2021冠狀動脈內溶栓治療在急性心肌梗死治療中的應用(全文)

2021冠狀動脈內溶栓治療在急性心肌梗死治療中的應用（全文）急性ST段抬高型心肌梗死（acuteSTsegmentelevationmnfactinSTEMI）9％以上的STEMI是由冠狀動脈斑塊破裂，相應血管管腔血栓形成引起管腔閉塞所造成。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI）已成為I患者的首選再灌注治療方法。然而研究發(fā)現(xiàn)，即使進行閉塞血管完全開通，仍有5％－30％的患者在PCI術后梗死相關動脈未能恢復對心肌組織有效灌注，無法降低冠脈內血栓負荷，出現(xiàn)無復流現(xiàn)象（no－reflowphenomena,NRP）或者血流緩慢；研究一致認為，冠狀動脈微循環(huán)障礙（coronarymicrovasculardysfunction，CM）是引發(fā)這一現(xiàn)象的主要原因；其機制比較復雜STEMI患者多為高血栓負荷PCI術中球囊擴張、支架植入擠壓梗死冠脈血栓，導致大量栓子脫落、破裂形成微血栓，隨血流堵塞微血管遠端，導致無復流，造成冠脈遠端循環(huán)障礙，增加心肌灌注不良風險，影響患者預后——全因死亡及主要心血管事件發(fā)生均會增加。針對STEMI患者的高血栓負荷狀態(tài)，血栓抽吸裝置應運而生，VarbellaFerdinando等人的研究發(fā)現(xiàn)，STEI患者行有效的血栓抽吸（thrombusaspiration，TA），患者的TIMI血流以及6月內心血管事件較直接PCI組有明顯改善一項納入21項臨床研究包括4299例STEMI患者的薈萃分析顯示，與未經(jīng)血栓抽吸的患者相比，經(jīng)血栓抽吸的患者無復流的發(fā)生率顯著降低。而在實際操作中包括近端迂曲、遠端病變、血管鈣化、小血管及血栓前的嚴重狹窄等技術挑戰(zhàn)可能會進一步限制血栓抽吸據(jù)TASTE研究及TOTAL抽吸，也不能有效改善小血管的微循環(huán)狀態(tài)，不能有效降低STEMI患者術后的全因死亡、因心肌梗死再入院、支架內血栓形成、心力衰竭、卒中等心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率；甚至在長期的隨訪中，血栓抽吸也并未體現(xiàn)出遠期的臨床獲益，反而增加腦卒中風險。短期和長期臨床終點無明顯改善是目前不支持血栓抽吸常規(guī)單獨使用的主要原因，常規(guī)進行血栓抽吸并不能改善高血栓負荷病變患者的1年期預后2017年歐洲STEMI診療指南將直接PCI術中常規(guī)使用血栓抽吸的推薦等級由之前的Ⅱa級降為Ⅲ級。2017年中國冠狀動脈血栓抽吸臨床應用專家共識，也明確給出了冠狀動脈血栓抽吸臨床應用的建議：血栓抽吸需要充分考慮病變血管情況（如血栓負荷程度TIMI血流分級罪犯血管的直徑與供血范圍等以及器械特點等因素。為此，關于冠脈內藥物治療的技術研究開展迅速。一、冠脈內溶栓治療的有效性和安全性隨著急診冠脈介入技術的發(fā)展，全國胸痛中心的逐步完善與成熟，SMI的患者得到及時有效治療的越來越多由于促成無復流的最主要的機制被認為是冠脈血栓遠端栓塞，針對急診冠脈無復流的處理，一些研究人員和臨床醫(yī)生開始嘗試使用選擇性冠狀動脈內溶栓治療，其效果的到了肯定。冠狀動脈內溶栓具有以下特點:第一，與直接PCI相比，冠狀動脈內溶栓可以有效減少導管向梗死相關血管血栓負荷，降低NRP等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高冠狀動脈微循環(huán)灌注水平；第二，冠脈內局部給藥可使溶栓藥在血栓部位以較小的劑量達到較高濃度，既達到溶栓效果又不增加出血風險，與單純的急診靜脈溶栓相比，再通效果好，出血風險?。辉谌芩ㄟ^程中可以實時進行影像學評價再通效果;第三，冠狀動脈內溶栓符合SMI發(fā)病的病理生理過程能夠以較高的需要濃度到達導管向梗死相關血管病變部位，溶解血栓，實現(xiàn)冠狀動脈再通；與血栓抽吸相比，其特點是不僅能溶解肉眼可見的血栓，也能溶解分支血管內形成的血栓或游走的栓子，避免了負壓抽吸對冠脈內皮的損失，更能有效解決其無復流或慢血流的問題，同時也減少了因血栓抽吸造成微血栓的末梢栓塞或腦梗塞的發(fā)生率增加。二、冠脈內非溶栓類藥物的輔助治療血小板ⅡbⅢa拮抗藥（plateletglycolproteinⅡb/Ⅲaantagonist，GPI）GPI具有較強的抗血小板聚集作用。各類臨床試驗已經(jīng)證實，在對STMEI患者進行I時，聯(lián)合使用GP可以改善冠狀動脈微循環(huán)降低MACE的發(fā)生率其代表藥物是鹽酸替羅非班因其在藥效學及藥動學方面的獨特優(yōu)勢成為目前國內PC術中降低血栓負荷的常用藥物ICT－AMI研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈內予替羅非班可以提高STEMI患者PI術后0n的STR發(fā)生率，同時患者術后個月的無事件生存率也得到提升；其他多個小規(guī)模的臨床研究以及國外大型薈萃分析也證實，冠脈內替羅非班應用與單純急診I相比可明顯降低術后1年的死亡及再發(fā)心肌梗死發(fā)生率?？