人為因素和航空法規(guī)-第二版-第2章課件

人為因素和航空法規(guī)第二版第2章人為因素和航空法規(guī)第二版第2章人為因素和航空法規(guī)第二版第2章第2章人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律墨菲定律Ifthereisawrongwaytodoit,thatisthewayyou’lldoit.人們做某件事情，如果存在一種錯(cuò)誤做法，遲早會(huì)有人按照這種錯(cuò)誤做法去做。Anythingthatcangowrongwillgowrong如果事情可能出差錯(cuò)，它將來(lái)一定會(huì)出差錯(cuò)。墨菲定律忠告人們：面對(duì)人類的自身缺陷，最好還是想得更周到、全面一些，采取多種保險(xiǎn)措施，防止偶然發(fā)生的人為失誤導(dǎo)致災(zāi)難和損失。Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.如果有兩種或更多種選擇，其中一種將導(dǎo)致災(zāi)難，則必然有人會(huì)作出這種選擇。22020/11/30人為因素和航空法規(guī)第二版第2章人為因素和航空法規(guī)第二版1第2章人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律墨菲定律Ifthereisawrongwaytodoit,thatisthewayyou’lldoit.人們做某件事情，如果存在一種錯(cuò)誤做法，遲早會(huì)有人按照這種錯(cuò)誤做法去做。Anythingthatcangowrongwillgowrong

如果事情可能出差錯(cuò)，它將來(lái)一定會(huì)出差錯(cuò)。墨菲定律忠告人們：面對(duì)人類的自身缺陷，最好還是想得更周到、全面一些，采取多種保險(xiǎn)措施，防止偶然發(fā)生的人為失誤導(dǎo)致災(zāi)難和損失。Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.

如果有兩種或更多種選擇，其中一種將導(dǎo)致災(zāi)難，則必然有人會(huì)作出這種選擇。2020/11/302第2章人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律墨菲定第2章人為因素基本理論及模型海恩法則一起重大事故背后，必然有29起輕微事故和300起事故征候以及1000起事故隱患（又稱為不安全事件），這就是“海恩法則”

,又可以形象地稱為“差錯(cuò)冰山理論”。啟示：要減少事故的發(fā)生，即減少冰山露出水面的部分，需要縮小冰山水面以下的體積，即減少各類事故征侯和不安全事件的發(fā)生。抓好不安全的事件的數(shù)據(jù)分析和信息共享，吸取各方面教訓(xùn)，是預(yù)防事故的有效手段。事故只是冰山一角，應(yīng)該防微杜漸。2020/11/303第2章人為因素基本理論及模型海恩法則2020/11/303第2章人為因素基本理論及模型事故鏈理論事故鏈——要防止事故的發(fā)生，只要將導(dǎo)致事故鏈條上的某一環(huán)節(jié)截?cái)嗑涂梢粤?。事故的原因不是單一的，往往涉及許多人所有案例都包含一系列人為因素問(wèn)題，形成了一條事故鏈。如果在管理、維修和機(jī)組這些出差錯(cuò)的環(huán)節(jié)上，建立預(yù)防差錯(cuò)的有效措施，使“鏈條”中的任一環(huán)節(jié)斷開(kāi)，這些事故征侯/事故就可能避免。2020/11/304第2章人為因素基本理論及模型事故鏈理論如果在管理、維修和機(jī)第2章人為因素基本理論及模型圓盤漏洞理論哪個(gè)事故都逃不過(guò)人、機(jī)、料、法、環(huán)這個(gè)“五行輪”?！叭恕敝傅氖撬械脑O(shè)備都是由人來(lái)操作的，“機(jī)”是機(jī)械設(shè)備，“料”是所用的材料、燃料，“法”是生產(chǎn)運(yùn)行和維修的方法和必須遵守的法則，“環(huán)”是環(huán)境。這五個(gè)因素穿在一根軸上，但又按照自己的規(guī)律在各自的圓盤上運(yùn)行，每個(gè)圓盤上都已經(jīng)存在或者正在出現(xiàn)不同的漏洞。