氯沙坦、倍他樂克和螺內(nèi)酯聯(lián)合治療充血性心力衰竭療效觀察

氯沙坦、倍他樂克和螺內(nèi)酯聯(lián)合治療充血性心力衰竭療效觀察【摘要】目的探討氯沙坦、倍他樂克和螺內(nèi)酯治療充血性心力衰竭的臨床療效。方法64例經(jīng)常規(guī)休息、限鹽、強心、擴管和利尿劑治療療效欠佳的CHF患者，給予口服氯沙坦5～50mg/d,倍他樂克25～50mg/d,螺內(nèi)酯20mg/d治療6周，觀察治療前后心率、心胸比以及左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分數(shù)以及心功能的變化。結(jié)果治療后心率、心胸比以及左室舒張末期內(nèi)徑均明顯下降，左室射血分數(shù)增加，心功能改善1～2級，藥物所致副作用少，患者可較好耐受。結(jié)論氯沙坦、倍他樂克、螺內(nèi)酯三聯(lián)治療CHF療效好，不良反應(yīng)較少，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】充血性心力衰竭聯(lián)合藥物治療

充血性心力衰竭是一種常見的預(yù)后不良的心血管重癥。其傳統(tǒng)療法是增強心肌收縮力和減輕心臟負荷。近年來，由于分子生物學(xué)的發(fā)展，確立了以調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂為基礎(chǔ)的最新心衰治療模式——神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控模式。我院自2003年1月～2006年10月應(yīng)用氯沙坦、倍他樂克、螺內(nèi)酯聯(lián)合治療心力衰竭64例，取得滿意療效?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1對象與方法

研究對象選擇我院住院及門診慢性CHF患者64例。心力衰竭病因為：冠心病30例，高血壓性心臟病20例，擴張性心肌病8例，風(fēng)濕性心瓣膜病6例，根據(jù)NYHA心功能分級，Ⅲ級48例，Ⅵ級16例。男39例，女25例，年齡38～76歲，平均歲。心力衰竭病程7個月～14年，平均年。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死；急性病毒性心肌炎；慢性阻塞性肺部疾??；糖尿??；嚴(yán)重竇性心動過緩，二度以上房室傳導(dǎo)阻滯；肝、腎功能衰竭。

方法患者入選后常規(guī)給予休息、限鹽、強心、擴管和利尿劑治療2周療效欠佳時，停用袢利尿劑和血管擴張劑3天后，在原方案上加用氯沙坦25mg/d、倍他樂克mg/d和螺內(nèi)酯20mg/d，在2周內(nèi)根據(jù)病情變化、心率、血壓情況逐漸加至氯沙坦50mg/d、倍他樂克25mg/Bid、螺內(nèi)酯20mg/d。凡經(jīng)用藥后心力衰竭加重或心率50次/min或收縮壓90mmHg者及時減量或停藥。心功能Ⅳ級者經(jīng)常規(guī)治療病情穩(wěn)定后再給予倍他樂克治療，治療療程6周。觀察血壓和心率的變化。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：心功能改善2級或以上者；有效：心功能改善1級者。無效：心功能無變化或惡化者。

統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩均數(shù)間顯著性檢驗用t檢驗，為差異具有顯著性意義。

2結(jié)果

臨床療效治療后心功能改善顯效49例，有效10例，總有效%，無效5例。

治療結(jié)果血壓、心率、心功能的變化見表1。表1治療前后血壓、心率、心功能變化情況

3討論

長期以來，CHF一直被認為是一種循環(huán)系統(tǒng)的血流動力學(xué)障礙。近年來，由于對心力衰竭發(fā)生發(fā)展的機制逐步深入研究，進一步認識到心力衰竭的進展惡化是由于血流動力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌相互作用的結(jié)果，其基本機制是心肌重塑，其促進因子有腎素血管緊張素系統(tǒng)、去甲腎上腺素、內(nèi)皮素等。拮抗因子有：緩激肽、NO等。應(yīng)用ACE抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑能改善心功能［1，2］。

