右肘前臂毀損 -

右肘前臂毀損

326宿舍集體

簡(jiǎn)要病史：患者鐘國(guó)雷，男，31歲，住院號(hào)744716，因：外傷致右前臂出血、疼痛、活動(dòng)受限兩小時(shí)，于7月3日入院，查體：神清，精神可，右肘關(guān)節(jié)背側(cè)見(jiàn)6*8cm皮膚缺損，右前臂見(jiàn)一大小約6*10cm皮膚軟組織缺損，患者入院后行急診手術(shù)，術(shù)后安返病房，右肘手臂VSD引流，予以患肢抬高位疾病相關(guān)知識(shí)：患者所使用的負(fù)壓封閉引流（VSD）是一種處理淺表創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法。能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物或壞死組織，是外科引流技術(shù)的革新VSD可適用于開(kāi)放性骨折、各種皮膚撕脫傷、骨筋膜室綜合征、擠壓綜合征等VSD引流相關(guān)檢查：血型：O型Rh血型：陽(yáng)性輸血前常規(guī)：乙肝小三陽(yáng)梅毒（+）7月4號(hào)生化檢查：白蛋白↓球蛋白↓總蛋白↓氯、鉀↑鈣、磷↓7月10號(hào)生化檢查：葡萄糖↑鈉↓相關(guān)檢查：7月3號(hào)血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比↑淋巴細(xì)胞百分比↓紅細(xì)胞↓血紅蛋白↓血小板↓7月10號(hào)血常規(guī)：紅細(xì)胞↓血紅蛋白↓血小板正常病程記錄：2012年7月3日

15:20

患者今日在全麻下行“右前臂開(kāi)放性骨折清創(chuàng)+斷臂再植術(shù)”，術(shù)后安返病房，神清，呼吸平穩(wěn)。右手臂VSD引流在位，暢，傷口引流管在位，暢，予以患肢抬高位，保留導(dǎo)尿在位24:00

患者神清，呼吸平穩(wěn)，右前臂VSD引流在位，傷口負(fù)壓引流管一根，通暢，右上肢抬高位，末梢血運(yùn)可術(shù)中7月4日

04:50患者患肢腫脹明顯，主訴疼痛難忍，遵醫(yī)囑予以NS250ml+地佐辛10mg靜脈滴入，繼續(xù)觀(guān)察病情07：50患者神清，呼吸平穩(wěn)。VSD引流在位，暢，傷口引流管在位，暢，晨引出血性液體共計(jì)約520ml,患肢腫脹明顯，予以抬高位，尿管在位，暢，色清7月8日

12:30患者主訴右上肢疼痛難忍，遵醫(yī)囑予以NS250ml+地佐辛50mg靜滴 7月9日

00:15

患者主訴右上肢腫脹痛難忍，遵醫(yī)囑予以NS100ml+氟比洛紛酯50mg靜脈滴入，繼續(xù)觀(guān)察病情變化

7月11號(hào)

16:45患者今日在全麻下行“右前臂外傷清創(chuàng)+伸肌群吻合術(shù)+右尺骨鷹嘴骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+VSD引流術(shù)”,術(shù)畢安返病房，神清，右前臂VSD引流暢，引出少量血性液體，予患肢抬高位，末梢血運(yùn)尚可，予鎮(zhèn)痛泵妥善固定中，以3L/分吸氧，床邊心電監(jiān)護(hù)

23:00患者生命體征平穩(wěn)，予以停用心電監(jiān)護(hù)及氧氣，晚間無(wú)特殊不適小便已自解。7月16日22:30患者訴疼痛，腫脹難忍，通知值班醫(yī)生，予以生理鹽水100mg+凱紛50mg相關(guān)護(hù)理診斷：1、疼痛:與大面積創(chuàng)傷及骨折有關(guān)2、焦慮與恐懼：與擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)情況、陌生環(huán)境有關(guān)

3、VSD引流失效的可能：與引流管打折、入口阻塞有關(guān)

5、有感染的危險(xiǎn)：與血腫、組織損傷、尿管有關(guān)4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān)相關(guān)護(hù)理診斷：8、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與進(jìn)食少有關(guān)9、便秘：與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減少有關(guān)10、睡眠形態(tài)紊亂：與患處疼痛有關(guān)6、排尿障礙:與保留導(dǎo)尿有關(guān)7、體液不足的危險(xiǎn)：與傷口出血多有關(guān)相關(guān)護(hù)理診斷：

12、生活自理缺陷：與骨折后肢體活動(dòng)受限、醫(yī)囑制動(dòng)有關(guān)13、知識(shí)缺乏：缺乏肘前臂毀損相關(guān)知識(shí)14、舒適的改變：與體位相對(duì)固定及傷口疼痛有關(guān)15、自我形象紊亂：與手術(shù)后肢體疤痕有關(guān)

16、潛在并發(fā)癥：出血、感染、關(guān)節(jié)僵硬

11、體溫過(guò)高：與傷口感染有關(guān)P1疼痛:與大面積創(chuàng)傷及骨折有關(guān)I1:保持舒適的體位，提供良好的休息環(huán)境I2:觀(guān)察傷口滲出情況I3:保持有效的負(fù)壓吸引I4:給予適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理I5:予以一級(jí)護(hù)理，定時(shí)巡視病房,發(fā)現(xiàn)病人主訴疼痛難忍，立即通知醫(yī)生O:患者疼痛減輕P2焦慮與恐懼：與擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)情況、

陌生環(huán)境有關(guān)I1:保持環(huán)境安靜舒適，安全，減少不良因素的刺激I2:鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受，耐心聽(tīng)取病人的不適主訴，給予安慰，鼓勵(lì)I(lǐng)3:做好心理護(hù)理，積極配合搶救，滿(mǎn)足患者的合理需求O:患者焦慮心態(tài)有所改善P3VSD引流低效的可能:與引流管打折、入口阻塞有關(guān)I1:保持引流管通暢，防止引流管扭曲、受壓I2:保持負(fù)壓吸引在有效范圍內(nèi)I3:遵醫(yī)囑予以及時(shí)沖管I4嚴(yán)格無(wú)菌操作O:引流管引流有效P4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān)I1:協(xié)助定時(shí)翻身、拍背I2:保持床單位整潔、干燥I3:保持臥位皮膚干燥I4:操作動(dòng)作輕柔，以免損傷皮膚O:患者皮膚情況良好P5有感染的危險(xiǎn)：與血腫、組織損傷、尿管有關(guān)I1：密切檢測(cè)體溫的變化，觀(guān)察患處傷口引流情況I2：嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持患處傷口敷料干燥I3：遵醫(yī)囑予以抗炎等藥物治療I4：給予尿護(hù)O：患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，VSD管引流量減少P6排尿方式改變:與保留導(dǎo)尿有關(guān)I1:每日尿護(hù)I2:觀(guān)察尿液的性質(zhì)、量I3:保持尿管通暢，防止扭曲，反折O:尿管拔除，小便可自解P7體液不足的危險(xiǎn)：與傷口出血多有關(guān)I1:開(kāi)放靜脈通道，遵醫(yī)囑予以快速補(bǔ)液I2