從肝論治腸易激綜合征

從肝論治腸易激綜合征

腸易激綜合征（ibs）是一種以腹痛和腹部不適為特征的功能性腸疾病，通常因排便習(xí)慣的變化而改變。這些癥狀在檢查后可以得到緩解。本病屬中醫(yī)學(xué)的“泄瀉”、“便秘”、“腹痛”、“腸郁”范疇。唐江山主任醫(yī)師是第三批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專家,福建省名中醫(yī)。其從醫(yī)50年,潛心岐黃,善于辨證,精于用藥,尤其擅長(zhǎng)診治脾胃病,對(duì)IBS的認(rèn)識(shí)與治療具有豐富的經(jīng)驗(yàn),臨床每收卓效。筆者有幸侍診師側(cè),啟迪頗多,現(xiàn)總結(jié)如下,以饗同仁。1肝郁脾之神變證及其病機(jī)關(guān)鍵所IBS是臨床上常見(jiàn)的功能性胃腸病之一。迄今為止,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病原因及機(jī)制尚未完全闡明,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與腸動(dòng)力紊亂、內(nèi)臟敏感性增高、神經(jīng)功能異常、精神改變等因素有關(guān)。而中醫(yī)則認(rèn)為本病多因情志失調(diào)、思慮勞倦、飲食不節(jié)所致。唐師指出IBS的基本病機(jī)為脾胃氣虛、肝失條達(dá)、肝木乘土、肝脾不和、脾失健運(yùn)、腸道傳導(dǎo)失職,日久則脾虛及腎。因肝失條達(dá),氣機(jī)不暢,故腹痛;因脾失健運(yùn),升降失調(diào),清濁不分,故腹瀉;因脾胃氣虛,氣機(jī)郁滯,腑氣不通,故便秘。因此,不論IBS轉(zhuǎn)歸如何,其病機(jī)關(guān)鍵在于肝郁脾虛。郁、虛為本病的主要病理特點(diǎn),郁為肝氣郁結(jié),虛為脾胃氣虛,而肝脾不和為本病的核心病機(jī)。2核心病機(jī),以肝郁養(yǎng)脾合調(diào)整的典范,也是治療脾胃病的一種重要的治療方法。在IBS的發(fā)病過(guò)程中,在外多為情志刺激,在內(nèi)多有脾胃虛弱,不論是先有肝郁,還是脾虛,二者總是相互影響,肝郁乘土,可致脾虛;脾胃虛弱,運(yùn)化不及,則土虛木賊,最終均形成肝郁脾虛共同現(xiàn)象,即肝脾不和的核心病機(jī)。因此,采用調(diào)和肝脾的治療方法是IBS最基本的治法,具體來(lái)說(shuō),就是采用疏肝解郁與補(bǔ)脾益氣相結(jié)合,達(dá)到調(diào)和肝脾、補(bǔ)虛瀉實(shí)的目的。3疏肝補(bǔ)脾、養(yǎng)肝養(yǎng)肝唐師認(rèn)為針對(duì)IBS的核心病機(jī),四逆散雖然是調(diào)和肝脾的基礎(chǔ)方,但其偏于舒肝理氣,而健脾益氣之功不足。為增強(qiáng)健脾益氣之功,唐師每以四逆散與四君子湯合用,名為二四湯,作為治療IBS的基礎(chǔ)方。本方由柴胡9g,白芍15~30g,枳殼12g,黨參9~15g,茯苓15g,白術(shù)15~90g,炙甘草3~10g組成。方中以柴胡疏肝解郁,白芍柔肝體而助肝用,與甘草配合以緩急止痛,枳殼行氣寬中,與柴胡為伍,一降一升,一脾一肝,加強(qiáng)調(diào)暢氣機(jī)之效,黨參、茯苓、白術(shù)與甘草合用,組成四君子湯,具有健脾益氣作用,諸藥合用,共奏疏肝補(bǔ)脾,調(diào)暢氣機(jī)之功。辨證加減:1腹痛為主,加木香、制香附、醋制元胡。2腹瀉為主:去枳殼,白芍、白術(shù)均為炒用,用量為15g,加炒防風(fēng)、陳皮。