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑可阻斷所有AⅡ的不良作用，包括ACE途徑和糜蛋白酶途徑生成的AⅡ；現(xiàn)已知心臟和血管中大約80%的AⅡ是通過非ACE依賴性旁路，即糜蛋白酶產(chǎn)生的，故ACE抑制劑對AⅡ的抑制作用不完全。另一缺點是ACE特異性不高，它還參與緩激肽的降解，可引起咳嗽等副反應(yīng)。AⅡ受體主要有兩種亞型，即AT1和AT2。AT1激活可引起血管、心肌收縮，醛固酮釋放等不利于心血管的效應(yīng)，AT2激活其作用相反。ARB是近年來開發(fā)的特異性、競爭性AⅡ受體拮抗劑，氯沙坦屬于AT1受體拮抗劑。其治療CHF機制可能為：AⅡ激活位于血管平滑肌細胞上的AT1受體而優(yōu)先使毛細血管前小動脈收縮，使心臟后負荷升高，氯沙坦通過拮抗AT1而使心臟的后負荷降低，從而達到控制心衰的目的；AⅡ刺激使去甲腎上腺素釋放，但抑制其重吸收，這一作用有助于強化外周去腎上腺素源的神經(jīng)遞質(zhì)，使血中去甲腎上腺素含量升高，氯沙坦通過拮抗AⅡ受體而減少去甲腎上腺素的釋放，改善心功能；AⅡ激活腎臟AT1受體使腎臟近曲小管的鈉、水重吸收增加，同時刺激醛固酮的合成和分泌，引起鈉、水潴留，使心臟的前負荷增加，氯沙坦通過拮抗AT1受體而使血容量下降，達到治療心衰的目的［3，4］。

β受體阻滯劑：慢性心衰時，交感神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)激活，可促進心衰惡化、猝死。β受體阻滯劑治療心衰，可改善癥狀，提高LVEF。其治療心力衰竭的可能機制為：使心肌的β受體數(shù)目上調(diào)，恢復(fù)β受體對正性藥物的敏感性，增加心肌收縮力，改善心臟功能；減少兒茶酚胺的產(chǎn)生，阻止兒茶酚胺介導(dǎo)的心肌重塑，保護心功能；抑制交感神經(jīng)活性，降低心率，減少心肌耗氧，能明顯增加心臟舒張時間，改善心肌灌注和心肌缺血；抗心率失常；改善心肌能量代謝和糾正基因表達異常。因而建議：所有NYHAⅡ級、Ⅲ級病情穩(wěn)定者均必須應(yīng)用β受體拮抗劑，除非有禁忌證，但應(yīng)注意β受體阻滯必須從小量開始，逐步達到靶劑量［5，6］。

醛固酮在心肌外基質(zhì)重塑中起重要作用，除引起水、鈉潴留、低鉀、低鎂外，它可引起血管和心肌間質(zhì)纖維化，使舒張期心肌僵硬度增加，促使舒張期心衰，還可造成心肌電傳導(dǎo)的各向異性增加，心電傳導(dǎo)不均一、不連續(xù)，致使心率失常，而小劑量醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯可減少以上損害，又不會產(chǎn)生嚴(yán)重副作用，進一步降低CHF的病死率［7，8］。

本研究結(jié)果顯示：聯(lián)合應(yīng)用氯沙坦、倍他樂克和螺內(nèi)酯治療CHF，可明顯改善心功能，降低病死率，提高生活質(zhì)量。本組病例無效5例中3例因嚴(yán)重瓣膜疾病無手術(shù)條件放棄治療；1例心肌梗死后室壁瘤病患者，各觀察指標(biāo)治療前后無明顯變化；1例老年嚴(yán)重肺部感染患者無效死亡；3例出現(xiàn)心力衰竭癥狀加重，血壓下降，在減量停用氯沙坦和倍他樂克后癥狀好轉(zhuǎn)。無一例出現(xiàn)低氯低鈉代謝性堿中毒。本組病例療效滿意，本治療方法值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

【參考文獻】

1胡大一.心力衰竭治療的新突破.中級醫(yī)刊，2000，35:58.

2拓文，任孟虎.慢性充血性心力衰竭417例預(yù)后分析.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2006，27:1583.

3周泉，胡振玉，吳大方，等.依貝沙坦與卡托普利聯(lián)合治療充血性心力衰竭的療效.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2005，26:2178-2180.

4王敏,慕和軍,許萍.氯沙坦治療老年充血性心力衰竭的療效觀察.黑龍江醫(yī)學(xué)，2003，27：605.

5杜文惠，王海旺.小劑量倍他樂克治療慢性心力衰竭43例.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2003，24:326.

6朱衛(wèi)華.慢性充血性心力衰竭患者使用倍他樂克治療的療效觀察.臨床和