不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源，當(dāng)這束光源能夠穿透所有五個(gè)圓盤時(shí)，事故就發(fā)生了。不安全因素人機(jī)料法環(huán)2020/11/305第2章人為因素基本理論及模型圓盤漏洞理論這五個(gè)因素穿在一根第2章人為因素基本理論及模型2.2差錯(cuò)的定義2.2.1人為差錯(cuò)所謂人為差錯(cuò)，是指人的行為的結(jié)果超出了可接受的界限。人為差錯(cuò)一般包含以下5種情況：①未執(zhí)行分配給他的職能；②錯(cuò)誤地執(zhí)行了分配給他的職能；③執(zhí)行了未賦予的份外職能；④按錯(cuò)誤的程序或在錯(cuò)誤的時(shí)間執(zhí)行了職能；⑤執(zhí)行職能不全面。航空維修中的人為差錯(cuò)是指人的行為的結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)，并產(chǎn)生了不良影響，表現(xiàn)為一種由維修人員行為所導(dǎo)致的非意向性的航空器的缺陷（有形的失效或損傷），這種缺陷后果輕重確定了維修差錯(cuò)的嚴(yán)重程度。2020/11/306第2章人為因素基本理論及模型2.2差錯(cuò)的定義所謂人為差錯(cuò)第2章人為因素基本理論及模型人為差錯(cuò)性質(zhì)1）具有很大的個(gè)體差異2）不同原因?qū)е峦徊铄e(cuò)3）同一差錯(cuò)會(huì)產(chǎn)生明顯不同的后果人為差錯(cuò)的分類1）可變的差錯(cuò)vs.固定的差錯(cuò)2）可逆的差錯(cuò)vs.不可逆的差錯(cuò)3）設(shè)計(jì)引發(fā)的差錯(cuò)vs.操作人員引發(fā)的差錯(cuò)人為差錯(cuò)的形式——失誤、遺忘和錯(cuò)誤1）失誤（slips）：失誤是沒(méi)有按照預(yù)定或者計(jì)劃實(shí)施的行為，例如在抄寫數(shù)字的時(shí)候顛倒數(shù)字，或者把程序中的步驟弄亂等。2）遺忘（lapses）：在工作中因信息追溯或回憶而產(chǎn)生的差錯(cuò)，如機(jī)械員給3個(gè)螺栓中的2個(gè)磅完力矩后，被叫去干其它工作，回到原來(lái)的工作時(shí)，忘記了將剩余的螺栓磅力矩，直接進(jìn)行下一步驟。3）錯(cuò)誤（mistake）：錯(cuò)誤是一種由于錯(cuò)誤的計(jì)劃或者意圖所帶來(lái)的特定類型的差錯(cuò)，也就是說(shuō)，人做了某些自認(rèn)為是正確的事，而事實(shí)上這件事卻是錯(cuò)誤的，例如在安裝飛機(jī)風(fēng)擋的時(shí)候，由于錯(cuò)誤的判斷，選擇了錯(cuò)誤的螺栓。2020/11/307第2章人為因素基本理論及模型人為差錯(cuò)性質(zhì)3）設(shè)計(jì)引發(fā)的第2章人為因素基本理論及模型人為差錯(cuò)控制——控制方法：減少差錯(cuò)、捕獲差錯(cuò)、包容差錯(cuò)1）差錯(cuò)減少：旨在直接介入差錯(cuò)源本身。如給維修技術(shù)人員提供培訓(xùn)、改善照明條件、完善工作單卡等。2）差錯(cuò)捕獲：指假設(shè)已犯有錯(cuò)誤，試圖在航空器出場(chǎng)前“捕獲”差錯(cuò)。如相互檢查、專職檢驗(yàn)、驗(yàn)證、功能與操作測(cè)試等。3）包容差錯(cuò)：指系統(tǒng)有能力接受差錯(cuò)而不會(huì)產(chǎn)生災(zāi)難（或十分嚴(yán)重）性后果。如航空器上多系統(tǒng)中（這樣，單個(gè)差錯(cuò)只能引起一個(gè)系統(tǒng)故障），結(jié)構(gòu)檢查大綱可允許在疲勞裂紋到達(dá)臨界長(zhǎng)度前，檢查人員有多次機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)裂紋。2.2.2違規(guī)違規(guī)是指故意偏離安全操作程序、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)章。