抗菌藥物講座2015

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用姜兵2015年7月29日

011年世界衛(wèi)生日(72011年世界衛(wèi)生日(4月7

日)主題我國(guó)監(jiān)控制度及措施2004年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2009年《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)2011年《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

2013年衛(wèi)生部：關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知

注重提高二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用水平

2015年山西省臨床合理用藥專項(xiàng)整治活動(dòng)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的主要內(nèi)容規(guī)定了抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

治療性應(yīng)用的基本原則預(yù)防性應(yīng)用的基本原則在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的主要內(nèi)容明確了抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理規(guī)定

明確了醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理組織：藥事管理委員會(huì)規(guī)定抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理：非限制使用、限制使用、特殊使用要求抗菌藥物應(yīng)用以病原學(xué)監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的主要內(nèi)容詳細(xì)介紹了各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)包括青霉素類抗生素、頭孢菌素類抗生素和碳青霉烯類等19類目前臨床應(yīng)用最為廣泛且用量較大的抗菌藥物的應(yīng)用適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的主要內(nèi)容規(guī)定了各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療原則列舉了急性細(xì)菌性上呼吸道感染、急性細(xì)菌性下呼吸道感染、尿路感染、急性感染性腹瀉和敗血癥等32種常見(jiàn)感染性疾病的治療原則和病原治療方法。

38號(hào)文件以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制101010一、以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)

預(yù)防用藥為重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)。111111二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物

臨床應(yīng)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。

氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題。三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)

管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò)1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

121313四、抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制

（一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的第一責(zé)任人。明晰醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥事與藥物治療學(xué)委員會(huì)對(duì)保障本機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用所承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)。提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥?？咕幬锟刂浦笜?biāo)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。使用特殊使用抗菌藥物藥敏試驗(yàn)率≥80%使用限制使用抗菌藥物藥敏試驗(yàn)率≥60%衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典及DDD值2011年4月ATCEnglish_name藥品名稱規(guī)格單位劑型單劑量劑量單位DDD值code單位DDD(WHO)J01CE01Benzylpeni青霉素鈉注射劑1.6MU支注射劑1.600MU克3.6gJ01CE01Benzylpenic青霉素鈉注射劑4MU支注射劑4.000MU克3.6gJ01CE01Benzylpenic青霉素鈉注射劑0.8MU支注射劑0.800MU克3.6gJ01CE02Phenoxymethylpenicillin青霉素Ⅴ片0.125g片片劑0.125g克2.0gJ01CE02Phenoxymethy青霉素Ⅴ片0.25g片片劑0.250g克2.0gJ01CF04Oxacillin苯唑西林鈉注射劑0.5g支注射劑0.500g克2.0gJ01CF04Oxacillin苯唑西林鈉注射劑1.0g支注射劑1.000g克2.0gJ01DC02Cafuroxime頭孢呋辛鈉注射劑1.5g支注射劑1.500g克3.0gJ01DC02Cafuroxime頭孢呋辛鈉注射劑2.25g支注射劑2.250g克3.0gJ01DC02Cafuroxime頭孢呋辛酯片0.125g片片劑0.125g克0.5gJ01DC02Cafuroxime頭孢呋辛酯片0.25g片片劑0.250g克0.5gJ01DC04Cefaclor頭孢克洛膠囊0.25g粒膠囊0.250g克1.0g

抗菌藥物治療應(yīng)用基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

根據(jù)癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物

住院病人：用藥前，先培養(yǎng)。危重患者：先經(jīng)驗(yàn)治療。

按照抗菌藥物特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選藥

抓住抗菌藥物最突出的特點(diǎn)，結(jié)合PK/PD選藥品種選擇：

根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物遵循指南推薦用藥原則參照細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)

選擇安全性好的抗菌藥物

抗菌藥物在治療中可引起許多不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)致殘或致死，使病人承受極大的痛苦。了解和掌握抗感染藥物的特性，避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生極為重要。藥物的不良反應(yīng)包括：

毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、后遺反應(yīng)和致畸作用，以及抗感染藥物引起的二重感染等。不良反應(yīng)的發(fā)生與所用藥物的劑量及時(shí)間均密切相關(guān)。不良反應(yīng)的程度可分為輕、中或重度。

