脛腓骨骨折病例討論課件

脛腓骨骨折病例討論脛腓骨骨折病例討論1介紹病史患者，男性，25歲,“跌傷致右小腿腫痛活動不利5小時”擬“右脛腓骨骨折”收住。PE：患者神志清楚，痛苦貌，右小腿中斷瘀紫腫脹明顯，外觀有畸形，活動障礙，壓痛明顯，縱軸叩擊痛陽性，可及骨檫音、異?；顒?。肢端感覺運動血循良。辨證施治：患者受外力打擊致使骨的連續(xù)性中斷，肌腠不衛(wèi)，筋傷則離筋之血溢于脈外，流于肌腠，故而血瘀腫脹，血瘀則阻滯氣機，氣行不暢，不通則痛。舌淡苔白脈澀，屬實證，辨?zhèn)螝鉁?。治則：活血化瘀，理氣止痛。介紹病史患者，男性，25歲,“跌傷致右小腿腫痛活動不利2了解脛腓骨骨折病理生理熟悉脛腓骨骨折診斷要點掌握脛腓骨骨折治療護理要點CONTENTS了解脛腓骨骨折病理生理熟悉脛腓骨骨折診斷要點掌握脛腓骨骨折治3相關(guān)理論定義：指脛骨平臺以下至踝上，部分發(fā)生的骨折。相關(guān)理論定義：指脛骨平臺以下至踝上，部分發(fā)生的骨折。4解剖特點脛骨上下段兩者移行交界處，骨骼的形態(tài)轉(zhuǎn)變，是骨折的好發(fā)部位。脛骨的前內(nèi)側(cè)位于皮下，又有棱角，故骨折端極易穿破皮膚形成開放性骨折。解剖特點脛骨上下段兩者移行交界處，骨骼的形態(tài)轉(zhuǎn)變，是骨折的好5解剖特點脛骨的營養(yǎng)血管從脛骨的上、中1/3交界處入骨內(nèi)，在中、下1/3處的骨折營養(yǎng)動脈損傷，易造成骨折的延遲愈合或不愈合。脛骨上端與下端關(guān)節(jié)面是相互平行的，若骨折對位、對線不良，使關(guān)節(jié)面失去平衡關(guān)系，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。解剖特點脛骨的營養(yǎng)血管從脛骨的上、中1/3交界處入骨內(nèi)，在中6解剖特點腘動脈在分出脛后動脈后，穿過比目魚肌腱向下走形。此處血管固定，脛骨上1/3骨折時，可致脛后動脈損傷，可造成小腿下段的嚴重缺血或壞死。解剖特點腘動脈在分出脛后動脈后，穿過比目魚肌腱向下走形。此處7解剖特點小腿的肌筋膜與脛骨、腓骨、脛腓骨間膜一起構(gòu)成四個筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉損傷出血，或因血管損傷出血，均可引起骨筋膜室綜合征。解剖特點小腿的肌筋膜與脛骨、腓骨、脛腓骨間膜一起構(gòu)成四個筋膜8解剖特點腓總神經(jīng)經(jīng)腓骨頸進入腓骨長、短肌及小腿前方肌群，腓骨頸有移位的骨折可引起腓總神經(jīng)的損傷。解剖特點腓總神經(jīng)經(jīng)腓骨頸進入腓骨長、短肌及小腿前方肌群，腓骨9脛腓骨骨折致傷原因及骨折類型約占四肢骨折的10%-15%。直接暴力：如打擊、撞擊、車輪碾壓等間接暴力：高處墜落、強烈扭轉(zhuǎn)或滑到。脛腓骨骨折致傷原因及骨折類型約占四肢骨折的10%-15%。間10因此要經(jīng)常檢查局部皮膚有無受壓、有無足下垂癥狀，可穿丁字鞋保持外踝的功能位防止足下垂。體位：抬高患肢，促進靜脈血液回流。向病人及家屬介紹本病的發(fā)生機制、主要臨床表現(xiàn)，特別強調(diào)其危害性，使其主動配合疾病治療轉(zhuǎn)歸過程。形成機制：骨筋膜室內(nèi)壓力增高→使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉→形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)。踝關(guān)節(jié)僵硬者，可行踝關(guān)節(jié)的下蹲背伸和站立屈膝背伸等形成機制：骨筋膜室內(nèi)壓力增高→使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉→形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)。4、麻痹（paralysis）形成機制：骨筋膜室內(nèi)壓力增高→使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉→形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)。脛腓骨骨折致傷原因及骨折類型㈤骨筋膜室綜合癥病人術(shù)后嚴密觀察水電解質(zhì)酸堿平衡情況，注意敷料滲血滲液情況。因此要經(jīng)常檢查局部皮膚有無受壓、有無足下垂癥狀，可穿丁字鞋保持外踝的功能位防止足下垂。㈥有皮膚完整性受損的危險局部切開減壓后，血循壞獲得改善，大量壞死組織的毒素進入血液循環(huán)，應(yīng)積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴重并發(fā)癥，必要時行截肢術(shù)以搶救生命。石膏固定24小時內(nèi)要經(jīng)常檢查足趾的背伸跖屈情況，以判斷腓總神經(jīng)是否受壓。指導(dǎo)患者作患肢足趾、足背伸屈活動及股四頭肌的等長收縮訓(xùn)練，并根據(jù)肢體腫脹情況作髖、膝、踝關(guān)節(jié)的主動功能活動。石膏固定24小時內(nèi)要經(jīng)常檢查足趾的背伸跖屈情況，以判斷腓總神經(jīng)是否受壓。脛腓骨骨折特點（一）常為開放性，合并感染。（二）脛骨下1/3骨折：骨折延遲/不連接。（三）腓骨：骨折較少，較易愈合。

