膽囊結石伴膽囊炎(課堂)課件

膽囊結石教學查房

第二人民醫(yī)院

肝膽外科

2023/10/61膽囊結石教學查房第二人民醫(yī)院2023/8/21

膽道解剖生理2023/10/62膽道解剖生理2023/8/22膽囊管開口變異2023/10/63膽囊管開口變異2023/8/23膽囊生理功能

濃縮儲存膽汁功能:容積為40-60毫升，濃縮膽汁5~10倍。排出膽汁:膽囊收縮素(CCK)、迷走神經→收縮分泌粘液:20ml/d，保護潤滑膽囊粘膜。2023/10/64膽囊生理功能濃縮儲存膽汁功能:容積為40-60毫升，濃縮膽膽囊位于腹部的右側，肝臟的下面。膽囊儲存和濃縮肝臟產生的膽汁，并把膽汁輸送到十二指腸，幫助脂肪消化。膽汁從膽囊經膽囊管及膽總管排入十二指腸內

2023/10/65膽囊位于腹部的右側，肝臟的下面。膽囊儲存和濃縮肝臟產生的膽汁膽囊結石特殊檢查:B超B超型超聲波檢查:首選適用于膽道結石、腫瘤、黃疸的鑒別診斷。檢查前需空腹8小時以上，檢查前晚清淡飲食檢查前可服緩瀉劑或灌腸排便以減少腸道氣體光團和聲影，測量膽囊的大小，且可通過膽管的“靶環(huán)征”測定膽管橫斷面直徑，判斷膽管擴張及其梗阻部位。B超對膽囊結石的準確率為92～98%。2023/10/66膽囊結石特殊檢查:B超B超型超聲波檢查:首選2023/8/22023/10/672023/8/27膽囊結石特殊檢查

CT和MRI2023/10/68膽囊結石特殊檢查2023/8/28膽石病cholelithiasis2023/10/69膽石病cholelithiasis2023/8/29流行病學女性，40歲，肥胖或多次妊娠多見4F征:Female,Forty,Fat,Fetation近年來，膽囊結石多于膽管結石，膽固醇結石多于膽色素結石膽石沒有癥狀即所謂“靜止結石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，故實際發(fā)病率較臨床為高。2023/10/610流行病學女性，40歲，肥胖或多次妊娠多見2023/8/210膽石病因膽道感染:代謝因素:膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。膽固醇與膽鹽之比為1:20～1:30，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，當比例低于1:13時，膽固醇便沉淀結晶形成膽固醇結石。2023/10/611膽石病因膽道感染:2023/8/211膽石的類型

膽固醇類結石:80%膽囊結石為此類，外觀白黃，或黃色灰黃色，橢圓形，質硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素類結石:膽色素鈣結石和黑色結石，前者主要位于膽管內，后者幾乎均見于膽囊內其它結石：碳酸鈣、磷酸鈣等為主要成分的少見結石2023/10/612膽石的類型膽固醇類結石:2023/8/212膽囊炎的病因

梗阻因素:感染因素:主要為大腸桿菌。化學性因素:高濃度膽鹽，胰液返流進入膽囊。其他因素:如膽囊動脈血栓形成，致膽囊缺血壞死、穿孔；創(chuàng)傷、手術等。2023/10/613膽囊炎的病因梗阻因素:2023/8/213臨床表現(xiàn)膽絞痛:脂餐誘發(fā)、睡眠時、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀:腹脹、惡心、嘔吐、噯氣繼發(fā)性病變:Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸膽囊積液、膽管結石、胰腺炎、膽囊癌感染中毒癥狀:寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克。T↑、P↑、WBC↑膽囊壞疽、穿孔，2023/10/614臨床表現(xiàn)膽絞痛:2023/8/214體征Murphy征陽性:在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時，囑病人深吸氣，至膽囊被觸及時，病人因疼痛而停止呼吸。腹膜刺激征?？蓲屑澳[大膽囊。黃疸

極少引起黃疸，即使有也較輕2023/10/615體征Murphy征陽性:2023/8/215慢性膽囊炎chroniccholecystitis繼發(fā)于急性膽囊炎。多次發(fā)作、長期慢性炎癥膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細胞浸潤、膽囊功能喪失，常與周圍組織致密粘連膽囊管長期梗阻→膽汁潴留，膽色素吸收，膽囊粘膜分泌粘液→白膽汁→膽囊積液B超膽囊腔縮小或萎縮，70-95％充滿結石，口服膽囊不顯影慢性膽石膽囊炎均應擇期手術2023/10/616慢性膽囊炎chroniccholecystitis繼發(fā)于急膽囊結石膽囊炎

