2020年醫(yī)療質量管理理論與實踐的國際比較模板可編輯課件

醫(yī)療質量管理理論與實踐的國際比較公衛(wèi)人力資源管理學教研室趙璐1868672269987502829醫(yī)療質量管理理論與實踐的國際比較公衛(wèi)人力資源管理學教研室某醫(yī)院婦產科值班助產士帶領護校的實習生值小夜班。22時30分，兩人一起處理完兩個產婦后，助產士去取夜餐。回來后，實習護士準備給嬰兒配奶，并問助產士怎樣配方，奶粉和水的比例怎樣掌握？答：“一般配就行”。給嬰兒喂完后，即給上午出生的3名嬰兒配葡萄糖水。某醫(yī)院婦產科值班助產士帶領護校的實習生值小夜實習護士從壁櫥最底層的3瓶粉劑中順手拿出其中已用過的一瓶問助產士：“這是不是葡萄糖？”她連頭也未抬，信口答復：“是！”實習護士便配成“糖水”喂了3名嬰兒。次日凌晨1時30分，第一例嬰兒出現(xiàn)呼吸衰竭，搶救50分鐘后無效，于2時20分死亡。醫(yī)務人員進行討論，認為嬰兒死得突然，診斷不清，以致?lián)尵入y以奏效。4時40分，第二例嬰兒出現(xiàn)面部紫紺，呼吸困難；5分鐘后第3例女嬰也出現(xiàn)相同癥狀。立即請來兒科主治醫(yī)師會診，考慮是亞硝酸鈉中毒，雖經積極搶救，終因中毒較重，兩名女嬰相繼死亡。實習護士從壁櫥最底層的3瓶粉劑中順手拿出其事后查實，此3瓶粉劑是已存放十幾年的亞硝酸鈉鹽。由于實習學生在本科學習階段未接觸過亞硝酸鈉溶液的配比，因而，實習護士不知道此3瓶粉劑是劇毒藥，助產士也未向實習護士說明其不能隨便動用，同時也未加鎖。事后查實，此3瓶粉劑是已存放十幾年的亞硝酸鈉上述案例中的3名嬰兒死于硝酸鈉中毒。此藥為劇毒藥品，本應由專人妥善保管，上鎖存放，但竟然在新生兒配奶用的壁櫥內存放此劇毒藥達幾十年，雖曾有數(shù)人發(fā)現(xiàn)，均為引起重視，足見管理上的嚴重失職。特別是作為帶教老師的助產士，面對實習護士，明知櫥內有劇毒藥，本應認真負責，謹慎從事，放手不放眼，而她卻不親自查對，順口便答“是”。以致造成3名嬰兒死亡，完全喪失了一個醫(yī)務人員應有的責任感，是一種失職犯罪行為。助產士是本案的主要責任者，本例定為一級醫(yī)療責任事故。上述案例中的3名嬰兒死于硝酸鈉中毒。此藥為劇醫(yī)療技術服務

安全（safe）

有效（effective）

及時（timely）

適宜（appropriate）

連貫（consistent）非醫(yī)療技術服務

以人為本醫(yī)德醫(yī)風服務態(tài)度尊重患者合法權利患者參與、知情同意費用控制醫(yī)療質量醫(yī)療技術服務

安全（safe）

有效（effective）

二、醫(yī)療質量

—歷史的角度二、醫(yī)療質量

（一）美國醫(yī)療質量管理史

防止無技能的執(zhí)行醫(yī)療（1900年—1950年）– 醫(yī)師注冊– 美國醫(yī)學教育改革– 醫(yī)院評審– 外科審計– 臨床許可授予– 訴訟增加過度服務（1950年代）暴露不良事件發(fā)生率（70年代）安全、費用控制和系統(tǒng)改革（1980年代以后）：成本控制對質量的壓力美國醫(yī)學研究所發(fā)表---“孰能無錯”報告---1999年“跨越質量鴻溝”---2001年（一）美國醫(yī)療質量管理史防止無技能的執(zhí)行醫(yī)療（1900年—美國的證照LicensureintheUS受過更多的醫(yī)學教育的醫(yī)生才能獲得從業(yè)證書的斗爭早期的成功（到1820年代）廢除（1830-40年代）回復并成功（1880年以后）1900年代：人滿為患，激烈的競爭，費用瓜分，能力差異極大美國的證照LicensureintheUS受過更

美國醫(yī)學教育改革

ReformofMedicalEducationintheUS在一流的醫(yī)學院校中更加強調科學

(由JohnsHopkins引領)美國醫(yī)學會成立醫(yī)學教育委員會（1904年）弗來克斯納報告(1910年卡耐基基金會資助）美國醫(yī)學教育改革醫(yī)院評審HospitalAccreditation1916年柯德曼（AECodman）：“最終結果醫(yī)院”研究追蹤出院病人的結局1926年美國外科醫(yī)學會（ACS）開展醫(yī)院標準化項目---病案---資格認定（削弱醫(yī)療特權）

---外科審核1952年衛(wèi)生機構認證聯(lián)合委員會成立醫(yī)院評審HospitalAccreditation1916外科審計Surgicalaudit醫(yī)院標準項目要求兩個不同的方向臨床回顧質量使用回顧和控制外科審計Surgicalaudit醫(yī)院標準項目要

標準性審計Criteriaaudit

不鼓勵過渡服務

?要求對切除的闌尾進行病理檢查?標準性審計要計算正常闌尾被切除的比例服務的技術質量?比如管理吐血和便血病案

標準性審計Criteriaaudit

不鼓勵過渡服務標準性審計Criteriaaudit紀錄檢索

-準則

-標準

-例外

-數(shù)據(jù)檢索臨床回顧

-沒有達到標準的病案標準性審計Criteriaaudit紀錄檢索

便血和吐血的標準性審計

消化道出血病人的管理就應該符合以下標準：內科醫(yī)生和外科醫(yī)生應該共同參與對每個病人的管理；外科醫(yī)生應該在入院4個小時內被告知病人的情況入院24小時內應該給病人進行內窺鏡檢查或放射鋇餐檢查病人血紅蛋白一旦低于100g/L，就必須轉院；不應該發(fā)生死亡便血和吐血的標準性審計

