心力衰竭的護(hù)理

作者：單位：心力衰竭心力衰竭學(xué)習(xí)目標(biāo)1.熟悉心力衰竭的概念、基本病因和誘因。2.了解慢性心力衰竭的病理生理。3.熟悉左心衰竭、右心衰竭的臨床表現(xiàn)。4.掌握心功能分級的判斷標(biāo)準(zhǔn)。5.熟悉慢性心力衰竭的實驗室及其他檢查結(jié)果、診斷要點和治療要點。6.掌握慢性心力衰竭患者的常用護(hù)理診斷/問題及護(hù)理措施。7.掌握慢性心力衰竭患者的健康指導(dǎo)。8.掌握急性左心衰竭患者的臨床表現(xiàn)、診斷要點、搶救配合與護(hù)理。Contents目錄1定義、分類2慢性心力衰竭3急性心力衰竭

患者，女，63歲。1周前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣喘，伴雙下肢水腫。訴食欲差，尿量減少，夜間常常憋醒，睡眠差。擬“心力衰竭”收治心內(nèi)科。既往有風(fēng)濕性心臟病病史20年，否認(rèn)疫區(qū)旅居史及傳染性疾病接觸史，無外傷手術(shù)史。身體評估：體溫37.2℃，脈搏111次/min，呼吸26次/min，血壓100/65mmHg。喜坐于床邊，頸靜脈怒張，雙下肢膝蓋以下明顯凹陷性水腫。請思考：1.為明確診斷，需做哪些實驗室及其他檢查？2.患者目前的主要護(hù)理診斷/問題及依據(jù)是什么？相應(yīng)的護(hù)理措施有哪些？3.患者入院后第3天晚間突發(fā)端坐呼吸，頻頻咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，掙扎坐起，煩躁不安?；颊呖赡馨l(fā)生了什么病情變化？如何緊急處理？導(dǎo)入案例心力衰竭（heartfailure，HF）心臟結(jié)構(gòu)或功能異常

損害心室充盈射血能力臨床綜合征呼吸困難體液潴留活動受限心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要死因。

我國：890萬，60歲以下患病率＜2%，≥75歲人群＞10%。病因：高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?，風(fēng)濕性心臟病。

心排血量↓器官組織灌注↓肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血一、概述

按發(fā)病緩急

按發(fā)生部位

按左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）慢性心力衰竭（心衰）和急性心衰左心衰、右心衰和全心衰HFrEF：LVEF≤40%HFmrEF：LVEF41%～49%HFpEF：LVEF≥50%HFimpEF：基線LVEF≤40%

第二次測量時比基線增加≥10%且＞40%。分類一、概述原發(fā)性心肌損害基本病因缺血性心臟病心肌病心肌炎繼發(fā)性心肌損害心臟負(fù)荷過重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重

高血壓、主動脈瓣狹窄肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重

二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、基本病因和誘因、病理生理誘因感染：最常見、最重要心律失常過度體力消耗或情緒激動治療不當(dāng)血容量增加原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病二、基本病因和誘因、病理生理Frank-Starling機(jī)制神經(jīng)體液的代償機(jī)制交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活其他體液因子的改變：利鈉肽類、抗利尿激素等心室重塑：心衰發(fā)生發(fā)展的基本病理機(jī)制病理生理心衰→NE↑→β1腎上腺素能受體→心肌收縮力↑，心率↑→心排血量↑NE→心肌毒性作用→心肌細(xì)胞凋亡→心室重塑，心肌應(yīng)激性增強(qiáng)→促心律失常作用二、基本病因和誘因、病理生理心排血量↓→腎血流量↓→RAAS激活、心肌收縮力↑、周圍血管收縮→維持血壓、調(diào)節(jié)血液再分配→保證心腦等重要臟器的血供醛固酮分泌↑→水、鈉潴留→心臟前負(fù)荷↑促進(jìn)心臟和血管重塑→心肌損傷和心功能惡化二、基本病因和誘因、病理生理Frank-Starling機(jī)制神經(jīng)體液的代償機(jī)制交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活其他體液因子的改變：利鈉肽類、抗利尿激素等心室重塑：心衰發(fā)生發(fā)展的基本病理機(jī)制利鈉肽類：ANP、BNP、CNP抗利尿激素（AVP）內(nèi)皮素、NO、緩激肽、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)二、基本病因和誘因、病理生理Frank-Starling機(jī)制神經(jīng)體液的代償機(jī)制交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活其他體液因子的改變：利鈉肽類、抗利尿激素等心室重塑：心衰發(fā)生發(fā)展的基本病理機(jī)制原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重心室擴(kuò)大或心肌肥厚心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化心肌細(xì)胞的能量供應(yīng)相對或絕對不足及能量的利用障礙心肌細(xì)胞壞死、纖維化心肌整體收縮力下降心室順應(yīng)性下降失代償代償心室重塑二、基本病因和誘因、病理生理