因此要經(jīng)常檢查局部皮膚有無受壓、有無足下垂癥狀，可穿丁字鞋保11臨床表現(xiàn)與診斷局部疼痛、腫脹、功能障礙。患肢縮短或成角障礙，異?；顒?。局部壓痛明顯，易觸及骨折端。若伴有血管、神經(jīng)損傷或骨筋膜室綜合征，有相應(yīng)表現(xiàn)。X線檢查。應(yīng)當注意脛骨上1/3骨折易損傷血管神經(jīng)。骨筋膜室綜合癥臨床表現(xiàn)與診斷局部疼痛、腫脹、功能障礙。12骨筋膜室綜合征概念：由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。形成機制：骨筋膜室內(nèi)壓力增高→使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉→形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)。骨筋膜室綜合征概念：由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜13骨筋膜室綜合癥臨床表現(xiàn)：可記成5個“P”字1、由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛2、蒼白（pallor）或發(fā)紺，大理石花紋等3、感覺異常（paresthesia）4、麻痹（paralysis）5、無脈（pulselessness）骨筋膜室綜合癥臨床表現(xiàn)：可記成5個“P”字14骨筋膜室綜合癥治療措施骨筋膜室綜合癥一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓，早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。局部切開減壓后，血循壞獲得改善，大量壞死組織的毒素進入血液循環(huán)，應(yīng)積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴重并發(fā)癥，必要時行截肢術(shù)以搶救生命。骨筋膜室綜合癥治療措施骨筋膜室綜合癥一經(jīng)15脛腓骨骨折分類及治療穩(wěn)定性骨折：復(fù)位后行石膏或小夾板外固定。不穩(wěn)定性骨折：骨牽引、手術(shù)切復(fù)內(nèi)固定或外固定支架固定治療。開放性骨折脛腓骨骨折分類及治療穩(wěn)定性骨折：復(fù)位后行石膏或小夾板外固定。16形成機制：骨筋膜室內(nèi)壓力增高→使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉→形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)。骨筋膜室綜合癥治療措施直接暴力：如打擊、撞擊、車輪碾壓等形成機制：骨筋膜室內(nèi)壓力增高→使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉→形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)。脛腓骨骨折致傷原因及骨折類型直接暴力：如打擊、撞擊、車輪碾壓等局部壓痛明顯，易觸及骨折端。保持外固定松緊適度，防止因傷后肢體腫脹使外固定過緊造成壓迫而引起血液循環(huán)障礙。形成機制：骨筋膜室內(nèi)壓力增高→使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉→形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)。脛腓骨骨折致傷原因及骨折類型石膏固定24小時內(nèi)要經(jīng)常檢查足趾的背伸跖屈情況，以判斷腓總神經(jīng)是否受壓。小腿的肌筋膜與脛骨、腓骨、脛腓骨間膜一起構(gòu)成四個筋膜室。2、神經(jīng)損傷：脛骨上段骨折病人若出現(xiàn)以下情況，則提示有腓總神經(jīng)的損傷。骨筋膜室綜合癥一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓，早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。