223例便血和嘔血住院病例醫(yī)生與外科醫(yī)生共同管理的病人達到81%在病人入院4小時內通知外科醫(yī)生的比例達到74%在病人入院24小時內做內窺鏡檢查或鋇餐的比例達到76%貧血病人轉院達到98%病人存活率為94%的標準審計讓臨床醫(yī)生重點關注2%沒有得到輸血的貧血病人，19%沒有得到聯(lián)合管理的病人。223例便血和嘔血住院病例醫(yī)生與外科醫(yī)生共同管理的病人達到Donabedian提出了服務質量的理論框架1980結構，過程和結果內涵和外顯技術和人際結局由過程左右，而過程又受到結構的制約。Donabedian提出了服務質量的理論框架1980結防止無技能的執(zhí)行醫(yī)療（1900年代以后）過度服務和支出控制（1950年代）健康維持組織對私立服務的挑戰(zhàn)導致對私立部門的服務利用復查（FMC）自1967年醫(yī)療衛(wèi)生費用的飛速上漲費用壓力和系統(tǒng)改革（1980年代以后）重點的轉移過度服務和開銷控制防止無技能的執(zhí)行醫(yī)療（1900年代以后）重點的轉移過度服PSROs和管理型保健KaiserPermanente健康維持組織（自1939年）FMC和服務利用控制的需要老人醫(yī)療照顧和貧困醫(yī)療救濟（自1967年）EMCROs(1970-1975年)：醫(yī)療照顧評估試驗機構PSROs(1972-1984年)：專業(yè)標準評估機構PROs(1984年以后)：專業(yè)評估機構管理型保健PSROs和管理型保健KaiserPermanente健康重點的轉移：安全防止無技能的執(zhí)行醫(yī)療（1900年代以后）過度服務（1950年代）費用壓力和系統(tǒng)改革（1980年代以后）

-更大的成本控制壓力

-對質量和安全的影響

-安全的系統(tǒng)性決定因素重點的轉移：安全防止無技能的執(zhí)行醫(yī)療（1900年代以后）負性事件：1977年醫(yī)療保險可行性研究70年代“訴訟災難”“無過失賠償”的可行性需要記錄負性事件發(fā)生率PCE（潛在賠償案件）的分類，篩查手段的發(fā)展風險管理-從民事風險和員工的賠償?shù)脚R床執(zhí)業(yè)實踐負性事件：1977年醫(yī)療保險可行性研究70年代“訴訟災難”暴露的不良事件發(fā)生率70年代加尼佛尼亞-4.6%的入院病人1991年-哈佛醫(yī)療實踐研究–不良事件與疏忽(NEJM)-3.5%的入院病人1995年-不良藥物事件(JAMA)1991年尤他州和科羅拉多州醫(yī)療實踐研究-2.9%的入院病人暴露的不良事件發(fā)生率70年代加尼佛尼亞哈佛醫(yī)療實踐研究哈佛醫(yī)療實踐研究問了三個問題：

-由于醫(yī)療服務所致的損傷的頻率？

-其中有多少被提請訴訟？

-由于損傷所帶來的經濟損失是多少？先找負性事件(3.7%),然后找多少訴訟負性事件的(25%)將個人病案與訴訟記錄對照哈佛醫(yī)療實踐研究哈佛醫(yī)療實踐研究問了三個問題：傷害和起訴1984年紐約有3600例法律訴訟案件

--一半以上沒有造成傷害和疏失

--三分之一造成傷害,但沒有玩忽職守

--只有六分之一由玩忽職守造成傷害意義:醫(yī)療過程法律對賠償和竭止事故均未產生作用。同時也看成本

--1984年紐約在這方面共花了38億美元作者建議了一項”無過失”方案傷害和起訴1984年紐約有3600例法律訴訟案件Toerrishuman人總會有失誤1999年–美國醫(yī)學會公布“人總會有失誤”一書發(fā)現(xiàn)負性事件發(fā)生率很高

-將醫(yī)療失誤定義為“一種對公眾健康的慢性威脅”

-當前的損傷率是系統(tǒng)設計本身固有的問題引起媒體的強烈反響Toerrishuman人總會有失誤1999年2001年:跨越質量的鴻溝旨在找到解決方法找出美國的衛(wèi)生保健需要在四個層次上進行廣泛的改革:-病人的經歷

