(píng)估了各種便宜對(duì)研究結(jié)果的影響之后，在借助病因推斷技術(shù)，推斷出某個(gè)或某些暴露因素是疾病的危險(xiǎn)因素，而達(dá)到探索和檢驗(yàn)疾病病因假說的目的。一般的策略是比較來自同一總體、具有代表性的病例組與非病例組間的潛在危險(xiǎn)因素的頻率或水平的高低。雖然病例對(duì)照方法有時(shí)用于常見病的研究，但對(duì)罕見病的病因?qū)W研究更有幫助。隊(duì)列研究隊(duì)列研究（cohortstudy)是將人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局頻率的變異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究（observationalstudy）方法。這里觀察的結(jié)局主要是與暴露因子可能有關(guān)的結(jié)局。流行病學(xué)中的隊(duì)列表示一個(gè)特定的研究人群組。根據(jù)特定條件的不同，隊(duì)列可分為兩種情況：一是指特定時(shí)期內(nèi)出生的一組人群，叫出生隊(duì)列（birthcohort）；另一種是泛指具有某種共同暴露或特征的一組人群，一般即稱只為“隊(duì)列或暴露隊(duì)列”，如某時(shí)期進(jìn)入某工廠工作的一組人群。根據(jù)人群進(jìn)出隊(duì)列的時(shí)間不同，隊(duì)列又可分為兩種：一種叫固定隊(duì)列（fixedcohort），是指人群都在某一固定時(shí)間或一個(gè)短時(shí)期內(nèi)進(jìn)入隊(duì)列，之后對(duì)他們進(jìn)行隨訪觀察，直至調(diào)查終止，成員沒有無故退出，也不再加入新的成員；另一種叫動(dòng)態(tài)人群（dynamicpopulation），是相對(duì)固定隊(duì)列而言的，即原有隊(duì)列成員可以不斷退出，新的觀察對(duì)象可以隨時(shí)加入。特定人群范圍內(nèi)的研究對(duì)象暴露非暴露病人非病人病人非病人研究開始時(shí)間方向前瞻性地收集發(fā)病情況隊(duì)列研究的基本原理隊(duì)列研究的基本原理是在一個(gè)特定人群中選擇所需的研究對(duì)象，根據(jù)目前或過去某個(gè)時(shí)期是否暴露于某個(gè)待研究的危險(xiǎn)因素，或其不同的暴露水平而將研究對(duì)象分成不同的組，觀察隨訪一段時(shí)間，檢查并登記各組人群待研究的預(yù)期結(jié)果的發(fā)生情況（如疾病、死亡，或其他健康狀況），比較各組結(jié)局的發(fā)生率，從而評(píng)價(jià)和檢驗(yàn)危險(xiǎn)因素與結(jié)局的關(guān)系。隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn)研究人群定義明確，選擇性偏倚較小。由于是前瞻性的，有可能使測(cè)量暴露的方法標(biāo)準(zhǔn)化，以減少觀察者、對(duì)象和技術(shù)變異而引起的誤差，又由于事先不知道誰將發(fā)病，信息偏倚較小?？梢灾苯佑?jì)算暴露組和非暴露組的比率，從而計(jì)算出RR和AR等反映疾病危險(xiǎn)關(guān)