居民健康檔案表格的填寫

居民健康檔案表格的填寫紅塔衛(wèi)生院唐忠華2014-7-28居民健康檔案封面必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填填表說(shuō)明：編號(hào)=國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼（6位）+鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道（3位）+村或居委會(huì)（3位）+居民健康檔案流水號(hào)（5位）個(gè)人基本信息表（1）XXX必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填填表說(shuō)明：1.工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明。2.聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。個(gè)人基本信息表（2）必填必填必填必填必填填表說(shuō)明：生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫此項(xiàng)。健康體檢表（1）必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填65歲老年人必填65歲老年人必填65歲老年人必填65歲老年人必填老年人生活自理能力評(píng)估表（1）必填必填老年人生活自理能力評(píng)估表（2）必填必填必填必填健康體檢表（2）必填生活方式：按照選擇內(nèi)容有些項(xiàng)目必填填表說(shuō)明：“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。健康體檢表（3）必填必填必填必填必填填表說(shuō)明：視力：填寫采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。健康體檢表（4）必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填2健康體檢表（5）輔助檢查按化驗(yàn)單、心電圖、B超單逐項(xiàng)填寫；沒(méi)有各種化驗(yàn)單不填寫65歲老年人、糖尿病必查、必填寫輔助檢查65歲老年人血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、心電圖、肝功、腎功、血脂、B超屬必檢項(xiàng)目填表說(shuō)明：空腹血糖：老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者每年至少測(cè)量一次血糖。健康體檢表（6）必填健康體檢表（7）必填必填必填必填必填必填必填填表說(shuō)明：有高血壓、糖尿病、重精等疾病的應(yīng)在“其他系統(tǒng)疾病”上填寫清楚。健康體檢表（8）住院史、家庭病床史需要詢問(wèn)有就填，無(wú)不填健康體檢表（9）用藥情況主要指精神病、高血壓、糖尿病詢問(wèn)后填寫健康體檢表（10）這一頁(yè)主要指0—6歲兒童填表說(shuō)明：1.住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。2.主要用藥情況：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況。3.非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。健康體檢表（11）必填病1例如高血壓病2例如糖尿病每一種病填一行填表說(shuō)明:

健康評(píng)價(jià)：是指以此次體檢結(jié)果情況為主，而不以既往史為主。健康體檢表（12）

65歲老年人沒(méi)有疾病不選擇，高血壓、糖尿病、精神病必填12，如血壓、血糖控制不滿意要選擇3老年人必填：流感疫苗老年人必填：預(yù)防意外傷害及跌倒正常人群必填34，如果吃煙喝酒必填1234填表說(shuō)明：1.健康指導(dǎo)：“建議復(fù)查”和“建議轉(zhuǎn)診”是指在此次體檢結(jié)果出現(xiàn)異常的情況下才可填寫，而不是隨意填寫。2.危險(xiǎn)因素控制：此項(xiàng)填寫一定要注意其前后的邏輯性。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表（1）必填一定要和體檢表癥狀填寫一致必填必填必填必填必填必填必填00730√√√必填必填填表說(shuō)明：1.體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?.攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表（2）必填必填用藥情況有必填、無(wú)不填填表說(shuō)明：1.此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無(wú)其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。

2.一年不少于4次面對(duì)面隨訪。3.分類干預(yù)（1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上