-團隊的功能

-組織機構層次

-系統(tǒng)層次–規(guī)則,付費,政策2001年:跨越質量的鴻溝旨在找到解決方法跨越質量的鴻溝“以當前的形式,習慣和環(huán)境,美國的醫(yī)療照護不能夠向公眾提供其應該達到的人們所期望的高質服務”。---DonBerwick跨越質量的鴻溝“以當前的形式,習慣和環(huán)境,美國的醫(yī)療照護跨越質量的鴻溝并未給出詳細的改革建議定義了6個廣泛目標提議１０項“簡單的規(guī)則”,交由衛(wèi)生服務團隊進行闡釋和開發(fā)跨越質量的鴻溝并未給出詳細的改革建議跨越質量的鴻溝---改進的6個目標安全性:針對病人有效性:循證醫(yī)療以病人為中心:尊重病人及時性:少等待經濟性:減少浪費公平性:消除不同種族和階層間健康狀況的差距跨越質量的鴻溝---改進的6個目標安全性:針對病人跨越質量的鴻溝-----10條簡單的規(guī)則-依據(jù)持續(xù)性康復的關系來提供照護照護是以“病人的需要和價值觀念”為中心由病人控制服務的提供方式知識共享，信息自由流通循證決策安全是系統(tǒng)上的特質透明化是必需的對需要事先加以預想浪費要不斷減少臨床醫(yī)師間的合作是優(yōu)先重點跨越質量的鴻溝-----10條簡單的規(guī)則-依據(jù)持續(xù)性康復的關障礙目標不一致無關的測量改革的領導性差對系統(tǒng)重規(guī)劃的投入少陳舊的信息技術不良的籌資政策訴訟威脅過度調控對衛(wèi)生人員的培訓缺乏系統(tǒng)觀障礙目標不一致不良的籌資政策實現(xiàn)安全例如:美國IHC的方法（山間衛(wèi)生保健網(wǎng)）IHC提供了一個如何利用負性事件來改進系統(tǒng)的例子位于猶他州的22所醫(yī)院，100個診所為120萬人口提供保健服務非營利性組織實現(xiàn)安全例如:美國IHC的方法（山間衛(wèi)生保健網(wǎng)）IHC的負性事件宗旨：要減少成本就必須在一開始就做到可節(jié)約15-25%Brent博士和IHC已為此工作了10多年IHC的負性事件宗旨：要減少成本就必須在一開始就做到關注傷害從了解失誤開始因為人們對失誤的定義不清，所以發(fā)現(xiàn)了失誤并不十分有用例子：負性藥物事件最普遍的傷害依賴于自愿報告系統(tǒng)關注傷害從了解失誤開始負性藥物事件轉移到通過對電子臨床病案（EMR）的探測，

例如：當不利反應出現(xiàn)時，自報系統(tǒng)在18個月里有9例負性藥物事件報導通過監(jiān)控EMR，發(fā)現(xiàn)了731例分析顯示28%的是意外的過敏反應

–不是差錯

-現(xiàn)在告知醫(yī)生那些藥物會引起反應（降低一半的發(fā)生率）還有23%是由于腎功能的降低

-現(xiàn)在根據(jù)各因素更精確地調整用藥劑量負性藥物事件轉移到通過對電子臨床病案（EMR）的探測，關注傷害10年來，追蹤每個差錯和不良藥物事件

–幾乎沒重疊大多數(shù)傷害并不是差錯

-大多數(shù)差錯不引起傷害

-傷害不是人為差錯導致的關注傷害10年來，追蹤每個差錯和不良藥物事件焦點轉移只關注差錯是導致不把傷害看成是可預防的關注過錯方面-例如

“開錯刀”被認為具有外科高可見性,但事實上相對少發(fā)生

-與不良藥物事件或褥瘡相比較（23%病人在IHC的主要教學醫(yī)院）

-預防要花錢，但比照顧有褥瘡的病人花的少焦點轉移只關注差錯是導致不把傷害看成是可預防的IHC的6大問題IHC的6大問題

-不良藥物事件

-醫(yī)院內感染

-褥瘡

-靜脈血栓栓塞

-病人跌倒

-輸血液制品需要良好的追蹤系統(tǒng)，加上自愿報告IHC的6大問題IHC的6大問題共同性問題共同性問題被看成是不可避免的需要把對預防傷害的努力放在這些問題上共同性問題共同性問題被看成是不可避免的安全的學習文化倫理責任使其報告具有安全感

-無懲罰

-組織

-病人安全管理人

-監(jiān)控小組

-學習系統(tǒng)

-不設立規(guī)則

-確保系統(tǒng)從錯誤中學習—使其容易正確運作安全的學習文化倫理責任美國醫(yī)療質量管理措施--------之一1、獨立的醫(yī)院質量管理部門（1）所有醫(yī)院均有一個醫(yī)院質量管理部門（2）醫(yī)院質量管理部門相對獨立（3）全面負責醫(yī)院質量管理和JCAHO評審協(xié)調工作（4）部門人員有明確的工作職責（5）部門人員大多獲得衛(wèi)生行業(yè)質量專業(yè)人員

證書（CPHQ）或有豐富的質量管理或資料分析經驗美國醫(yī)療質量管理措施--------之一1、獨立的醫(yī)院質量管美國醫(yī)療質量管理措施---之二2．專門的醫(yī)院質量管理人員醫(yī)院有專門取得CPHQ資格的專家從事該領域理論和實踐工作。CPHQ是目前衛(wèi)生行業(yè)惟一的國際性的質量管理專業(yè)人員資格認證項目。該項目通過提供標準化的測試，授予合格人員CPHQ證書，從而提高質量管理專業(yè)人員的素質，促進醫(yī)院質量的持續(xù)改進和質量科學的不斷發(fā)展。美國醫(yī)療質量管理措施---之二2．專門的醫(yī)院質量管理人員美國醫(yī)療質量管理措施--之三3．完整的質量改進委員會體系（1）大多數(shù)醫(yī)院的全院性質量改進委員會由院長直接領導，

下設臨床、醫(yī)技及護理等部門的分支質量委員會。（2）包括醫(yī)院高層管理人員、董事會成員和醫(yī)生代表。（3）為醫(yī)院質量改進活動提供總體指導方針。（4）監(jiān)督改進活動的進展。（5）確定需要重點關注的質量改進領域。（6）指導各改進小組的活動。（7）促進員工的主動參與。美國醫(yī)療質量管理措施--之三3．完整的質量改進委員會體系美國醫(yī)療質量管理措施----之四