違規(guī)vs.差錯(cuò)1）共同點(diǎn)：都是人的不安全行為，差錯(cuò)當(dāng)事人和違規(guī)當(dāng)事人都不愿造成不良后果。2）不同點(diǎn)：違規(guī)當(dāng)事人事先知道、有意偏離了安全操作程序、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)章；而差錯(cuò)當(dāng)事人事先不知道，是一種無(wú)意識(shí)行為。2020/11/308第2章人為因素基本理論及模型人為差錯(cuò)控制——控制方法：減少第2章人為因素基本理論及模型2.違規(guī)行為類型1）習(xí)慣性違規(guī)（Routineviolations）這種違規(guī)行為對(duì)工作小組（團(tuán)隊(duì)）來(lái)說(shuō)習(xí)以為常，他們還會(huì)為這些習(xí)慣找出許多理由。比如抄近路是為了節(jié)省時(shí)間和體力等。2）處境違規(guī)（Situationalviolations）這種違規(guī)是由于當(dāng)時(shí)的特殊情況而發(fā)生的違規(guī)，如不現(xiàn)實(shí)的最終期限、很大的工作量、不可操作的程序、缺乏工具設(shè)備或較差的工作條件等。如果這些因素都不存在，則不會(huì)發(fā)生違規(guī)，就會(huì)按照程序執(zhí)行。3）樂(lè)觀性違規(guī)（Optimisingviolations）為了尋求刺激而違規(guī)，這類違規(guī)往往是為了逞能、避免單調(diào)或者僅僅為了一時(shí)的痛快。有些人會(huì)利用這種機(jī)會(huì)來(lái)滿足個(gè)人的需要?！纠纾簽閷で蟠碳ぃj車超速】4）特例違規(guī)（Exceptionalviolations）這類違規(guī)不好定義，是因?yàn)楫?dāng)時(shí)特定情況才會(huì)發(fā)生，盡管人們有著很好的愿望，但由于特殊工作或運(yùn)行環(huán)境等使得違規(guī)不可避免。【例如：出租車為了將急癥病人送醫(yī)而闖紅燈】2020/11/309第2章人為因素基本理論及模型2.違規(guī)行為類型2020/1第2章人為因素基本理論及模型違規(guī)中涉及的組織管理因素有：①違規(guī)有變成習(xí)慣的趨勢(shì)，因?yàn)檫@些違規(guī)可以節(jié)省時(shí)間，毫不費(fèi)力。②時(shí)間壓力和大的工作負(fù)荷會(huì)增加違規(guī)的可能。③人們通常會(huì)估量違規(guī)的好處，不幸的是，事實(shí)上危險(xiǎn)會(huì)更大。④企業(yè)安全文化對(duì)違規(guī)有著非常重大的影響。多數(shù)航空公司都會(huì)闡述安全絕對(duì)是第一位的，但在現(xiàn)實(shí)工作中，生產(chǎn)或提供服務(wù)卻是公司最為關(guān)注的。⑤當(dāng)企業(yè)發(fā)生差錯(cuò)事件后，他們通常的反應(yīng)是增加一個(gè)新程序來(lái)預(yù)防事件再次發(fā)生。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，按照這種書面程序操作變得幾乎不可能（缺乏操作性），違規(guī)因此不可避免。⑥如果管理人員對(duì)違規(guī)現(xiàn)象視而不見(jiàn)，人們就會(huì)覺(jué)得這種行為是可以寬恕的（認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)知道我這樣做，卻從來(lái)沒(méi)有制止過(guò)）。應(yīng)該清楚地意識(shí)到：違規(guī)會(huì)嚴(yán)重威脅到安全。如果大家都按照制定好的正確程序或規(guī)章去工作，安全體系就能得到保障。但是，如果這種假設(shè)前提被破壞了，那么整個(gè)安全體系就會(huì)處于危險(xiǎn)狀態(tài)。