鼓幬锉确ヌJ定是一種直接凝血酶抑制劑通過與凝血酶的特異性位點發(fā)生可逆結合而抑制凝血酶的活性，通過阻斷凝血通路來阻止血栓的診I圍手術前后比伐蘆定的應用可以有效減少心肌損傷的嚴重程度，降低其近期MACE的發(fā)生率但是對于NRP有無改善并無明確的對照研究證實而且其對于STEMI患者的遠期效果有待進一步證實。腺苷可以通過作用于多種細胞表面的不同受體而改善微循環(huán)，發(fā)揮心肌保于PC受PCI與經(jīng)冠狀動脈內給予腺苷治療的STEMI患者，其MACE發(fā)生率更低。硝普鈉是一氧化氮的直接供體，一氧化氮通過降低血管平滑肌細胞內鈣離子濃度以舒張冠狀動脈微血管。根據(jù)一項納入2000多例病人的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在STEMI患者進行直接PCI的過程中，聯(lián)合冠狀動脈內給予硝普鈉治療，可以減少無復流現(xiàn)象及降低MACE的發(fā)生率。鈣離子拮抗藥因其鈣通道阻滯作用也被運用于I術中預防無復流現(xiàn)象的發(fā)生。通過一些小型的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，通過冠狀動脈內的給藥方式，維拉帕米與地爾硫可以有效減少EM患者PCI術中無復流現(xiàn)象的發(fā)生。尼可地爾兼具類硝酸酯類與腺苷三磷酸敏感鉀通道開放劑的雙重作用，能夠顯著改善冠狀動脈微循環(huán)的灌注，減少心肌損傷；薈萃研究發(fā)現(xiàn)，PCI術前通過導管行冠脈內給藥可以通過抑制血管痙攣、保護內皮細胞從而達到預防無復流現(xiàn)象但在改善臨床預后即MACE事件發(fā)生率的方面，鈣離子拮抗劑與尼可地爾的作用尚待進一步研究證實。三、冠脈內溶栓藥物的應用栓治療的應用早期Sezer等人通過冠脈內尿激酶溶栓治療可以有效改善急善STEMI患者術后TIMI在臨床預后方面的研究上，McCartney等人通過對冠脈內尿激酶、阿替普酶溶栓治療的預后研究對比發(fā)現(xiàn)二者關于MACE發(fā)生率的改善方面相對于直接PCI無明顯的優(yōu)勢與國外另外一些單中心的前瞻性研究有一定的爭議；通過Mao等人的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，尿激酶、阿替普酶的冠脈內溶栓治療效果與其劑量有一定的關系，低劑量阿替普酶（小于15mg不能有效降低微血管阻塞的發(fā)生率，溶栓藥物的潛在的促凝血酶活化效應可能是涉及此類冠脈內低劑量溶栓藥物的試驗未得出優(yōu)效性結論的原因。注射用重組人尿激酶原(recombinantHumanProurokinase，簡稱r－proUK)是一種通過基因工程方法制備的一種新型纖溶酶原激活劑，r－oK主要用于STEMI患者的溶栓治療。具有溶栓特異性強、開通率高、出血少、副作用小等特點，是最新一代療效強大、安全性高的溶栓藥物，對于血栓負荷重的病變冠狀動脈，經(jīng)微導管將重組人尿激酶原注射于靶血管可顯著降低CSF的發(fā)生率改善急診PCI術后心肌血流灌注不足的現(xiàn)象降低院內和術后的MACE的發(fā)生率其安全性與有效性在國內多個研究中業(yè)已證實，冠脈內注射重組人尿激酶原溶栓聯(lián)合PCI可改善AMI我們的進一步研究發(fā)現(xiàn)，與血栓抽吸相比，其無復流的發(fā)生率更低；而與冠脈內注射替羅非班組比較，重組人尿激酶原組藥物干預后TIMI水平與LVEF值升高更為明顯、慢血流與MACE發(fā)生率明顯降低，BNP、cTnT峰值明顯降低SUM－STR＞70％比例明顯升高而兩組的出血事件無明顯差異。四、冠脈內藥物與血栓抽吸的聯(lián)合應用介于其在高血栓負荷的STI患者中迅速改善血栓負荷，減少末梢栓塞方面的優(yōu)勢，血栓抽吸仍適應于：TIMI血栓分級≥3級、發(fā)病＜6h及使用PⅡb/Ⅲa抑制劑的患者能從血栓抽吸中獲益，并可改善硬終點；7上STEMI負荷較大，仍可考慮血栓抽吸。Fry等人通過一項400多例的前瞻性研究，比較分析了高血栓負荷的STEMI患者中，相比單純鹽酸替羅非班、血栓抽吸，血栓抽吸導管聯(lián)合鹽酸替羅非班治療急性段心肌梗死可減少無復流或慢血流發(fā)生,改善心肌灌,改善預后；此結果也得到了ZhangZ和LiSY等人的多組臨床試驗結果的證實。ChengCF、ZhangBH等人通過多個單中心研究的比較和分析，證實高血栓負荷STEMI患者，血栓抽吸聯(lián)合重組尿激酶原冠脈內注射較單純血栓抽吸、血栓抽吸聯(lián)合鹽酸替羅非班注射相比，可以獲得更好的心肌組織水平灌注可能幫助減少術后MACE發(fā)生且不會增加主要不良事件的發(fā)生率i等人通過約300例血栓高負荷的STEMI患者的隊列研究，再次證實h－proUK聯(lián)合血