4．全員質量意識的培養(yǎng)（1）醫(yī)院制定詳細的培訓計劃。（2）培訓所有的員工有關質量改進方面的概念和方法。（3）指定助手專門負責資料收集和分析，組織本部門的質量改進活動。美國醫(yī)療質量管理措施----之四4．全員質量意識的培美國醫(yī)療質量管理措施----之五5.持續(xù)的流程改進，前瞻性的預防問題的發(fā)生（1）對任何一項工作都設計合理的流程。（2）對員工進行流程實施前的培訓。（3）收集和分析流程運行方面的資料，并運用流程改進模式持續(xù)地改進自己的工作和所提供的服務。（4）醫(yī)院一般根據(jù)自己的特點選用已有的流程改進模式。如戴明PDCA循環(huán)、朱蘭質量改進模式和六西格瑪DMAIC方法或創(chuàng)造自己獨特的模式進行質量改進活動。美國醫(yī)療質量管理措施----之五5.持續(xù)的流程改進，前瞻性的美國醫(yī)療質量管理措施----之六6．對流程的關注遠甚于對員工個人原因的追究（1）改進有問題的系統(tǒng)或流程，使員工的工作流程變得更簡單和高效是管理者重要的職責之一。（2）對嚴重意外事件進行了嚴格的管理，不但對其作出了定義，而且規(guī)定一旦發(fā)生此類事件，要分析根本原因。美國醫(yī)療質量管理措施----之六6．對流程的關注遠甚于對員工美國醫(yī)療質量管理措施-----之七7．收集質量監(jiān)控信息為決策提供了依據(jù)（1）院內：常規(guī)質量資料收集體系、創(chuàng)造氛圍自愿上報。（2）院外：全國性或地方性的資料庫，

有利于醫(yī)院之間作橫向比較。美國醫(yī)療質量管理措施-----之七7．收集質量監(jiān)控信息為決策美國醫(yī)療質量管理措施-----之八

8、定期的醫(yī)院質量評審（1）JCAHO的監(jiān)控和定期檢查。（2）凡被該機構評審合格的醫(yī)院才有資格獲得政府保險項目的資金補助。美國醫(yī)療質量管理措施-----之八8、定期的醫(yī)院質量評審

（二）英國醫(yī)療質量管理職業(yè)注冊制度護理質量國家衛(wèi)生服務體系：UK-NHS1948臨床審計循證醫(yī)學90年代發(fā)生的丑聞臨床治理：（二）英國醫(yī)療質量管理職業(yè)注冊制度

英國醫(yī)療質量管理--職業(yè)注冊制度1518年皇家內科學院

-獨一無二的特權

-承諾出色的服務

-教育標準1858年全科醫(yī)療委員會（聯(lián)合醫(yī)療注冊）

-承諾出色的服務

-教育標準

-紀律能力

-低監(jiān)控英國醫(yī)療質量管理--職業(yè)注冊制度1518年皇家內科學院英國：弗羅倫斯南丁格爾克里米亞戰(zhàn)爭中的女英雄(1853-56)高層次的政治網(wǎng)絡人物醫(yī)療質量：清潔，保暖，食物和友好通過管理和紀律得到質量英國：弗羅倫斯南丁格爾克里米亞戰(zhàn)爭中的女英雄(1853-護理和質量軍隊紀律處理護理中產生的社會關系醫(yī)生和護士之間的嚴格界限職業(yè)獨立性職業(yè)教育的自主性護理在現(xiàn)代醫(yī)院機構中護理和質量軍隊紀律衛(wèi)生服務可及性1880-1920衛(wèi)生服務有效性可及性作為決定質量的因素1911-對低收入家庭健康保險的資助醫(yī)院服務由榮譽教師義務指導教學醫(yī)院市屬醫(yī)院由全科醫(yī)生擔綱衛(wèi)生服務可及性1880-1920衛(wèi)生服務有效性1948年國家衛(wèi)生體系----UK-NHS主要目標：全民可及需要醫(yī)療行業(yè)的合作醫(yī)院?？漆t(yī)生要做的取舍

-接受由政府營運管理的服務

-得到臨床自主性和高工資作為回報1948年國家衛(wèi)生體系----UK-NHS主要目標：全民從1980開始的醫(yī)療審計依賴基層單位熱情與衛(wèi)生服務管理聯(lián)系不緊密高級臨床人員的含糊態(tài)度有限的可行性從1980開始的醫(yī)療審計依賴基層單位熱情臨床治理背景：90年代發(fā)生的丑聞1991年，愛麗特案件：兒童病房傷亡事故（1994年聽證報告）1996年，布里斯托爾丑聞最終曝光1999年，Alderhay皇家利物浦兒童醫(yī)院器官剝離案件1999年，施伯曼謀殺案臨床治理背景：90年代發(fā)生的丑聞貝佛里愛麗特，林肯舍格蘭漢母與克斯特聞醫(yī)院1991年年初受雇于兒童病房的貝佛里愛麗特（23歲）謀殺了4名兒童，并在2個月期間傷害了另外20名兒童（胰島素或鉀鹽）1993年5月定罪系統(tǒng)問題

-聘用人員篩查（精神病史）

-負性事件監(jiān)測？貝佛里愛麗特，林肯舍格蘭漢母與克斯特聞醫(yī)院阿爾德海器官剝離事件1988年到1996年間，非法摘取3000名嬰兒的心臟和其他器官。非法收集400余胎兒將胸腺出售給制藥公司反應

-憤怒、被出賣

-喪失了公眾對醫(yī)療與衛(wèi)生服務自控的信任阿爾德海器官剝離事件1988年到1996年間，非法摘取300海得全科醫(yī)生--哈羅德施伯曼海得的全科醫(yī)生（曼切斯特郊區(qū)）1975到1998年間謀殺了約215名病人主要通過注射海洛因的手段系統(tǒng)問題

