內(nèi)科思考腫瘤醫(yī)院2015年講座(協(xié)和20150629)

肝病內(nèi)科醫(yī)師是如何思考肝功能異常的診斷及處理若干問題中山大學(xué)附屬三院感染病科崇雨田什么是肝功能？4肝臟炎癥輔助檢查肝臟炎癥輔助檢查項目肝功能

ALT、AST、T.Bil、GGT、白蛋白、球蛋白、膽堿酯酶、ALP等PT及PTAPT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)，近期內(nèi)PTA進(jìn)行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，小于20%者提示預(yù)后不良肝炎病毒學(xué)指標(biāo)

HBVM、抗-HCV等，了解有無肝炎病毒感染腫瘤標(biāo)志標(biāo)志如AFP、CA199、AFU等，以早期發(fā)現(xiàn)肝癌影像學(xué)

包括腹部肝膽脾彩超，了解肝臟有無慢性損傷以及早期篩查肝癌，必要時行腹部增強(qiáng)CT或MRI，以了解肝臟損傷程度Fibroscan可用于肝炎患者肝臟纖維化程度評估肝組織活檢是評估患者肝臟損害程度的金標(biāo)準(zhǔn)，包括炎癥分級與纖維化分期兩個方面肝損害程度的評判黃疸前期上升期平臺期下降期終末期(死亡/移植)ALTTBil嚴(yán)重程度的估計

并預(yù)測可能的走勢臨床癥狀的持續(xù)存在黃疸的深淺及上升的速度凝血酶原時間的長短并發(fā)癥的多少、順序及影響因素其他觀察項目（B超，AFP、空腹血糖、膽堿酯酶、血清膽固醇）簡易看懂肝功能ALT正常、AST正常

ALT異常、AST異常（與病情輕重不大）

出現(xiàn)黃疸、膽紅素異常

凝血功能異常（PT延長）白蛋白下降非活動期免疫耐受期免疫狀態(tài)與疾病分期慢性攜帶慢性肝炎恢復(fù)非活動HBV-DNA肝臟炎癥免疫清除期慢性乙肝自然史水平時間免疫耐受期免疫清除期低復(fù)制期治療時機(jī)DNA炎癥免疫功能異常者的特殊性免疫功能正常與免疫功能低下者，在進(jìn)行抗病毒治療的目的、適應(yīng)癥、藥物選擇、療程等方面均有不同。免疫虛損患者肝損害的原因原發(fā)病相關(guān)的影響藥物性肝損害乙型肝炎的活動HBV再激活的定義和診斷1975年Wands1HBsAg陰性/抗-HBs陽性患者顯示抗-HBs丟失伴隨HBsAg重現(xiàn)HBsAg陽性患者血清HBsAg滴度增加；2000年Yeo等2細(xì)胞毒性化學(xué)治療期間或之后立即出現(xiàn)肝炎，伴隨HBV水平增加不小于10倍或絕對值達(dá)9log10拷貝/ml，并排除其他病毒感染—HBV再激活各類型腫瘤再激活發(fā)生率再激活定義：

HBVDNA>106c/ml

且ALT

40％13％13％20％13％051015202530354045HBsAg+ve患者中出現(xiàn)HBV再激活百分比(%)淋巴瘤GI腫瘤乳腺癌肺癌其它YeoWetal.JMedVirol2000;62:299–307.化療中HBV再激活的自然史化療后時間（周）0481216202428323652100化療甾體類固醇HBVDNA中性粒細(xì)胞減少恢復(fù)停用類固醇恢復(fù)急性肝衰竭壞死慢性肝炎肝硬化急性肝炎ALT免疫抑制免疫反跳接受免疫抑制治療或化療的患者

常規(guī)篩查HBsAg；

若為HBsAg陽性，即使HBVDNA陰性和ALT正常也應(yīng)在治療前1周開始服用核苷(酸)類似物進(jìn)行抗病毒治療。

免疫抑制治療的影響水平時間↑化療開始預(yù)防性抗病毒DNA炎癥↑化療結(jié)束常規(guī)篩查HBsAg；HBsAg陰性、抗HBc陽性患者

在給予長期或大劑量免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物（特別是針對B或T淋巴細(xì)胞單克隆抗體）治療時，應(yīng)密切監(jiān)測HBVDNA和HBsAg，若出現(xiàn)陽轉(zhuǎn)則應(yīng)及時加用抗病毒治療。挽救治療思路抗病毒治療（核苷類藥物）抗炎護(hù)肝治療雙環(huán)醇、聯(lián)苯雙酯、健肝靈思美泰還原型谷胱甘肽甘草類。。。。。。核苷(酸)類似物

左旋核苷類無環(huán)磷酸核苷類拉米夫定(LAM)阿德福韋(ADV)

替比夫定(LdT)替諾福韋(TDF)

環(huán)戊烷類恩替卡韋(ETV)藥物性肝損傷的

預(yù)防和規(guī)范化治療中國DILI數(shù)據(jù)-抗腫瘤藥物居第5位匯總1994-2011年公開發(fā)表的279項中國DILI研究論文共納入24112例患者，系統(tǒng)分析了中國DILI的藥物構(gòu)成狀況最常見的幾類藥物依次為

1.抗結(jié)核藥-31.3%2.中草藥-18.6%3.抗生素-9.7%4.非甾體抗炎藥-7.6%5.抗腫瘤藥-4.7%

6.精神藥物-2.7%7.抗甲狀腺藥-2.6%8.免疫抑制劑-2.3%EurJGastroenterolHepatol.2013;25:825–829.25國際共識會議（ICM）的分類標(biāo)準(zhǔn)，將藥物性肝損害分為三型：肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型、混合型①ALT>2倍ULN或ALT超過ULN的倍數(shù)與ALP超過ULN的倍數(shù)的比值(R)≥5,為肝細(xì)胞型;②ALP升高>2倍ULN和R≤2,為膽汁淤積型;③ALT、ALP>2倍ULN和2<R<5,為混合型。臨床分型BenichouC.Criteriaofdrug-inducedliverdisorders.ReportofanInternationalConsensusMeeting[J].JHepatol,1990,11:272-276.急性：肝功能異常持續(xù)時間不超過3個月（90%）慢性：肝功能異常持續(xù)時間超過3個月（10%）急性慢性肝細(xì)胞損傷型肝內(nèi)淤膽型混合型亞臨床型肝損傷慢性肝炎型慢性肝內(nèi)膽汁淤積型脂肪肝型肝血管病變肝纖維化和肝硬化良惡性腫瘤EugeneR,MichaelF,WillisC.希夫肝臟病學(xué)[M].黃志強(qiáng)，譯.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2004:947-948.姚光