2020/11/3010第2章人為因素基本理論及模型違規(guī)中涉及的組織管理因素有：2第2章人為因素基本理論及模型2.2.3維修差錯(cuò)維修差錯(cuò)的定義相關(guān)事件的界定：（1）維修活動(dòng)——是指對(duì)航空器、航空器部件及維修設(shè)施所進(jìn)行的管理、使用、檢查、維護(hù)、修理、排故、更換、改裝、翻修等活動(dòng)。（2）維修事故——是指在維修活動(dòng)中，由于維修責(zé)任造成的具有巨大直接經(jīng)濟(jì)損失的航空器、航空器部件、車輛、設(shè)備、設(shè)施損壞和人員重傷或人員死亡的事件。（3）維修事故征候——是指在維修活動(dòng)中，由于維修責(zé)任造成的嚴(yán)重威脅飛行安全的事件或具有巨大直接經(jīng)濟(jì)損失的航空器、航空器部件、車輛、設(shè)備、設(shè)施損壞和人員傷殘，但其程度未構(gòu)成維修事故的事件。（4）維修差錯(cuò)——是指在維修活動(dòng)中，由于維修責(zé)任造成的威脅飛行安全，違反適航規(guī)章或具有一定直接經(jīng)濟(jì)損失的航空器、航空器部件、車輛、設(shè)備、設(shè)施損壞和人員受傷，但其程度未構(gòu)成維修事故征候的事件。2020/11/3011第2章人為因素基本理論及模型2.2.3維修差錯(cuò)2020第2章人為因素基本理論及模型2.維修差錯(cuò)的表現(xiàn)航空維修工作中的差錯(cuò)表現(xiàn)為兩種形式：1）維修工作中出現(xiàn)差錯(cuò)航空器在維修工作開(kāi)始之前并不存在問(wèn)題，是由于維修才導(dǎo)致差錯(cuò)；航空維修人員在工作中出差錯(cuò)的可能性是極高的。JamesReason指出，在維修工作中，拆除零件通常只有一種方法，而重新安裝則可能會(huì)出現(xiàn)很多種可能的方法，不正確的安裝很容易發(fā)生。舉例：如圖2-5所示，一個(gè)螺栓上有8個(gè)螺母（8個(gè)螺母的安裝順序固定）。從螺栓上拆除螺母的方法只有一種，但是，重新安裝的方法，除了發(fā)生遺漏錯(cuò)誤的情況以外，還有大約40000種。2）維修中未檢查出航空器已經(jīng)存在的問(wèn)題航空器某種不期望的或者不安全的狀況未被檢查到而繼續(xù)存在，而進(jìn)行維修工作正是為了探查航空器的這些問(wèn)題，也就是說(shuō)，這些問(wèn)題被忽視了。例如，在目視檢查工作中沒(méi)有注意到的結(jié)構(gòu)裂紋；由于誤診拆除了好的電子設(shè)備而將有故障的電子設(shè)備遺留在了航空器上。2020/11/3012第2章人為因素基本理論及模型2.維修差錯(cuò)的表現(xiàn)舉例：2）第2章人為因素基本理論及模型3.維修中人為差錯(cuò)的類型1）在定期維修工作和低頻率維修工作中的差錯(cuò)

——大量的維修工作是例行的，例如飛機(jī)定期或者周期性的檢查。這樣的話，工程時(shí)會(huì)頻繁采用某套程序，當(dāng)在繁忙的機(jī)庫(kù)或者航線環(huán)境中執(zhí)行程序時(shí)失誤和遺忘就可能發(fā)生。

——當(dāng)從事頻率較低的工作時(shí)，會(huì)存在判斷錯(cuò)誤的可能性。如果維修人員不熟悉如何完成任務(wù)或者沒(méi)有認(rèn)真地準(zhǔn)備完成的任務(wù)，他可能會(huì)錯(cuò)誤地選擇不正確的程序或者零件。2）歸因于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣的差錯(cuò)

——過(guò)去成功的做法成了經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)經(jīng)驗(yàn)被不恰當(dāng)使用的時(shí)候就可能發(fā)生問(wèn)題；

——維修人員可能會(huì)獲得一些“不良規(guī)則”，使之在工作中養(yǎng)成了壞習(xí)慣。3）與目視檢查有關(guān)的差錯(cuò)

——把一個(gè)好的部件錯(cuò)誤地認(rèn)為是有故障的；

