急性心衰的急救護理

急性心衰的搶救護理急診科：鄭善尹目錄定義心力衰竭（heartfailure，簡稱心衰）“”是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征其病理生理學特征為：肺淤血和（或）體循環(huán)淤血，以及組織器官低灌注主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力（活動耐量受限）以及液體潴留（外周水腫）急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）是指繼發(fā)于心臟功能異常而迅速發(fā)生或惡化的癥狀和體征并伴有血漿利鈉肽水平的升高。可以急性起?。阂部梢月孕牧λソ呒毙允Т鷥敚ˋDHF），更為多見。流行病學常見疾病，危及生命預后很差住院病死率3%6個月再住院率約50%5年病死率高達60%絕大多數(shù)AHF患者在急診科首診和救治必須快速診斷和緊急搶救治療病因及誘發(fā)因素病因及誘發(fā)因素1

急性冠脈綜合征（ACS）2心動過速（例如顫房、室速等）或心動過緩3高血壓危象4感染（肺炎、病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、膿毒癥等）5

鈉鹽過量攝入，過多或過快輸注液體病因及誘發(fā)因素6中毒（酒精、毒品、化學毒物等）7藥物（如非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、負性肌力藥物、具心臟毒性的化療藥物等）8慢性阻塞性肺疾病急性加重9肺栓塞10外科手術(shù)或圍手術(shù)期并發(fā)癥病因及誘發(fā)因素11交感神經(jīng)張力增高，應(yīng)激性心肌病12代謝/激素水平變化（如甲狀腺功能亢進、糖尿病酮癥酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能不全、妊娠、圍產(chǎn)期、嚴重貧血等）13腎衰竭14腦卒中病因及誘發(fā)因素15急性機械性損傷：ACS并發(fā)心臟破裂（游離壁破裂、室間隔穿孔、腱索斷裂或乳頭肌急性功能不全）、胸部外傷、心臟介入、急性原發(fā)性或繼發(fā)于感染性心內(nèi)膜炎的瓣膜關(guān)閉不全、主動脈夾層臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)請鍵入標題肺循環(huán)淤血的癥狀和體征體循環(huán)淤血的癥狀和體征低灌注的臨床表現(xiàn)心源性休克呼吸衰竭臨床表現(xiàn)肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血低灌注端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽并咯（粉紅色）泡沫痰、肺部濕羅音伴或不伴哮鳴音、P2亢進、S3或（和）S4奔馬律頸靜脈充盈、外周水腫（雙側(cè)）、肝淤血（腫大伴壓痛）、肝頸靜脈回流征、胃腸淤血（腹脹、納差）、腹腔積液。低血壓（收縮壓<90mmHg）、四肢皮膚濕冷、少尿[尿量<0.5ml/(kg·h)]、意識模糊、頭暈。需注意，低灌注常伴有低血壓，但不等同于低血壓臨床表現(xiàn)呼吸衰竭心源性休克沒有低血容量存在的情況下、收縮壓<90mmHg持續(xù)30min及以上、或平均動脈壓<65mmHg；心臟指數(shù)顯著降低，存在肺淤血或左室充盈壓升高；組織器官低灌注表現(xiàn)之一或以上，如神志改變、皮膚濕冷、少尿、血乳酸升高。是由于心力衰竭、肺淤血或肺水腫所導致的嚴重呼吸功能障礙、引起動脈血氧分壓（PaO2）降低、靜息狀態(tài)呼吸空氣時<60mmHg、伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）增高（>50mmHg）而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。分型分型按心衰的發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種，以慢性居多。急性者以左心衰竭較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。根據(jù)心衰發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循環(huán)淤血；右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。據(jù)有無舒縮功能分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。按癥狀有無可分為無癥狀性心力衰竭和充血性心力衰竭。分型分型根據(jù)是否存在淤血和外周組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)，將AHF快速分為四型注意：在大多數(shù)情況下，AHF患者表現(xiàn)為收縮壓正常（90-100mmHg）收縮壓升高（>140mmHg；高血壓性AHF），只有少數(shù)（約5%）表現(xiàn)為收縮壓降低（<90mmHg;低血壓性AHF）。低血壓性AHF與預后不良有關(guān)，特別是同時存在低灌注時。分型外周低灌注淤血暖而干型－－暖而濕型－＋冷而干型＋－冷而濕型＋＋分型AMI出現(xiàn)AHF可應(yīng)用killip-Kimball分級，其與患者的近期病死率相關(guān)分級表現(xiàn)近期病死率（%）Ⅰ級無明顯心功能損害、肺部無啰音6Ⅱ級輕~中度心衰，肺部啰音和S3奔馬律X線肺淤血17Ⅲ級重度心衰，肺音超過兩肺野的50%X線肺水腫38Ⅳ級心源性休克，伴或不伴肺水腫81案例：某患者，男，73歲。輸液過程中突發(fā)胸悶、氣促、煩躁不安。呼吸30次/分，脈搏140次/分，兩側(cè)肺底有細濕羅音。最可能的診斷是？（）A、急性左心衰竭B、右心衰竭C、全心衰竭D、藥物過敏E急性肺水腫A診斷診斷AHF的最初診斷（疑診）大多是基于以呼吸困難為突出臨床表現(xiàn)而開始的。早診斷、早治療可以明顯改善預后。仔細詢問AHF相關(guān)病史、癥狀和本次發(fā)作的心源性或非心源性促發(fā)因素；全面評估淤血和（或）低灌注的表現(xiàn)；常規(guī)進行利鈉肽檢查，輔助快速診斷（有條件者最好行床旁即時檢驗[POCT])；常規(guī)進行肌鈣蛋白I/T(cTnl/T)等生物學標記物、心電圖、胸部X線檢查；盡早（24~48h內(nèi)）行超聲心動圖檢查，明確AHF診斷；常規(guī)實驗室檢查（全血細胞計數(shù)、乳酸、電解質(zhì)、肌酐、尿素氮、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、D-二聚體、T3、T4、TSH等）與動脈血氣分析，綜合評估病情。處置流程處置流程處置流程處置流程急性左心衰的急救用藥急性左心衰的急救用藥歸納為：做起來吸上氧打五針(鎮(zhèn)靜、強心、利尿、擴血管、解痙)做起來吸上氧一、體位

