抗菌藥物合理使用0216

抗菌藥物合理應(yīng)用

內(nèi)容一、抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀二、了解我院常用抗菌藥物三、抗菌藥物的臨床應(yīng)用原則一、我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見(jiàn)，抗菌藥物是臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一。目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過(guò)多使用及濫用普遍。據(jù)統(tǒng)計(jì)部分醫(yī)院中抗菌藥物約占門(mén)診處方的21－57％據(jù)全國(guó)178家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，住院病人中使用抗菌藥者平均占床位數(shù)的57％(個(gè)別高達(dá)97％)，聯(lián)合用抗菌藥者占41％國(guó)內(nèi)門(mén)診普通感冒患者中約75％患者使用了抗菌藥。外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達(dá)95％。

人類(lèi)對(duì)抗菌藥物的認(rèn)識(shí)出現(xiàn)誤判人類(lèi)在抗菌藥物開(kāi)發(fā)應(yīng)用所獲巨大成就面前，開(kāi)始藐視感染性疾病的危險(xiǎn)，對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用也變得為所欲為。人類(lèi)想當(dāng)然地以為神藥永遠(yuǎn)存在，舊藥雖然最終失效，而更新、更好、作用更強(qiáng)的藥物將會(huì)取代它們。但我們現(xiàn)在看到的趨勢(shì)卻并非如此。人們發(fā)現(xiàn)一些原本容易治療的細(xì)菌感染性疾病現(xiàn)在有了新的變化，原本有效的抗菌藥物已經(jīng)不再能有效控制感染了。致病細(xì)菌對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的事實(shí)，很快就被證實(shí)，而且一些致病菌耐藥性發(fā)生和傳播的勢(shì)頭令人瞠目。4抗菌藥物濫用造成嚴(yán)重耐藥

20世紀(jì)80年代合成喹諾酮類(lèi)抗菌藥物上市，臨床致病菌對(duì)這類(lèi)新型抗菌藥物耐藥菌株幾乎為零，但經(jīng)過(guò)20年的廣泛使用，臨床致病菌對(duì)這類(lèi)合成抗菌藥物的耐藥率已高達(dá)70%至82%。5抗菌藥物濫用造成嚴(yán)重耐藥