呼吸困難勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸

咳嗽

咳痰

咯血左心衰竭疲倦、乏力頭暈心悸少尿及腎功能損害低血壓、發(fā)紺、出汗心尖部舒張期奔馬律兩側(cè)肺底濕啰音肺淤血心排血量降低三、臨床表現(xiàn)體循環(huán)淤血消化道癥狀：腹脹、食欲下降等呼吸困難水腫，可伴有胸腔積液頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張肝頸靜脈反流征陽性肝臟體征：肝功能受損、黃疸及腹水心臟體征：基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征右心衰竭三、臨床表現(xiàn)心功能分級依據(jù)及特點Ⅰ級患者患有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗?，一般活動不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀Ⅱ級體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解Ⅲ級體力活動明顯受限。休息時無癥狀，低于平時一般活動量時即可引起上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解Ⅳ級不能從事任何體力活動，休息時亦有心衰的癥狀，稍有體力活動后癥狀即加重。如無須靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動者為Ⅳa級，不能下床并需靜脈給藥支持者為Ⅳb級三、臨床表現(xiàn)NYHA心功能分級心衰分期依據(jù)及特點A期（心衰風(fēng)險期）患者有心衰風(fēng)險但目前或既往無心衰癥狀或體征，且沒有心臟結(jié)構(gòu)或生物標(biāo)志物證據(jù)B期（心衰前期）患者目前或既往無心衰癥狀和體征，但存在結(jié)構(gòu)性心臟病或心功能異?；蚶c肽水平升高的證據(jù)C期（心衰期）患者目前或既往存在心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常引起的心衰癥狀和體征D期（晚期心衰）患者休息時有嚴(yán)重心衰癥狀或體征，盡管接受了指南指導(dǎo)的管理和治療，但仍反復(fù)住院，需要接受高級治療，如心臟移植、機(jī)械循環(huán)支持或姑息治療三、臨床表現(xiàn)心力衰竭分期6min步行試驗（6MWT）

要求患者在平直的走廊里盡可能快地行走，測定6min的步行距離。結(jié)果：＜150m重度心衰150～425m中度心衰426～550m輕度心衰三、臨床表現(xiàn)BNP和NT-proBNP血常規(guī)、電解質(zhì)肝功能、腎功能血氣分析實驗室及其他檢查血液檢查胸部X線檢查：心影大小及外形。超聲心動圖檢查：心腔大小、心瓣膜結(jié)構(gòu)、LVEF、E/A。