-監(jiān)控有藥物指控史的醫(yī)生（1976）

-死亡證書

-對異常死亡的流行病學監(jiān)測

-公眾對醫(yī)學界的信心海得全科醫(yī)生--哈羅德施伯曼海得的全科醫(yī)生（曼切斯特郊區(qū)）

布里斯托爾皇家醫(yī)院嬰兒心臟手術

1984-1995一個不良結果的故事在10年間有30-35個嬰兒死亡的“過多死亡”1997-2001年官方質訊記載了細節(jié)原因分析

-個人還是系統(tǒng)？產生了“臨床治理”的念頭布里斯托爾皇家醫(yī)院嬰兒心臟手術

反應公眾憤怒、被出賣、喪失信心政府加強調控醫(yī)療專業(yè)不情愿的默認反應公眾國家衛(wèi)生服務系統(tǒng)的起源NHS1948年國家衛(wèi)生服務系統(tǒng)，臨床協(xié)議：?一個單一的國家衛(wèi)生系統(tǒng)，包括志愿參加的醫(yī)院?“兼職醫(yī)生”成為雇員?高工資與完全的臨床自主權?繼續(xù)維持級別和地位的差異國家衛(wèi)生服務系統(tǒng)的起源NHS1948年國家衛(wèi)生服務系政府的政策反應政策文件?新型國家衛(wèi)生服務系統(tǒng)：現(xiàn)代可靠?一流服務：國家衛(wèi)生服務質量?國家衛(wèi)生服務規(guī)劃“臨床治理”：一個口號，一個框架，還是一個煙幕？政府的政策反應政策文件臨床治理一個框架，通過它國家衛(wèi)生服務機構對持續(xù)改善其服務質量負起責任，并通過創(chuàng)建繁榮卓越的臨床服務環(huán)境來確保服務的高標準。臨床治理一個框架，通過它國家衛(wèi)生服務機構對持續(xù)改善其服務質量在臨床治理下的---

新的國家級組織機構服務質量委員會國家臨床卓越化研究所年度衛(wèi)生檢查國家服務框架國家病人經歷調查國家衛(wèi)生服務體系訴訟機構國家病人安全局控制保障—財務稽核國家臨床評價局國家創(chuàng)新改進協(xié)會領導中心在臨床治理下的---

新的國家級組織機構服服務質量委員會以前

-健康促進委員會（1997-2004）---對所有國家衛(wèi)生服務機構實施滾動的臨床治理綜述評價，并且公布報告。

調查國家衛(wèi)生服務系統(tǒng)的嚴重錯誤，如布里斯托爾事件

服務質量委員會-----承擔年度衛(wèi)生審查的職責。-作為第三方調控醫(yī)療服務質量服務質量委員會以前衛(wèi)生保健委員會年度衛(wèi)生審查

-核心標準

-績效指標

-評級有針對的檢查國家衛(wèi)生服務雇員和病人調查病人投訴處理失察衛(wèi)生保健委員會年度衛(wèi)生審查衛(wèi)生保健委員會出臺的---國家目標門診和急診總時間：4小時或更少所有癌癥：兩周等待胸腔疼痛快速入院：兩周等待血管再造：三月等待28天內取消手術和那些沒有確認的溶栓—60分鐘無線呼叫提供信息以替代支持選擇所有癌癥：從診斷到治療一個月所有癌癥：從全科醫(yī)生緊急轉診到治療兩個月住院病人等候不超過26周門診病人都后不超過13周A類呼叫8分鐘到達目標B類呼叫19分鐘到達目標

。。。衛(wèi)生保健委員會出臺的---國家目標門診和急診總時間：4小時或衛(wèi)生保健委員會---進行全國病人經歷調查目的：逐年追蹤病人經歷的變化向當?shù)氐馁|量改進活動提供信息傳達國家績效考評結果和績效指標全國性的病人經歷調查可以提供從食物質量到止痛等病人及其照顧者和服務使用者最關注的一些事宜的反饋。如果在特定區(qū)域總是不能得到病人的滿意的化，該調查還可以啟動健康改進委員會的卷入。衛(wèi)生保健委員會---進行全國病人經歷調查目的：衛(wèi)生保健委員會---

2008急救部門調查他們所做的每件事能控制疼痛嗎？?肯定-59%?一定程度-27%?不能-14%他們是否為其醫(yī)療行為的每一種可能結果都給出完整地解釋？?是的37%（從2003年35%和2004年36%有所上升）在急診處很難找到地方停車?25%等待醫(yī)生或護士檢查的時間超過4小時?2%衛(wèi)生保健委員會---

國家臨床卓越化研究所

任務：制定或頒發(fā)臨床指南。

這些指南是衛(wèi)生專業(yè)人員根據(jù)可得的最佳證據(jù)所提出的對個體進行服務的建議。經過廣泛咨詢后選擇要制定的指南的題目指南由6個國家合作中心制定，由國家臨床卓越化研究所向各利益相關人員咨詢后提供資助。指南旨在幫助衛(wèi)生服務專業(yè)人員進行工作，但不能替代他們的知識和技能。大家可以看到國家臨床卓越化研究所的工作是如何補充健康改進委員會的工作的。健康改進委員會迫使醫(yī)院進行臨床稽核。而國家臨床卓越化研究所則提供與循證醫(yī)學相對應的審核指南。國家臨床卓越化研究所任務：國家服務框架這些框架基本上是針對特定服務或服務人群，按照相應的

國家標準制定的服務模式。1998年4月發(fā)布的全國服務框架滾動項目涵蓋了：

-癌癥與兒童深入保健框架

-心理衛(wèi)生（1999年9月）

-冠心病（2000年3月）

-國家癌癥計劃（2000年9月）

-老年保?。?001年3月）全國服務框架還包括支持實施的策略以及衡量進展的績效指針國家服務框架是基本的計劃指南，但他們也涉足績效指標。國家服務框架這些框架基本上是針對特定服務或服務人群，按照相應國家衛(wèi)生服務體系投訴局成立于1994年，其功能為控制臨床疏忽職守問題，對有關指控進行辯護，以及簽署賠償協(xié)議。在這之前，有關功能由醫(yī)院直接承擔，通過與私人保險公司所達成的協(xié)議進行處理。國家衛(wèi)生服務體系投訴局成立于1994年，其功能為控制臨床國家病人安全局確定和報告的不良事件與準失誤的標準定義通用的報告格式確定不良事件及準失誤的最好辦法收集不良事件、準失誤信息國家病人安全局確定和報告的不良事件與準失誤的標準定義國家臨床評價局是一個顧問機構，幫助醫(yī)療機構及管理機構應對績效差的醫(yī)務人員。案例：重壓下的全科醫(yī)生一個初級保健管理機構官員致電國家臨床評價局，征詢如何處理一封有關一個當?shù)厝漆t(yī)生的匿名信的建議。國家臨床評價局是一個顧問機構，幫助醫(yī)療機構及管理機構應對績效國家創(chuàng)新與改進協(xié)會支持NHS利用快速發(fā)展和推廣新的工作方式、技術以及全球化的領導來改變提供給病人和公眾的衛(wèi)生服務。協(xié)會產品（在售）文獻查閱報告工具案例研究通訊錄指南路徑國家創(chuàng)新與改進協(xié)會支持NHS利用快速發(fā)展和推廣新的工作方式、國家衛(wèi)生服務體系領導中心