遵循指南推薦用藥原則各學(xué)科專家在大量的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，結(jié)合疾病特點(diǎn)制訂出的治療建議，旨在幫助臨床醫(yī)生制定更為合理的治療策略及治療方案。根據(jù)致病菌流行病學(xué)及大型耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)定期更新，保持指南推薦藥物的合理性及有效性。

關(guān)注流行病學(xué)變遷趨勢(shì)我國(guó)地域?qū)拸V，各地致病菌流行病學(xué)數(shù)據(jù)并不相同，同時(shí)細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性也不盡相同。選擇抗菌藥物應(yīng)綜合考慮當(dāng)前流行病學(xué)資料，選擇耐藥性低的抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)顯得尤為重要

給藥劑量：重癥感染（敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染：高限單純性下尿路感染：低限

給藥途徑：

輕癥感染可接受口服給藥者：口服給藥重癥感染、全身性感染：序貫療法治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。

溶媒選擇：

溶媒pH值與藥物穩(wěn)定pH值溶解備用時(shí)間：使用前溶解，溶解后即用。注意避光：紫外燈和臭氧發(fā)生器不予其他藥品同瓶混合滴注，特別是與中藥注射劑。

給藥次數(shù)：

兼顧藥效學(xué)（PD)和藥動(dòng)學(xué)(PK)兩種參數(shù)藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)相結(jié)合參數(shù)是判斷抗菌藥體內(nèi)療效的最重要指標(biāo)?！袼巹?dòng)學(xué)（Pharmacokinetic，PK）與藥效學(xué)（Pharmacodynamic,PD）是藥理學(xué)與臨床藥理學(xué)中兩個(gè)重要組成部分?！馪K/PD結(jié)合模型是抗生素新藥開(kāi)發(fā)與臨床藥理學(xué)制訂最佳治療方案?jìng)涫荜P(guān)注的熱點(diǎn)研究領(lǐng)域之一。藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）理論劑量用法血清濃度感染部位濃度生物效應(yīng)Pharmacokinetics

藥動(dòng)學(xué)Pharmacodynamics

藥效學(xué)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)

（Pharmacokinetic，PK）經(jīng)典定義：是機(jī)體對(duì)藥物的作用（Whatthebodydoestothedrug）即藥物體內(nèi)過(guò)程，A.D.M.E。Distribution

OralIngestionAbsorptionBloodExcretionMetabolismIV藥動(dòng)學(xué)基本參數(shù)吸收參數(shù)：生物利用度（F）、吸收率、蛋白結(jié)合率、血藥濃度……分布參數(shù)：表觀分布容積（Vd）、組織分布、組織藥物濃度……清除參數(shù)：清除途徑、清除半衰期（T1/2）……藥效動(dòng)力學(xué)

（Pharmacodynamic,PD）定義：是藥物對(duì)機(jī)體的作用(Whatthedrugdoestothebody)，著重于研究劑量與藥理效應(yīng)作用關(guān)系，即藥物對(duì)機(jī)體的生理、生化及病理生理等功能影響。主要參數(shù)：MIC、MBC、PAE等藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)最小抑菌濃度（minimuminhibitoryconcentration,MIC）是指引起細(xì)菌肉眼觀察下未見(jiàn)生長(zhǎng)的藥物最低濃度。最小殺菌濃度（minimumbactericidalconcentration,MBC）指能使活細(xì)菌減少到起始數(shù)量的0.1%的藥物最低濃度，常作為描述藥物抗菌活性的主要定量指標(biāo)。MIC和MBC參數(shù)的不足：反應(yīng)體外抗菌活性，不能真實(shí)反應(yīng)體內(nèi)的時(shí)間過(guò)程。血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血藥濃度0時(shí)間最高安全濃度最小有效濃度∞毒性作用治療作用無(wú)效作用

藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖血藥濃度0

01224110CmaxCmax/MICAUC/MICMIC

T＞MICSub-MIC

PAE（mg/L）時(shí)間（h）

過(guò)去十多年通過(guò)動(dòng)物、人體的試驗(yàn)與體外抗菌作用相結(jié)合的試驗(yàn)已證明只有游離的抗菌藥物才有作用，其殺菌作用有兩種模式：

1.時(shí)間－依賴性(Time-dependent)如

-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素、TMP/SMZ等

2.濃度－依賴性(Concentration-dependent)如氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等。抗生素PK/PD結(jié)合模型與臨床應(yīng)用研究

時(shí)間依賴性抗生素特點(diǎn)：當(dāng)抗生素濃度已在