放射性核素檢查：收縮及舒張功能、存活/缺血心肌。心臟MRI檢查：評價心室容積和室壁運動的金標(biāo)準(zhǔn)。心-肺運動試驗：最大耗氧量、無氧閾值。有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查：右心漂浮導(dǎo)管：CI、PCWP。PiCCO：血容量、外周血管阻力等。三、臨床表現(xiàn)病因、病史癥狀、體征實驗室及其他檢查診斷四、診斷要點與治療要點病因治療1.基本病因的治療2.消除誘因藥物治療1.利尿藥袢利尿藥、噻嗪類利尿藥、保鉀利尿藥、AVP受體拮抗藥。2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利。血管緊張素受體阻斷藥（ARB）：氯沙坦。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：沙庫巴曲纈沙坦。醛固酮受體拮抗藥：螺內(nèi)酯。3.β受體阻斷藥美托洛爾。四、診斷要點與治療要點藥物治療4.正性肌力藥物洋地黃類藥物：地高辛（維持量法給藥）、毛花苷C（西地蘭）、毒毛花苷K。非洋地黃類藥物：β受體激動藥，如多巴胺、多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)。左西孟旦（鈣增敏劑）。5.伊伐布雷定6.鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑7.擴(kuò)血管藥物四、診斷要點與治療要點非藥物治療心臟再同步化治療（CRT）植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）左室輔助裝置（LVAD）心臟移植其他非藥物治療：經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)、經(jīng)皮左心室室壁瘤減容術(shù)心血管再生及基因治療等。舒張性心衰的治療積極尋找并治療基礎(chǔ)病因。β受體拮抗劑可通過減慢心率使舒張期相對延長而改善舒張功能。鈣通道阻滯劑主要用于肥厚型心肌病。ACEI最適用于高血壓和冠心病。盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證心室舒張期充分的容量。肺淤血癥狀明顯者，可適量應(yīng)用硝酸酯制劑或利尿劑降低前負(fù)荷。無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥。四、診斷要點與治療要點護(hù)理評估患病與診治經(jīng)過，是否有加重趨勢。目前病情與一般情況。心理-社會狀況。123病史身體評估實驗室及其他檢查全身狀態(tài)：發(fā)紺、頸靜脈怒張。心肺：啰音、心臟大小、心率、奔馬律。其他：肝大、水腫（下肢、會陰部、腹股溝）、壓瘡、胸腔積液、腹水。胸部X線；超聲心動圖；血常規(guī)、BNP、電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析五、護(hù)理護(hù)理診斷1.氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血關(guān)。2.體液過多