3、關(guān)節(jié)僵硬：功能鍛煉是恢復(fù)患肢功能的重要措施，能加速水腫消退，促進骨折愈合，減少和避免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等多種并發(fā)癥，使肢體恢復(fù)正常功能。脛腓骨骨折致傷原因及骨折類型掌握脛腓骨骨折治療護理要點臨床表現(xiàn)：可記成5個“P”字加強患肢膝、踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，如有踝關(guān)節(jié)功能障礙可行踝部旋轉(zhuǎn)、斜坡練步等；閉合性骨折1：手法復(fù)位和外固定2：骨牽引形成機制：骨筋膜室內(nèi)壓力增高→使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉→形成缺17骨外穿針固定法廣泛軟組織損傷的開放性骨折，甚至戰(zhàn)傷骨折，清創(chuàng)后不能行早期閉合者，以及不穩(wěn)定性骨折。骨外穿針固定法廣泛軟組織損傷的開放性骨折，甚至戰(zhàn)傷骨折，清創(chuàng)18切開復(fù)位內(nèi)固定切開復(fù)位內(nèi)固定19脛腓骨骨折術(shù)前護理要點心理護理：（略）體位：抬高患肢，促進靜脈血液回流。保持外固定松緊適度，防止因傷后肢體腫脹使外固定過緊造成壓迫而引起血液循環(huán)障礙。石膏固定術(shù)后護理：密切觀察患肢疼痛情況，有無麻木感；石膏固定24小時內(nèi)要經(jīng)常檢查足趾的背伸跖屈情況，以判斷腓總神經(jīng)是否受壓。只要懷疑神經(jīng)受壓，就應(yīng)立即剖開石膏減壓。小夾板外固定的護理：（略）牽引護理：（略）并發(fā)癥觀察護理：1、警惕小腿骨筋膜室綜合征。一經(jīng)確診，立即行手術(shù)切開減壓術(shù)后，保持創(chuàng)面無菌，防止繼發(fā)感染。觀察創(chuàng)面滲血情況，保證足夠輸液量，注意電解質(zhì)情況，加強營養(yǎng)。2、神經(jīng)損傷：脛骨上段骨折病人若出現(xiàn)以下情況，則提示有腓總神經(jīng)的損傷。①垂足畸形②踝不能背伸，不能伸指③足背感覺消失。因此要經(jīng)常檢查局部皮膚有無受壓、有無足下垂癥狀，可穿丁字鞋保持外踝的功能位防止足下垂。及早鼓勵病人做肌肉鍛煉，促進血循壞，防止費用性肌萎縮。3、關(guān)節(jié)僵硬：功能鍛煉是恢復(fù)患肢功能的重要措施，能加速水腫消退，促進骨折愈合，減少和避免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等多種并發(fā)癥，使肢體恢復(fù)正常功能。指導(dǎo)患者作患肢足趾、足背伸屈活動及股四頭肌的等長收縮訓(xùn)練，并根據(jù)肢體腫脹情況作髖、膝、踝關(guān)節(jié)的主動功能活動。遵循從小到大、由輕到重、循序漸進的原則。并給予正確指導(dǎo)及督促，活動次數(shù)，時間以患者感覺耐受為度。脛腓骨骨折術(shù)前護理要點心理護理：（略）20術(shù)后護理要點㈠心理護理（略）㈡飲食護理（略）㈢一般護理⑴抬高患肢，促進靜脈血液回流，以減輕水腫和疼痛，促進傷口愈合。⑵觀察傷口滲血情況及引流液的量和性質(zhì)，保證傷口敷料的清潔干燥和創(chuàng)面無特殊異味。⑶傷口疼痛時可適當使用止痛劑㈣外固定器病人按外固定器的護理㈤骨筋膜室綜合癥病人術(shù)后嚴密觀察水電解質(zhì)酸堿平衡情況，注意敷料滲血滲液情況。㈥用藥護理術(shù)后護理要點㈠心理護理（略）21術(shù)后護理㈦功能鍛煉①術(shù)后當天即開始肌肉收縮功能鍛煉②無論采取哪種方法固定，早期都應(yīng)進行股四頭肌的等長收縮，足趾的主動伸屈和髕骨的被動活動。③行跟骨牽引者，還應(yīng)做髕骨被動活動及抬臀運動，防止跟腱萎縮。④內(nèi)固定術(shù)后第3天即可做膝關(guān)節(jié)面的屈曲活動；外固定術(shù)后5-7天可扶拐患肢不負重下床活動，外固定去除后充分練習(xí)各關(guān)節(jié)活動，逐漸負重活動。⑤禁止做患肢旋轉(zhuǎn)活動，因其影響骨折端的穩(wěn)定性，導(dǎo)致骨不連。術(shù)后護理㈦功能鍛煉22主要護理問題㈠焦慮㈡軀體移動障礙㈢感染的危險㈣疼痛㈤有廢用綜合征的危險㈥有皮膚完整性受損的危險主要護理問題㈠焦慮23護理體會小腿部肌肉豐富，骨折時常合并軟組織挫傷、血管損傷，加上骨折后的固定，很容易造成骨筋膜室綜合癥的發(fā)生。向病人及家屬介紹本病的發(fā)生機制、主要臨床表現(xiàn)，特別強調(diào)其危害性，使其主動配合疾病治療轉(zhuǎn)歸過程。提醒病人及家屬石膏固定后要經(jīng)?；顒幼阒海瑱z查其背伸和跖（zhi）屈情況，以判斷腓總神經(jīng)是否受壓。讓病人了解神經(jīng)受壓只需1小時即可造成麻痹，但及時解除壓迫即可恢復(fù)，壓迫6-12小時就可造成永久性的神經(jīng)損害。