兼食積不化,加焦三仙;兼里急后重、氣滯明顯者,加木香、榔榔;兼肛門下墜,脾虛氣陷者,加黃芪、升麻;脾虛甚者,加山藥、芡實(shí);傷陰者,加烏梅、石斛;脾虛及腎者,加補(bǔ)骨脂、制附子;濕熱瀉,加黃連、野麻草;寒濕瀉,加蒼術(shù)、炮姜、車前子;久瀉滑脫不禁,加煨河子、煨肉豆蔻、罌粟殼。3便秘為主:枳殼易枳實(shí),白術(shù)、白芍生用量大(白芍30g,白術(shù)60~90g),炙甘草用至10g。兼陰虛,加元參、當(dāng)歸;陽(yáng)虛,加肉蓯蓉、鎖陽(yáng);氣滯,加萊菔子;熱結(jié)腸燥,加決明子、郁李仁。4情志失調(diào):心悸,加牡蠣、柏子仁;憂郁,加百合、合歡花、郁金;失眠,加炒酸棗仁、夜交藤。4疏肝瀉火治從肝郁化火案案一陳某,男,20歲,學(xué)生。2013年6月15日初診。主訴:反復(fù)腹瀉1年余?；颊咭?qū)W習(xí)緊張、勞累,近1年多來(lái)反復(fù)腹瀉,每于食后或精神緊張時(shí)即腹痛腹瀉,瀉下糊狀便,曾行腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常,服“蒙脫石散”、“整腸生”等藥可暫時(shí)緩解。診見(jiàn):腹痛欲瀉,瀉后痛減,大便糊狀,時(shí)夾粘液,未見(jiàn)膿血,口粘口苦,飲食量少,睡眠尚可,小便正常,舌質(zhì)紅苔黃膩,脈左關(guān)小弦,右關(guān)緩。診斷:泄瀉(腹瀉型腸易激綜合征),證屬肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治以疏肝健脾、清利濕熱,以二四湯加減。處方:柴胡9g,炒白芍15g,白術(shù)(土炒)15g,陳皮6g,防風(fēng)(炒)9g,黨參9g,茯苓15g,炙甘草3g,木香9g(后入),黃連6g,野麻草30g,煨訶子肉9g,3劑,每日1劑,水煎服,并囑患者注意勞逸結(jié)合,調(diào)暢情志。2013年6月19日二診:患者訴無(wú)腹痛,大便已正常,舌紅苔薄膩,脈緩,藥已見(jiàn)效,守方再服3劑。2013年6月21日三診:患者病情穩(wěn)定,無(wú)腹痛無(wú)腹瀉,舌淡紅苔薄白,脈緩,囑服參苓白術(shù)散繼續(xù)調(diào)治1個(gè)月以健脾固本,鞏固療效。案二黃某,42歲,干部。2013年2月11日初診。主訴:反復(fù)大便秘結(jié)不通6年余,患者近6年多來(lái)反復(fù)出現(xiàn)大便秘結(jié)不通,常服黃連上清丸或番瀉葉,外用開(kāi)塞露才能排便,停用則依舊如故,因此甚為苦惱。診見(jiàn):大便4~5日一行,便堅(jiān)難解,其形如粟,伴食少易飽,腹時(shí)脹悶,平時(shí)性情急躁,夜寐不寧,多夢(mèng)易醒,舌質(zhì)紅苔薄黃而干,脈細(xì)弦。腸鏡檢查:未見(jiàn)異常,診斷:便秘(便秘型腸易激綜合征),證屬肝郁化火,火擾心神,脾胃氣虛,氣機(jī)郁滯。治以疏肝瀉火,健脾潤(rùn)腸,行氣通便,以二四湯加減,處方:柴胡9g,白芍30g,炙甘草10g,生白術(shù)60g(打碎),枳實(shí)15g,黨參9g,茯苓15g,萊菔子(炒搟)15g,百合20g,知母10g,生地15g,柏子仁15g,決明子30g,郁李仁10g。5劑,水煎服,每日1劑。囑多食含纖維質(zhì)食物,多飲水,每日定時(shí)登廁排便。2013年2月16日二診:患者訴服藥后諸癥減輕,大便每日自行1次,質(zhì)軟,睡眠仍欠安,守原方去郁李仁,加茯神15g、酸棗仁(微炒)20g、夜交藤30g,再服10劑,諸癥平緩。隨訪1年未見(jiàn)