與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)。3.活動耐力下降

與心排血量下降有關(guān)。4.有洋地黃中毒的危險

與高齡、腎功能減退等高危人群使用洋地黃有關(guān)。五、護(hù)理氣體交換受損目標(biāo)：患者呼吸困難明顯改善發(fā)紺消失，肺部啰音減少或消失血氣分析指標(biāo)恢復(fù)正常護(hù)理措施：（1）氧療：僅用于存在低氧血癥時，根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量，使患者SpO2≥95%。（2）用藥護(hù)理：1）ACEI：不良反應(yīng)包括干咳、低血壓和頭暈、腎損害、高鉀血癥、血管神經(jīng)性水腫等。2）β受體拮抗劑：不良反應(yīng)有液體潴留和心衰惡化、心動過緩和低血壓等。（3）心理護(hù)理：心理疏導(dǎo)，必要時請心理科會診，酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物。五、護(hù)理體液過多目標(biāo)：能敘述并執(zhí)行低鹽飲食計劃水腫、腹水減輕或消失皮膚完整，不發(fā)生壓瘡護(hù)理措施：（1）體位：胸腔積液或腹水者取半臥位。（2）飲食護(hù)理：低鹽、低脂、易消化飲食，少量多餐。鈉攝入量2～3g/d，限制含鈉量高的食物。營養(yǎng)支持，低蛋白血癥者靜脈補(bǔ)充白蛋白。（3）控制液體入量：1.5～2.0L/d一般保持出入量負(fù)平衡約500ml。（4）使用利尿劑的護(hù)理：電解質(zhì)紊亂副作用。（5）病情監(jiān)測：體重、出入量、腹圍、電解質(zhì)等。（6）保護(hù)皮膚：預(yù)防壓瘡。五、護(hù)理限鹽勺活動耐力下降目標(biāo)：能說出限制最大活動量的指征，遵循活動計劃，主訴活動耐力增加。護(hù)理措施：（1）制訂活動計劃：個體化的運動方案（根據(jù)心功能），循序漸進(jìn)增加運動量。（2）活動過程中監(jiān)測：有無呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、疲勞、大汗、面色蒼白、低血壓等，應(yīng)停止活動；經(jīng)休息后癥狀仍持續(xù)不緩解，應(yīng)及時通知醫(yī)生。五、護(hù)理活動耐力下降目標(biāo)：能說出限制最大活動量的指征，遵循活動計劃，主訴活動耐力增加。ACC/AHA指出，運動治療中需要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)的指征包括：LVEF<30%；安靜或運動時出現(xiàn)室性心律失常；運動時收縮壓降低；心臟性猝死、心肌梗死、心源性休克的幸存者等。五、護(hù)理護(hù)理措施：（1）制訂活動計劃：個體化的運動方案（根據(jù)心功能），循序漸進(jìn)增加運動量。（2）活動過程中監(jiān)測：有無呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、疲勞、大汗、面色蒼白、低血壓等，應(yīng)停止活動；經(jīng)休息后癥狀仍持續(xù)不緩解，應(yīng)及時通知醫(yī)生。目標(biāo)：能敘述洋地黃中毒的表現(xiàn)。一旦發(fā)生中毒，得以及時發(fā)現(xiàn)和控制。護(hù)理措施預(yù)防洋地黃中毒：注意老年人、心肌缺血缺氧、重度心衰、低鉀低鎂血癥、腎功能減退，與某些藥物合用；必要時監(jiān)測地高辛濃度。密切觀察洋地黃中毒表現(xiàn)：心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。洋地黃中毒的處理：①立即停用洋地黃。②補(bǔ)充鉀鹽、停用排鉀利尿劑。③糾正心律失常：苯妥英鈉/利多卡因阿托品/臨時起搏有洋地黃中毒的危險五、護(hù)理健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)照顧者指導(dǎo)用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測疾病預(yù)防指導(dǎo)教育家屬給予患者積極的支持，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；主要照顧者掌握CPR技術(shù)低鹽低脂飲食，每餐不宜過飽；消瘦者應(yīng)增強(qiáng)營養(yǎng)支持；穩(wěn)定性心衰患者應(yīng)運動鍛煉強(qiáng)調(diào)積極干預(yù)各種危險因素；避免各種誘發(fā)因素堅持遵醫(yī)囑服藥；每天測量體重；一般1～2個月隨訪1次，病情加重時及時就診六、健康指導(dǎo)心力衰竭患者4年死亡率達(dá)50%。嚴(yán)重心衰患者1年死亡率高達(dá)50%。盡管心衰治療有了很大進(jìn)展，但死亡人數(shù)仍在不斷增加。以下參數(shù)有助于判斷心衰預(yù)后：LVEF、NYHA分級惡化、低鈉血癥、運動峰耗氧量減少、心電圖QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療、難治性容量超負(fù)荷、BNP顯著升高或居高不下等，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險增加。AB七、預(yù)后概述是指心衰的癥狀和體征急性發(fā)作或急性加重的一種臨床綜合征?？杀憩F(xiàn)為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰或慢性心衰急性失代償。臨床上以急性左心衰竭較為常見，多表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克。是嚴(yán)重的急危重癥，搶救是否及時與預(yù)后密切相關(guān)。急性心力衰竭病因發(fā)病機(jī)制慢性心衰急性加重；急性心肌壞死和/或損傷；急性血流動力學(xué)障礙誘發(fā)因素：快速性心律失?；驀?yán)重心動過緩急性冠脈綜合征伴機(jī)械性并發(fā)癥高血壓危象心臟壓塞圍生期心肌病感染心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱或左室瓣膜急性反流↓心排血量急劇減少左室舒張末壓迅速升高↓肺靜脈回流不暢↓肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高↓血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫急性心力衰竭突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率可達(dá)30～50次/min，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，有窒息感而極度煩躁不安、恐懼。面色灰白或發(fā)紺，大汗，皮膚濕冷，尿量顯著減少。肺水腫早期血壓可一過性升高，如不能及時糾正，血壓可持續(xù)下降直至休克。聽診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心率快，心尖部第一心音減弱，可聞及舒張早期第三心音奔馬律，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)急性心力衰竭診斷要點根據(jù)患者典型的癥狀和體征：突發(fā)極度呼吸困難?？确奂t色泡沫痰。兩肺滿布濕