——有故障的部件沒(méi)有被檢查出來(lái)而被疏忽。2020/11/3013第2章人為因素基本理論及模型3.維修中人為差錯(cuò)的類型20第2章人為因素基本理論及模型4.維修差錯(cuò)特征（1）必然性；（2）突變型；（3）可積性；（4）規(guī)律性；（5）可逆性5.維修差錯(cuò)的類型1）維護(hù)作風(fēng)型；2）機(jī)能失常型；3）技術(shù)技能型；4）組織管理型。6.維修差錯(cuò)的管理差錯(cuò)管理是尋求：（1）阻止差錯(cuò)的發(fā)生；（2）消除或者減輕差錯(cuò)的負(fù)面影響Reason提出的差錯(cuò)管理措施①將個(gè)人或者團(tuán)隊(duì)犯錯(cuò)誤的可能性降低到最?。虎跍p少特定任務(wù)的差錯(cuò)危害；③發(fā)現(xiàn)、評(píng)估和消除工作區(qū)域內(nèi)的差錯(cuò)致因因素；④診斷導(dǎo)致差錯(cuò)因素的組織因素；⑤加強(qiáng)差錯(cuò)探查；⑥增加工作區(qū)域或者系統(tǒng)對(duì)差錯(cuò)的容忍度；⑦使?jié)撛诘牟话踩珷顟B(tài)被運(yùn)行和管理系統(tǒng)的人員更多地看見(jiàn)；⑧改進(jìn)組織對(duì)人的不可靠性的抵御能力。2020/11/3014第2章人為因素基本理論及模型4.維修差錯(cuò)特征①將個(gè)人或者第2章人為因素基本理論及模型最有效的預(yù)防差錯(cuò)的可能途徑之一是確保維修人員遵守程序?？傊S修單位必須在實(shí)施各種預(yù)防、消除或者探查差錯(cuò)的措施與盈利之間保持平衡。Reason：“沒(méi)有觸礁的船”2020/11/3015第2章人為因素基本理論及模型最有效的預(yù)防差錯(cuò)的可能途徑之一第2章人為因素基本理論及模型2.3人為差錯(cuò)模型—MEDA事件模型、SHEL模型、REASON模型2.3.1MEDA事件模型MEDA—維修差錯(cuò)決斷輔助工具（maintenanceerrordecisionaid,MEDA），是由波音公司和FAA、美聯(lián)航、大陸航等聯(lián)合開(kāi)發(fā)的一種致力于調(diào)查致錯(cuò)因素的維修差錯(cuò)決斷方法。誘因分析在MEDA最初研究階段，研究人員認(rèn)為誘因（一個(gè)或多個(gè)）會(huì)導(dǎo)致員工出現(xiàn)差錯(cuò)，差錯(cuò)最終導(dǎo)致維修事故/征候（可統(tǒng)稱為事件）發(fā)生。在航空維修工作中，差錯(cuò)誘因涉及多個(gè)層面，具體包括：飛機(jī)設(shè)計(jì)/構(gòu)造/零備件層面、初始批準(zhǔn)的維修文件層面、公司維修文件層面、器材管理層面、設(shè)備工具層面、環(huán)境和設(shè)施層面、工作任務(wù)層面、知識(shí)和技能層面、個(gè)人因素層面、計(jì)劃和監(jiān)督層面、信息溝通層面和組織機(jī)構(gòu)層面。2020/11/3016第2章人為因素基本理論及模型2.3人為差錯(cuò)模型—MED第2章人為因素基本理論及模型差錯(cuò)模型當(dāng)誘因出現(xiàn)時(shí)，差錯(cuò)不是必然發(fā)生的，但發(fā)生差錯(cuò)的概率會(huì)提高，而差錯(cuò)發(fā)生后，也不一定會(huì)導(dǎo)致事件發(fā)生。事故調(diào)查顯示，由單一誘因引起差錯(cuò)和事件的情況并不多見(jiàn)，一般是多個(gè)誘因共同作用，導(dǎo)致差錯(cuò)概率增加，并最終導(dǎo)致事件發(fā)生概率增加。違規(guī)模性數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，有60%~80%的事件實(shí)在差錯(cuò)和違規(guī)的共同作用下導(dǎo)致的，只有20%~40%的事件是由純差錯(cuò)導(dǎo)致發(fā)生。違規(guī)導(dǎo)致差錯(cuò)和事件的模型如下頁(yè)圖示。2020/11/3017第2章人為因素基本理論及模型差錯(cuò)模型違規(guī)模性2020/第2章人為因素基本理論及模型2020/11/3018第2章人為因素基本理論及模型2020/11/3018第2章人為因素基本理論及模型綜合模性綜上，得出MEDA事件模型如圖所示。多個(gè)誘因的出現(xiàn)，會(huì)導(dǎo)致維修人員在工作中出現(xiàn)差錯(cuò)幾率增加并誘使員工違規(guī)。