20世紀(jì)，人類(lèi)憑籍鏈霉素、異煙肼和利福平等一度有效控制了結(jié)核病的發(fā)展，并曾預(yù)期20世紀(jì)末可在發(fā)達(dá)國(guó)家消滅結(jié)核病。但上世紀(jì)80年代末，我們看到一個(gè)嚴(yán)酷的事實(shí)，許多結(jié)核病患者用現(xiàn)有抗菌藥物治療，病情得不到控制，不少患者感染的結(jié)核桿菌出現(xiàn)了多重耐藥性，全球結(jié)核病疫情迅速回升。6新型抗菌藥物上市逐年遞減不合理應(yīng)用抗菌藥的后果治療失敗、不良反應(yīng)增多、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性、難治性感染增多、醫(yī)療費(fèi)用增加等。另?yè)?jù)報(bào)告我國(guó)每年約20萬(wàn)例死于藥物不良反應(yīng)，其中40％系濫用造成。我國(guó)每年約3萬(wàn)名兒童因不合理用耳毒性藥物致聾，其中95％以上由于應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)藥據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)僅不合理應(yīng)用第三代頭孢菌素每年浪費(fèi)RMB7億。今天不合理應(yīng)用抗生素，明天將無(wú)藥可用！青霉素類(lèi)抗生素分類(lèi)作用于G﹢細(xì)菌的藥物青霉素（G）、青霉素V、普魯卡因青霉素、芐星青霉素等耐青霉素酶青霉素雙氯西林、苯唑西林、氯唑西林等廣譜青霉素對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具有抗菌活性者，如哌拉西林、阿莫西林、美洛西林。青霉素類(lèi)抗生素適應(yīng)癥青霉素溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對(duì)青霉素敏感（不產(chǎn)青霉素酶）金葡菌等革蘭陽(yáng)性球菌所致的感染。敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，破傷風(fēng)、氣性壞疽、碳痘、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線(xiàn)菌病等，風(fēng)心病或先心病患者進(jìn)行某些操作或手術(shù)時(shí)，預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生青霉素類(lèi)抗生素適應(yīng)癥耐青霉素酶青霉素類(lèi)耐青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐藥者除外）感染，如敗血癥、腦膜炎、呼吸道感染、軟組織感染等；溶血性鏈球菌或肺炎鏈球菌與耐青霉素葡萄球菌的混合感染。廣譜青霉素類(lèi)哌拉西林阿洛西林美洛西林氨芐西林阿莫西林對(duì)銅綠假單胞菌亦有良好的抗菌作用；適用于腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等注意本類(lèi)藥物均可為細(xì)菌產(chǎn)生的青霉素酶水解而失活對(duì)部分G+桿菌（流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌）亦具有抗菌活性。對(duì)G+球菌作用與青霉素相仿。適用于敏感細(xì)菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、皮膚軟組織感染、腦膜炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。青霉素類(lèi)抗生素注意事項(xiàng)過(guò)敏性休克。全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦病），此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。青霉素不用于鞘內(nèi)注射。本類(lèi)藥物在堿性溶液中易失活。頭孢菌素類(lèi)抗生素分類(lèi)一代主要作用于需氧G+球菌，僅對(duì)少數(shù)G-桿菌有一定抗菌活性注射劑有頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐等二代對(duì)G+球菌的活性≦一代，對(duì)部分G-桿菌亦可具有抗菌活性三代注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛脂和頭孢丙烯等對(duì)G-桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟脂等四代常用者為頭孢吡肟，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用于第三代大致相仿，，對(duì)銅綠假單胞菌的作用于頭孢他相仿，對(duì)金葡萄菌等的作用較第三代頭孢略強(qiáng)頭孢菌素類(lèi)抗生素注意事項(xiàng)過(guò)敏氨基糖苷類(lèi)和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合同維生素K可預(yù)防出血，本藥亦可引起戒酒锍樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料碳青霉烯類(lèi)抗生素目前在我院應(yīng)用的碳青霉烯類(lèi)抗生素：亞胺培南∕西司他丁可能引起癲癇、肌痙攣、意識(shí)障礙等嚴(yán)重CNS不良反應(yīng)，故不適用于治療CNS感染抗菌藥碳青霉烯類(lèi)抗生素對(duì)各種G+球菌、G-桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多種厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多種β內(nèi)酰胺酶類(lèi)高度穩(wěn)定，但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素適應(yīng)癥作為青霉素過(guò)敏患者的替代藥物，用于以下感染1、β溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；2、敏感β溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎；3、白喉及白喉帶菌者2、軍團(tuán)菌病。3、衣原體屬、支原體屬等所致等呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。4.其他；口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素注意事項(xiàng)過(guò)敏。紅霉素及克拉霉素禁止與非索非那定合用，避免引起心臟不良反應(yīng)。肝功能損害患者如有指證應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。妊娠期患者有明確指證用克拉霉素時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。乳糖酸紅霉素粉針劑使用時(shí)必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過(guò)0.1%——0.5%緩慢靜脈滴注。阿莫西林/克拉維酸，哌拉西林/舒巴坦產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡塔莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染，鼻竇炎，中耳炎、下呼吸道感染，泌尿生殖系統(tǒng)感染，皮膚、軟組織感染，骨、關(guān)節(jié)感染，腹腔感染，以及敗血癥。頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦僅提供靜脈使用，適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染。喹諾酮類(lèi)抗菌藥適應(yīng)癥泌尿生殖系統(tǒng)感染腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細(xì)菌性前列腺炎、淋病性和非淋病性尿道炎以及宮頸炎諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染呼吸道感染環(huán)丙沙星氧氟沙星等；肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等G-桿菌所致下呼吸道感染左氧氟沙星假體沙星莫西沙星等：肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽、扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體所致的CAP，此外宜可用G-桿菌所致呼吸道感染其他傷寒沙門(mén)菌感染：在成人患者可作為首選；志賀菌屬腸道感染；腹腔、膽道感染及盆腔感染；需與甲硝唑等抗厭氧菌合用；甲氧西林敏感葡萄球菌感染。對(duì)甲氧西林敏感葡萄球菌感染無(wú)效；喹諾酮類(lèi)抗菌藥注意事項(xiàng)對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物過(guò)敏的患者禁用。18歲以下未成年患者避免使用本類(lèi)藥物。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類(lèi)藥物的吸收妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類(lèi)藥物。本類(lèi)藥物偶可引起抽搐、癲癇、神智改變、視力損害嚴(yán)重CNS不良反應(yīng)，在腎功能減退或有CNS基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，因此本類(lèi)藥物不宜用于有癲癇或其他CNS基礎(chǔ)疾病的患者，腎功能減退患者應(yīng)用本類(lèi)藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等CNS嚴(yán)重不良反應(yīng)。本類(lèi)藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)等，用藥期間應(yīng)注意觀察?？拐婢庍m應(yīng)癥注意事項(xiàng)氟胞嘧啶適用于新生隱球菌、念珠菌屬所致全身性感染的治療。本藥單獨(dú)應(yīng)用時(shí)易引起真菌耐藥，通常與兩性霉素β聯(lián)合應(yīng)用禁用于嚴(yán)重肝功能不全及對(duì)本藥過(guò)敏的患者。下列情況應(yīng)慎用本藥；骨髓抑制、血液系統(tǒng)疾病或同時(shí)接受骨髓抑制藥物，肝、腎功能損害。老年及腎功能減退患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，并盡可能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。用藥期間應(yīng)定期檢查周?chē)?、尿常?guī)及肝、腎功能。定期進(jìn)行血液透析和腹膜透析的患者，每次透析后應(yīng)補(bǔ)給一次劑量。妊娠期患者有明確應(yīng)用指證時(shí)，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間暫停哺乳。不推薦兒童患者應(yīng)用本藥?？咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于兩方面：(1)有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物；

(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。

根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)以及病原學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。

一、抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則盡早確立感染性疾病的病原診斷

開(kāi)始用藥前先取相應(yīng)標(biāo)本分離病原并進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗(yàn)危重感染者在送驗(yàn)標(biāo)本后立即經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等選用抗菌藥物。按照患者的生理、病理狀態(tài)合理用藥。

新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功能減退等患者三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用盡量避免使用腎毒性抗菌藥物確有指癥時(shí)，必須調(diào)整給藥方案根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法

主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