它是國家創(chuàng)新與改進協(xié)會的一部分鼓勵良好的領導評價必須要具備的能力領導培養(yǎng)計劃主持國家與試點項目設定教育提供者的標準鼓勵領導事業(yè)開發(fā)鼓勵平等與多樣化國家衛(wèi)生服務體系領導中心它是國家創(chuàng)新與改進協(xié)會的一部分臨床治理是一個框架，通過它，國家衛(wèi)生服務機構對連續(xù)改善其服務質量負責起責任，并通過創(chuàng)建繁榮卓越的臨床服務環(huán)境來確保服務的高標準。臨床治理是一個框架，通過它，國家衛(wèi)生服務機構對連續(xù)改善其服務臨床治理下的機構實踐臨床審核風險管理投訴處理事故報告不良事件篩查哨點事件監(jiān)測循證實踐個人績效測評持續(xù)專業(yè)培養(yǎng)信息系統(tǒng)服務計劃指南績效指標加強職責創(chuàng)新文化改變臨床治理下的機構實踐臨床審核回顧---新的國家級組織機構服務質量委員會國家臨床卓越化研究所年度衛(wèi)生檢查國家服務框架國家病人經歷調查國家衛(wèi)生服務體系訴訟機構國家病人安全局控制保障—財務稽核國家臨床評價局國家創(chuàng)新改進協(xié)會領導中心回顧---新的國家級組織機構服務質量委員會英國醫(yī)療質量體制改革背景

2006年6月DonaldsonL博士領導的專家組在《AnOrganizationwithaMemory》的報告中指出，NHS未能從病人不良事件中系統(tǒng)地學習和吸取經驗教訓，潛在、可避免的不安全事件是導致病人無意傷害的關鍵，可以說NHS以前的醫(yī)療服務是失敗的。提議在NHS內形成一個公開的、報告體系健全的、重視病人安全的醫(yī)療實踐大環(huán)境。同時建議建立全國系統(tǒng)收集原始信息和從中吸取經驗教訓，并采取有效措施預防類似事件再次發(fā)生。英國醫(yī)療質量體制改革背景2006年6月Donaldso英國醫(yī)療質量體制改革背景–續(xù)

英國政府十分重視《AnOrganizationwithaMemory》報告建議，于2001年發(fā)布了《為病人建立更加安全的NHS》的報告。并增加財政投入，制訂提高病人安全的全國計劃，成立國家病人安全中心（NPSA），建立國家不良事件和近似差錯分析處理系統(tǒng)，針對主要高危領域，有的放矢制定應對措施和方案，并組織實施。英國醫(yī)療質量體制改革背景–續(xù)英國政府十分重視《AnOr1.成立國家病人安全中心(NPSA)主要目標：（1）找出NHS的管理漏洞，促進醫(yī)院和衛(wèi)生保健服務形成公開、公正的醫(yī)療大環(huán)境。（2）鼓勵醫(yī)生和其他工作人員報告不良事件和近似差錯，主動與他人分享工作經驗,從差錯中吸取教訓以此保障病人安全,提高醫(yī)療質量。英國醫(yī)療質量管理的主要措施1.成立國家病人安全中心(NPSA)主要目標：英國醫(yī)療質量管2.建立國家不良事件和近似差錯分析處理系統(tǒng)建立全國性(集中)和地方性(分散)相結合的報告系統(tǒng),確保所有不良事件的經驗教訓等在NHS體系中得以傳播。2.建立國家不良事件和近似差錯分析處理系統(tǒng)建立全國性(集中)3.選擇主要領域采取針對性措施（1）以主要高危領域示范，采取針對性措施，提出預期目標以降低醫(yī)療風險；（2）確定在鞘內注射、婦產科和助產科保健、藥物差錯、精神疾病患者自殺四個高危領域進行示范，采取措施提高病人安全。措施的目標：2001年底，將鞘內注射濫用導致的病人死亡和癱瘓數(shù)量降低到零。2002年3月,將精神疾病患者自殺數(shù)量降低到零。2005年底,將婦產科領域傷害導致的訴訟事件數(shù)量降低25%。2005年底,將處方藥導致的嚴重差錯數(shù)量降低40%。3.選擇主要領域采取針對性措施（1）以主要高危領域示范，采取4.加強病人安全研究《AnOrganizationwithaMemory》報告提出了病人安全研究的必要性和研究計劃4.加強病人安全研究《AnOrganizationwit（三）澳大利亞醫(yī)療質量管理（三）澳大利亞醫(yī)療質量管理過失的故事新生兒監(jiān)護室的護士引起嬰兒死亡應該怎么做護士？護士長？總住院醫(yī)生這兒的文化是什么？過失的故事新生兒監(jiān)護室的護士Australia澳大利亞背景

-專業(yè)人員注冊

-機構證照公立醫(yī)院（閉鎖系統(tǒng)員工，激烈的競爭）

-有訴訟權

-正式質量保證制度較晚出現(xiàn)Australia澳大利亞背景澳大利亞的質量保證1926年以后，立法對孕婦死亡作調查專業(yè)推動-1960年代死亡的并發(fā)癥審查-1970年代醫(yī)療審計-19974年ACHS引起了政府的重視-1992年澳洲衛(wèi)生質量研究