治療手術治療:開腹手術:損傷大、但適應征廣腹腔鏡手術:

現(xiàn)已基本替代傳統(tǒng)開腹手術2023/10/617膽囊結石膽囊炎治療手術治療:2023/8膽囊結石治療-膽囊切除術膽囊結石、急慢性膽囊炎的主要治療方法。膽囊切除后，膽管代償性擴大，對生理影響不大，不能充分濃縮膽汁、脂肪消化減弱。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopiccholecystectomy,LC)。2023/10/618膽囊結石治療-膽囊切除術膽囊結石、急慢性膽囊炎的主要治療方法膽囊切除術手術指證結石數(shù)量多及結石直徑大于2-3cm膽囊壁鈣化或瓷性膽囊伴有膽囊息肉大于1cm膽囊壁增厚大于3mm即伴有慢性膽囊炎兒童膽囊結石：無癥狀者原則上不手術2023/10/619膽囊切除術手術指證結石數(shù)量多及結石直徑大于2-3cm2023今天，大部分的膽囊手術都繼承了腹腔鏡外科的技術，使用包括攝像機在內的精巧器械，通過腹部細小的穿刺口進入腹腔進行手術。腹腔鏡膽囊切除術簡單便捷。腹腔鏡攝像機從肚臍附近插入腹腔，其它器械通過另外兩個或兩個以上的小穿刺口進入腹腔。找到膽囊后，切斷血管和膽管，就可以把膽囊取出來。2023/10/620今天，大部分的膽囊手術都繼承了腹腔鏡外科的技術，使用包括攝像非手術治療急性膽囊炎禁食、補液、胃腸減壓、抗感染、消炎利膽、解痙止痛、記出入量、全身支持、溶石。震波碎石已不用。慢性膽囊炎去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂等，同時注意飲食調節(jié)。熊脫氧膽酸(UDCA)行溶石治療。2023/10/621非手術治療急性膽囊炎2023/8/221膽結石有以下十大誘發(fā)因素(1)經常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪飲食。(2)患膽道寄生蟲病者，如蛔蟲、肝吸蟲病等。(3)女性激素增高者。(4)肥胖及體力活動減少者。(5)膽囊及膽道感染者。

2023/10/622膽結石有以下十大誘發(fā)因素(1)經常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂

膽結石有以下十大誘發(fā)因素(6)身患某些疾?。喝缣悄虿　⒛I炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等。(7)長期服降血脂藥物：如安妥明、煙酸。(8)情緒：長期精神緊張、抑郁。(9)遺傳。(10)手術：如迷走神經切斷術，破壞了膽囊的排空功能；小腸遠端廣泛切除術，引起膽鹽的肝—腸循環(huán)障礙等。2023/10/623膽結石有以下十大誘發(fā)因素(6)身患某些疾?。喝缣悄虿?、腎切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？

有人認為，手術切除膽囊會改變膽汁的排泄途徑，膽汁可通過膽總管直接排入腸道（而非先在膽囊內儲存，進食時再由膽囊排入腸道）。由于膽汁長期持續(xù)地刺激腸道，從而可誘發(fā)結腸癌（膽汁中的次級膽汁酸有可能致癌或協(xié)同致癌）。另外，膽汁排泄異常也可影響消化功能，引起消化不良和大便次數(shù)增多等，因此對膽囊結石主張內科治療。

2023/10/624切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？2023/8/224切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？對上述意見，多數(shù)醫(yī)生持不同看法，如有文獻報告，對14733例切除膽囊的患者隨訪11～14年，并未發(fā)現(xiàn)結腸癌發(fā)生的危險性增加；第四軍醫(yī)大學附屬醫(yī)院外科，對500例手術切除的結腸癌作了回顧性分析，也未發(fā)現(xiàn)切除膽囊與結腸癌的發(fā)生有明顯關系。2023/10/625切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？對上述意見，多數(shù)醫(yī)生持不同看法，如有文切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？我國著名肝膽外科專家黃志強院士指出：一個長有結石的膽囊，往往已失去了它的儲存、濃縮和排泄膽汁的功能，保存一個有病的膽囊就相當于保存一個病灶。實際上膽囊切除前，相當多的情況是膽汁已直接經膽總管流入十二指腸，因此，在膽囊