大量研究表明，大部分誘因是可以通過(guò)維修單位的程序加以控制的?？刂戚^低層次的誘因，可以防止嚴(yán)重的事故出現(xiàn)。2020/11/3019第2章人為因素基本理論及模型綜合模性多個(gè)誘因的出現(xiàn)，會(huì)導(dǎo)第2章人為因素基本理論及模型2.3.2SHEL模型Ｓ＝軟件Ｈ＝硬件Ｅ＝環(huán)境Ｌ＝生命件/人HELLS霍金斯SHEL模型：差錯(cuò)容易產(chǎn)生在以人為中心的與硬件、軟件、環(huán)境及其它人之間的接點(diǎn)上。1.SHEL模型要素S——軟件（Software），即維修程序，維修手冊(cè)，檢查單等。H——硬件（Hardware），即工具,測(cè)試設(shè)備,飛機(jī)結(jié)構(gòu),駕駛艙設(shè)計(jì),操縱系統(tǒng)和儀表的配置和使用特性等。E——環(huán)境（Environment），例如：機(jī)庫(kù)條件和航線條件等環(huán)境以及工作方式，管理機(jī)構(gòu)等。L——生命件/人（Lifeware），有兩個(gè)位置，居于核心的人是直接從事維修工作的人員。位于外邊的人是指與該維修人員相關(guān)的其他人員，例如團(tuán)隊(duì)的其他維修人員、主管、計(jì)劃員、經(jīng)理等。2020/11/3020第2章人為因素基本理論及模型2.3.2SHEL模型Ｓ＝第2章人為因素基本理論及模型2.SHEL模型差錯(cuò)來(lái)源在SHEL模式中，方塊界面的匹配與不匹配，如同方塊圖形本身的特征一樣重要。有一處不匹配就意味一個(gè)人為差錯(cuò)源。人是這個(gè)模式的中心，被認(rèn)為是系統(tǒng)中最重要的，同時(shí)其適應(yīng)能力也是最重要的組成部分。這個(gè)方塊邊緣是鋸齒狀的，如要避免系統(tǒng)的內(nèi)應(yīng)力，甚至是分裂，系統(tǒng)的其他部分必須小心與之匹配。應(yīng)了解此中心的特點(diǎn)，諸如人體尺寸和外形、人體需求、輸入特點(diǎn)，信息處理，輸出特點(diǎn)和環(huán)境忍耐性。3.SHEL模型關(guān)注點(diǎn)：人——軟件沖突:曲解程序，編寫得不實(shí)用的手冊(cè)，設(shè)計(jì)不合理的檢查單，未經(jīng)測(cè)試或難于使用的計(jì)算機(jī)軟件。人——硬件沖突:沒(méi)有足夠的工具,不適當(dāng)?shù)脑O(shè)備，飛機(jī)維修性設(shè)計(jì)很差。人——環(huán)境沖突:不舒適的工作場(chǎng)地,不適當(dāng)?shù)臋C(jī)庫(kù)空間，過(guò)高的溫度,過(guò)大的噪音，照明差。人——人沖突:和其他人的關(guān)系，人力短缺，缺少監(jiān)督，缺少來(lái)自管理人員的支持。2020/11/3021第2章人為因素基本理論及模型2.SHEL模型差錯(cuò)來(lái)源在S第2章人為因素基本理論及模型2.3.3蝴蝶結(jié)（bow-tie,BT）模型BT模型是表述一個(gè)事故場(chǎng)景最好的圖形化方法之一，因?yàn)樗梢詮氖鹿实脑蜷_(kāi)始描述，直到事故后果。當(dāng)對(duì)一個(gè)關(guān)鍵事件進(jìn)行分析時(shí)，BT左側(cè)是一個(gè)事故樹(shù)，分析引起關(guān)鍵事件的可能原因事件；而其右側(cè)是一個(gè)事件樹(shù)，分析該事件安全功能成功或失敗可能造成的后果。2020/11/3022第2章人為因素基本理論及模型2.3.3蝴蝶結(jié)（bow-第2章人為因素基本理論及模型BT模型特點(diǎn)：（1）有助于理解哪些基本事件可能導(dǎo)致事故樹(shù)中頂層事件的發(fā)生；（2）有助于理解哪些安全功能故障可使頂層事件發(fā)展成為事件樹(shù)中的特定后果。BT模型涉及的是按邏輯順序詢問(wèn)一組結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題。完整的BT模型可以用圖示說(shuō)明危險(xiǎn)（源）、頂層事件、風(fēng)險(xiǎn)事件及其潛在結(jié)果以及為盡量減小風(fēng)險(xiǎn)而建立的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)構(gòu)。