-負性事件

-國家級績效指標

-澳洲醫(yī)院進步資源中心-1999年澳洲衛(wèi)生質量與安全代表大會-2006年澳洲衛(wèi)生質量與安全委員會澳大利亞的質量保證1926年以后，立法對孕婦死亡作調查澳大利亞衛(wèi)生服務標準委員會(ACHS)1974年成立，是一個獨立的非營利性機構，致力于通過不斷評估績效、評價和評審活動，改進澳洲衛(wèi)生服務質量。一直是澳洲評價與實施衛(wèi)生服務質量改進體系的獨立帶頭機構。評估、評價和評審的標準由一個建立在聯(lián)邦、州和消費者代表以及衛(wèi)生高峰機構的基礎上的一個委員會決定。衛(wèi)生機構由委員會成員選舉產生的董事會管制，采用公司化管理結構，監(jiān)督專業(yè)合格調查員開展的評估和評價過程。澳大利亞衛(wèi)生服務標準委員會(ACHS)1974年成立，是一澳洲衛(wèi)生保健質量研究在1995年，“澳洲衛(wèi)生保健質量研究”結果在澳洲醫(yī)學雜志發(fā)表。這項研究對1992年澳洲兩個省的28家醫(yī)院14，000條住院病人記錄進行了回顧，對負性事件進行了分析。他們所定義的“不利事件”或“負性事件”是任何由于衛(wèi)生服務而導致失能、死亡、住院時間延長的任何無意損害或并發(fā)癥，而不是那些使他們入院的疾病或損害。澳洲衛(wèi)生保健質量研究在1995年，“澳洲衛(wèi)生保健質量研究”結澳洲衛(wèi)生保健質量研究（續(xù)）17%的入院者與負性事件有關

-其中有一半是可預防的

-美國研究的結果是3.7%澳洲衛(wèi)生保健質量研究（續(xù)）17%的入院者與負性事件有關采用的研究方法回顧所有與負性事件相關的臨床記錄一半的負性事件出現(xiàn)在“入院研究”之前一半出現(xiàn)在期間，12%在以后才發(fā)現(xiàn)采用的研究方法回顧所有與負性事件相關的臨床記錄研究結果一半的負性事件導致“極輕微程度的失能”所有負性事件中的77%的失能期間在一年以內14%的負性事件導致終生失能5%的負性事件導致死亡(占所有入院者的0.8%)47萬入院者與負性事件有關聯(lián)研究結果一半的負性事件導致“極輕微程度的失能”失誤的性質有82%的負性事件與人的因素有關57%：認知功能的失敗，是指決策、判斷、觀察和追蹤的失敗負性事件問題是服務提供過程的問題而不僅僅是技術上的問題。35%：技術操作8%：其它技術操作失誤比認知功能失敗難以預防，但沒有其嚴重失誤的性質有82%的負性事件與人的因素有關失誤的性質20%是延誤造成的極可預防的占86-90%治療失誤占20%76%是可預防的檢查失誤占11%大部分是因沒做檢查（79%）

有88%是可預防的失誤的性質20%是延誤造成的從澳洲衛(wèi)生保健質量研究中

得到的教訓負性事件很少是由個人的失誤或儀器的失靈造成的，而通常都是與管理、組織、技術和設備問題間的交互作用相產生。從澳洲衛(wèi)生保健質量研究中

得到的教丑聞和報告---國家婦女醫(yī)院當時婦科界認為原位瘤可以導致宮頸癌，應該予以治療，但是Green醫(yī)生仍然開展了一項原位瘤隨訪研究，因為他對上述假設有疑問，就沒有對原位瘤病人進行治療。該研究的結果于1984年發(fā)表，導致婦女運動爆發(fā)和未予治療的病人的示威。丑聞和報告---國家婦女醫(yī)院當時婦科界認為原位瘤可以導致宮頸丑聞和報告--愛得華大帝紀念醫(yī)院西澳唯一的提供婦產科的高級醫(yī)院250張床位，門診，急癥5000的年出生率5000的婦產手術8000-10000的緊急處理逐步升高的復雜病案西澳頂尖婦產科醫(yī)院的醫(yī)生接受調查(ABC廣播–2003年1月29日，星期三，18:45)

被指控高錯誤率和缺乏對高級醫(yī)療人員的監(jiān)督

丑聞和報告--愛得華大帝紀念醫(yī)院西澳唯一的提供婦產科的高級醫(yī)丑聞和報告--皇家墨爾本醫(yī)院護理不良行為事故陳述:護士給病人發(fā)未經醫(yī)生開處方的、她們自己偷竊維州護理學會暫停兩名護士的注冊對兩名老年死亡者做尸檢衛(wèi)生服務委員會的調查指出是系統(tǒng)的問題丑聞和報告--皇家墨爾本醫(yī)院護理不良行為事故陳述:護士給病人政策反應改進的信息臨床指標國家衛(wèi)生績效工作框架資源中心，委員會澳洲衛(wèi)生服務標準委員會澳洲醫(yī)院創(chuàng)新資源中心維州質量委員會澳洲衛(wèi)生安全與質量委員會協(xié)議和合同澳大利亞衛(wèi)生保健協(xié)議維州衛(wèi)生保健協(xié)議政策反應改進的信息

澳洲衛(wèi)生服務標準委員會指標

（從1989年開始）690個衛(wèi)生機構，平均匯報30項指標360度的指標-171項醫(yī)療衛(wèi)生機構的報告澳洲衛(wèi)生服務標準委員會指標