立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負荷。二、氧療

有效的保持氣道開放，立即給予高流量鼻導管氧氣吸入。肺部聽診有濕啰音時，在濕化瓶內(nèi)加入30%—50%的酒精，有利于消除肺泡內(nèi)的泡沫。病情嚴重者給予面罩加壓給氧，必要時給予氣管插管，呼吸機輔助通氣。保證血氧飽和度維持在95%以上，防止出現(xiàn)臟器功能障礙，甚至MODS。打五針迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應(yīng)。（1）嗎啡：嗎啡可使病人鎮(zhèn)靜，降低心

率，同時擴張小血管而減輕心負荷。早期即予嗎啡3~5毫克靜注，必要時可重復使用一次，老年病人應(yīng)減量或改為肌注。觀察病人有無呼吸抑制或心動過緩。（2）快速利尿劑：如呋塞米20~40毫克靜注，4h后可重復一次。打五針（3）血管擴張劑：可選用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明（利其?。╈o滴，嚴格按醫(yī)囑定時監(jiān)測血壓（如每分鐘測量1次），有條件者用輸液泵控制滴速，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在100mmHg左右，對原有高血壓者血壓降低幅度（絕對值）以不超過80mmHg為度。1）硝普鈉：為動、靜脈血管擴張劑。一般劑量12.5~25ug/min.。硝普鈉含有氰化物，連續(xù)使用不得超過24小時。硝普鈉見光易分解，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避光滴注。2）硝酸甘油：可擴張小靜脈，降低回心血量。一般從10ug/min開始，每10分鐘調(diào)整1次，每次增加5~10ug。3）酚妥明拉：為ａ受體阻滯劑，以擴小動