中國(guó)慢乙肝防治指南解讀(2010年更新版)

中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南解讀

2010年更新版

國(guó)內(nèi)外慢性乙肝指南陸續(xù)更新本次指南更新的背景為規(guī)范慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷和治療，2005年國(guó)內(nèi)有關(guān)專(zhuān)家制定了《慢性乙型肝炎防治指南》。近5年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有關(guān)慢性乙型肝炎的基礎(chǔ)和臨床研究取得了很大進(jìn)展，為此，2010年12月推出了2010年版《中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》更新后的指南特點(diǎn)與2005年指南比較，2010年更新版表達(dá)更簡(jiǎn)潔，條理更清晰，對(duì)抗病毒治療和核苷(酸)類(lèi)似物耐藥更重視，對(duì)特殊情況的處理更具臨床操作性本次指南更新的大致內(nèi)容病原學(xué)流行病學(xué)HBV感染的自然史HBV感染的預(yù)防HBV感染的診斷HBV感染的治療流行病學(xué)HBV感染呈世界性流行，全球約20億人曾感染過(guò)HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC。

2006年流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)1-59歲人群HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%。據(jù)此推算，我國(guó)現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬(wàn)人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬(wàn)例。人群HBsAg攜帶率下降

5歲以下人群HBsAg陽(yáng)性率降至1%以下LiangXF,etal.Vaccine2009;27:6550–7這些數(shù)字的變化反映了中國(guó)慢性乙型肝炎控制的最新的結(jié)果，也是一個(gè)偉大的成就，中國(guó)已經(jīng)從乙型肝炎病毒高流行區(qū)進(jìn)入中度流行區(qū)本次指南更新的大致內(nèi)容病原學(xué)流行病學(xué)HBV感染的自然史HBV感染的預(yù)防HBV感染的診斷HBV感染的治療自然史

嬰幼兒期HBV感染的自然史免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期和再活動(dòng)期自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換出現(xiàn)在免疫清除期，年發(fā)生率約為2%-15%HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后每年大約有0.5%-1.0%發(fā)生HBsAg清除肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的危險(xiǎn)因素肝硬化的年發(fā)生率為3%-6%，與持續(xù)高病毒載量呈正相關(guān)，HBVDNA是獨(dú)立于HBeAg和ALT以外能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)肝硬化發(fā)生的危險(xiǎn)因素

HCC的高危因素：肝硬化、HBeAg陽(yáng)性和/或HBVDNA>2,000IU/mL（相當(dāng)于104拷貝/mL）(顯著危險(xiǎn)因素)、年齡大、男性、ALT水平高、HCC家族史等。但在同樣的遺傳背景下，HBV病毒載量更為重要本次指南更新的大致內(nèi)容病原學(xué)流行病學(xué)HBV感染的自然史HBV感染的預(yù)防HBV感染的診斷HBV感染的治療HBV感染的預(yù)防本次指南側(cè)重了“預(yù)防為主”的內(nèi)容，其中乙肝預(yù)防措施包括乙肝疫苗接種傳播途徑預(yù)防意外暴露HBV后預(yù)防對(duì)患者和攜帶者的管理

乙肝疫苗接種乙型肝炎疫苗的接種對(duì)象主要是新生兒，其次為嬰幼兒，15歲以下未免疫人群和高危人群對(duì)低應(yīng)答或無(wú)應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量(如20μg)和針次；對(duì)3針免疫程序無(wú)應(yīng)答者可再接種3針，并于第2次接種3針乙型肝炎疫苗后1~2個(gè)月檢測(cè)血清中抗-HBs，如仍無(wú)應(yīng)答，可接種一針20μg重組酵母乙型肝炎疫苗本次指南更新的大致內(nèi)容病原學(xué)流行病學(xué)HBV感染的自然史HBV感染的預(yù)防HBV感染的診斷HBV感染的治療HBV感染的治療治療的總體目標(biāo)抗病毒治療的適應(yīng)證核苷(酸)類(lèi)似物治療的相關(guān)問(wèn)題抗病毒治療的推薦意見(jiàn)

治療的總體目標(biāo)

“最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間”

（刪除了2005年指南中“或消除HBV”）抗病毒治療的一般適應(yīng)證明確抗病毒治療適應(yīng)證，避免過(guò)度治療

慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療抗病毒治療的一般適應(yīng)證

（1）HBeAg+,HBVDNA≥105

拷貝/mL（104IU/mL）HBeAg-,HBVDNA≥104

拷貝/mL（103IU/mL）(2)ALT≥2ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10ULN，TB<2ULN；(3)如ALT<2ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2

抗病毒治療的其他適應(yīng)癥對(duì)持續(xù)HBVDNA陽(yáng)性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療

對(duì)ALT大于正常上限且年齡>40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療(III)對(duì)ALT持續(xù)正常但年齡較大者(>40歲)，應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢；如果肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療(II)動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)(如脾臟增大)者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療(III)

HBV相關(guān)肝硬化的抗病毒治療適應(yīng)癥代償期肝硬化HBeAg+:HBVDNA≥104拷貝/mL(103IU/mL)HBeAg-:HBVDNA≥103拷貝/mL(102IU/mL)ALT正?；蛏呤Т鷥斊诟斡不灰軝z出HBVDNA不論ALT或AST是否升高建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用核苷(酸)類(lèi)似物抗病毒治療抗病毒治療藥物

核苷(酸)類(lèi)似物拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋替比夫定替諾福韋酯

干擾素類(lèi)

IFNα-2aIFNα-2bIFNα-1b

PEG-IFNα-2aPEG-IFNα-2b

核苷(酸)類(lèi)似物治療的相關(guān)問(wèn)題首次提出優(yōu)化治療的策略:優(yōu)化