指標組不良藥物反應麻醉日間手術皮膚病學急癥胃潰瘍家庭病房醫(yī)院通用指標感染控制重癥監(jiān)護。。。指標組不良藥物反應澳洲醫(yī)院2007年，用藥失誤造成的不良事件是每100個床日0.08例28天內非計劃再入院率從2001年的2.0%降低到2007年的1.4%非計劃重返手術室率從0.46%降到0.42%潰瘍指標（病人住院期間出現(xiàn)一個以上潰瘍）每100床日0.084澳洲醫(yī)院2007年，用藥失誤造成的不良事件是每100個床日0不良事件病人跌倒（0.35%床日），其中0.13%需要治療病人跌倒后造成頭部受傷：10萬分之6。65歲以上病人摔倒率是萬分之五十三。外圍跌倒率為1.2%床日血液交叉感染（0.27%）日間擇期手術率是88%，公立醫(yī)院較低，為82%（日間手術可能降低感染和血栓形成率）不良事件病人跌倒（0.35%床日），其中0.13%需要治療不良征兆（紅色警戒）急診-等待超過8小時（2002年為25%，2007年增加到33%，增加了8%）內科–生理功能檢查（7年期間從91.8%變?yōu)?0.2%，產生了11%的變化病理–組織切片檢查出結果時間（4天內出結果率從90.2%下降到68.1%，降低了22.1%）放射-放射檢查結果在24小時內不能到達送檢醫(yī)生率從31.2%上升到38.1%，增加了6.9%不良征兆（紅色警戒）急診-等待超過8小時（2002年為2國家衛(wèi)生績效委員會發(fā)展國家績效實施框架協(xié)議及目標

基準比較提供國家衛(wèi)生績效系統(tǒng)提倡在衛(wèi)生服務基礎部門開展促進績效的基準比較提供比較分析衛(wèi)生體系績效向澳洲衛(wèi)生部長會議和其他權威部門匯報進展國家衛(wèi)生績效委員會發(fā)展國家績效實施框架協(xié)議及目標衛(wèi)生績效工作框架一、健康狀況和結果1、健康狀況2、人體功能3、期望壽命和健康指數(shù)4、死亡二、健康決定因子環(huán)境因素社會經濟因素社區(qū)能力衛(wèi)生行為個人因素三、衛(wèi)生體系績效衛(wèi)生績效工作框架一、健康狀況和結果衛(wèi)生系統(tǒng)績效有效性合適高效能可及性責任性安全持續(xù)能力發(fā)展性衛(wèi)生系統(tǒng)績效有效性衛(wèi)生系統(tǒng)績效1不安全使用針頭未成年人購買香煙乳腺癌防治孩童免疫措施流感疫苗預防住院在急性心臟病后存活癌癥患者5年存活率衛(wèi)生系統(tǒng)績效1不安全使用針頭衛(wèi)生系統(tǒng)績效2正確使用抗菌素糖尿病患者接受年度全科醫(yī)生診療的概率剖腹產子宮切除手術住院時間急診等待時間整體帳單結算（非經由全科醫(yī)生）全科醫(yī)生坐診率衛(wèi)生系統(tǒng)績效2正確使用抗菌素衛(wèi)生系統(tǒng)績效3中等等待時間全科醫(yī)生運用電子處方和臨床數(shù)據(jù)的比率負性事件發(fā)生時醫(yī)院隔離措施全科醫(yī)生運用（初級保?。├夏耆私邮苣甓润w檢比率參加實踐激勵項目的有資格的參與者衛(wèi)生從業(yè)人員（具備文憑人員所占比率）衛(wèi)生從業(yè)人員中55歲以上所占比率衛(wèi)生系統(tǒng)績效3中等等待時間澳大利亞醫(yī)院創(chuàng)新資源中心使命:在澳大利亞醫(yī)院,以及其他醫(yī)療衛(wèi)生機構支持和增加有效和高質量的臨床服務創(chuàng)新--收集和核對醫(yī)院,以及其他相關醫(yī)療衛(wèi)生機構質量改進的信息---提供可及,可接受和綜合的質量改進信息和資源--向臨床人員和醫(yī)療衛(wèi)生服務的決策者就澳大利亞醫(yī)院創(chuàng)新資源中心的產品和服務作市場營銷澳大利亞醫(yī)院創(chuàng)新資源中心使命:在澳大利亞醫(yī)院,以及其他醫(yī)療衛(wèi)澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生安全和質量委員會于2000年一月由澳大利亞衛(wèi)生部長們所建立,以顯示”國家對改善澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生的質量和安全所做的努力”向所有的衛(wèi)生部長匯報,受到所有州和領地的支持澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生安全和質量委員會于2000年一月由澳大利亞衛(wèi)安全第一：澳大利亞醫(yī)療安全和質量委員會人總會出錯不良結果通常來自系統(tǒng)的失靈，而不僅僅是個人的重大失誤注重對設備、工作、支持系統(tǒng)、服務過程和組織結構的設計，以減少失誤的風險及其造成的損害安全第一：澳大利亞醫(yī)療安全和質量委員會人總會出錯澳大利亞醫(yī)療安全和質量委員會理事會的方法推進文化的改變—安全文化從“發(fā)現(xiàn)罪人”轉移開始學習質量改進消費者更積極的參與建立國家標準鼓勵對已有標準的改進澳大利亞醫(yī)療安全和質量委員會理事會的方法推進文化的改變—安全三個優(yōu)先領域更好地利用數(shù)據(jù)以發(fā)現(xiàn),了解和防止失誤以及系統(tǒng)失靈國家報告系統(tǒng)和數(shù)據(jù)有效的臨床監(jiān)理方法注重機構和個人的專業(yè)能力重新設計各系統(tǒng)工具，步驟，標準和教育三個優(yōu)先領域更好地利用數(shù)據(jù)以發(fā)現(xiàn),了解和防止失誤以及系統(tǒng)失靈澳大利亞醫(yī)療安全和質量委員會角色安全和質量的領導傳播知識安全和質量宣傳參照國家標準向公眾公開安全和績效實施情況建議使用國家數(shù)據(jù)庫給衛(wèi)生部提供戰(zhàn)略建議制定安全和質量改進標準澳大