在BT模型中，含有防止頂層風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的保護(hù)性或前瞻性屏障在頂層事件的左邊；同時(shí)，糾正或體現(xiàn)控制機(jī)構(gòu)在頂層事件的右邊，這些機(jī)構(gòu)用于防止頂層事件產(chǎn)生不必要的結(jié)果或減輕該結(jié)果的嚴(yán)重影響程度。2020/11/3023第2章人為因素基本理論及模型BT模型特點(diǎn)：完整的BT模型可第2章人為因素基本理論及模型危險(xiǎn)源識(shí)別是對(duì)故障條件或?qū)е马攲硬话踩录l(fā)生的征兆進(jìn)行認(rèn)定的行為并能按照潛在的安全結(jié)果及其影響界定這些頂層不安全事件的性質(zhì)，相關(guān)定義如下：（1）危險(xiǎn)源：具有傷及員工、損壞設(shè)備或結(jié)構(gòu)、導(dǎo)致原料損耗，或降低執(zhí)行規(guī)定功能能力的狀態(tài)、對(duì)象、活動(dòng)或事件。（2）風(fēng)險(xiǎn)事件：?jiǎn)为?dú)或與其他風(fēng)險(xiǎn)事件共同導(dǎo)致不良事件發(fā)生的故障情況、主要原因、征兆或先導(dǎo)事件。（3）后果：由于結(jié)果導(dǎo)致的傷害員工、損壞設(shè)備或結(jié)構(gòu)、損耗原料或降低執(zhí)行規(guī)定功能能力的程度，后果具有一定的級(jí)別。（4）風(fēng)險(xiǎn)：包括危險(xiǎn)導(dǎo)致的所有潛在影響的頻率和嚴(yán)重程度。（5）風(fēng)險(xiǎn)控制：為降低與危險(xiǎn)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)置的系統(tǒng)、活動(dòng)、行動(dòng)或程序，風(fēng)險(xiǎn)減輕的內(nèi)容包括：危險(xiǎn)的排除（首選）、危險(xiǎn)頻率的減少（屏障）、危險(xiǎn)結(jié)果產(chǎn)生可能性的減小、危險(xiǎn)結(jié)果嚴(yán)重性的降低。2020/11/3024第2章人為因素基本理論及模型危險(xiǎn)源識(shí)別是對(duì)故障條件或?qū)е马數(shù)?章人為因素基本理論及模型2.3.4REASON模型1.航空系統(tǒng)組織層面1991年，英國(guó)的曼徹斯特大學(xué)的JamesReason博士通過(guò)對(duì)世界上發(fā)生的重大事故調(diào)查分析后，提出了航空事故理論模型即Reason模型。航空生產(chǎn)是有組織的系統(tǒng)活動(dòng)，這些組織活動(dòng)可以被劃分為不同的層面。從系統(tǒng)的高度來(lái)看，各個(gè)層面的組織活動(dòng)與事故的最終發(fā)生都有關(guān)系，在每個(gè)層面上都存在漏洞，不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源，剛好能透過(guò)所有這些漏洞時(shí)，事故就會(huì)發(fā)生。這些層面疊在一起，如同有孔的奶酪疊放在一起，因此Reason模型也被稱為瑞士奶酪模型。2020/11/3025第2章人為因素基本理論及模型2.3.4REASON模型第2章人為因素基本理論及模型航空事故發(fā)生的機(jī)理1）現(xiàn)行失效與事故在時(shí)間、空間或邏輯間隔上較近的活動(dòng)對(duì)事故發(fā)生的影響是直接的、顯性的，這些層面上的漏洞被稱為現(xiàn)行失效?，F(xiàn)行失效通常由一線人員所為?，F(xiàn)行失效在事故發(fā)生后很容易被確定，并可以馬上采取有針對(duì)性的補(bǔ)救措施或給予懲罰警告。2）潛在失效REASON模型的重要價(jià)值在于：它揭示了事故的發(fā)生不僅與和事故直接相關(guān)的生產(chǎn)活動(dòng)（現(xiàn)行失效）有關(guān)，還與離事故較遠(yuǎn)的其他層面的