功能鍛煉：扶拐下床活動患肢全足底著地，防止摔倒。加強患肢膝、踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，如有踝關(guān)節(jié)功能障礙可行踝部旋轉(zhuǎn)、斜坡練步等；踝關(guān)節(jié)僵硬者，可行踝關(guān)節(jié)的下蹲背伸和站立屈膝背伸等護理體會小腿部肌肉豐富，骨折時常合并軟組織挫傷、血管損傷，加24舌淡苔白脈澀，屬實證，辨?zhèn)螝鉁觥＞植壳虚_減壓后，血循壞獲得改善，大量壞死組織的毒素進入血液循環(huán)，應(yīng)積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴重并發(fā)癥，必要時行截肢術(shù)以搶救生命。（一）常為開放性，合并感染。因此要經(jīng)常檢查局部皮膚有無受壓、有無足下垂癥狀，可穿丁字鞋保持外踝的功能位防止足下垂。直接暴力：如打擊、撞擊、車輪碾壓等3、關(guān)節(jié)僵硬：功能鍛煉是恢復(fù)患肢功能的重要措施，能加速水腫消退，促進骨折愈合，減少和避免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等多種并發(fā)癥，使肢體恢復(fù)正常功能。指導(dǎo)患者作患肢足趾、足背伸屈活動及股四頭肌的等長收縮訓(xùn)練，并根據(jù)肢體腫脹情況作髖、膝、踝關(guān)節(jié)的主動功能活動。脛腓骨骨折致傷原因及骨折類型脛腓骨骨折致傷原因及骨折類型1、由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛3、關(guān)節(jié)僵硬：功能鍛煉是恢復(fù)患肢功能的重要措施，能加速水腫消退，促進骨折愈合，減少和避免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等多種并發(fā)癥，使肢體恢復(fù)正常功能。功能鍛煉：扶拐下床活動患肢全足底著地，防止摔倒。因此要經(jīng)常檢查局部皮膚有無受壓、有無足下垂癥狀，可穿丁字鞋保持外踝的功能位防止足下垂。㈥有皮膚完整性受損的危險加強患肢膝、踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，如有踝關(guān)節(jié)功能障礙可行踝部旋轉(zhuǎn)、斜坡練步等；⑵觀察傷口滲血情況及引流液的量和性質(zhì)，保證傷口敷料的清潔干燥和創(chuàng)面無特殊異味。⑴抬高患肢，促進靜脈血液回流，以減輕水腫和疼痛，促進傷口愈合。指導(dǎo)患者作患肢足趾、足背伸屈活動及股四頭肌的等長收縮訓(xùn)練，并根據(jù)肢體腫脹情況作髖、膝、踝關(guān)節(jié)的主動功能活動。局部切開減壓后，血循壞獲得改善，大量壞死組織的毒素進入血液循環(huán)，應(yīng)積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴重并發(fā)癥，必要時行截肢術(shù)以搶救生命。①術(shù)后當天即開始肌肉收縮功能鍛煉直接暴力：如打擊、撞擊、車輪碾壓等②無論采取哪種方法固定，早期都應(yīng)進行股四頭肌的等長收縮，足趾的主動伸屈和髕骨的被動活動。石膏固定24小時內(nèi)要經(jīng)常檢查足趾的背伸跖屈情況，以判斷腓總神經(jīng)是否受壓。㈤骨筋膜室綜合癥病人術(shù)后嚴密觀察水電解質(zhì)酸堿平衡情況，注意敷料滲血滲液情況。約占四肢骨折的10%-15%。外固定術(shù)后5-7天可扶拐患肢不負重下床活動，外固定去除后充分練習(xí)各關(guān)節(jié)活動，逐漸負重活動。④內(nèi)固定術(shù)后第3天即可做膝關(guān)節(jié)面的屈曲活動；只要懷疑神經(jīng)受壓，就應(yīng)立即剖開石膏減壓。㈥有皮膚完整性受損的危險脛骨上1/3骨折易損傷血管神經(jīng)。③行跟骨牽引者，還應(yīng)做髕骨被動活動及抬臀運動，防止跟腱萎縮。形成機制：骨筋膜室內(nèi)壓力增高→使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉→形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)。（三）腓骨：骨折較少，較易愈合。1、由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛直接暴力：如打擊、撞擊、車輪碾壓等3、感覺異常（paresthesia）指導(dǎo)患者作患肢足趾、足背伸屈活動及股四頭肌的等長收縮訓(xùn)練，并根據(jù)肢體腫脹情況作髖、膝、踝關(guān)節(jié)的主動功能活動。3、關(guān)節(jié)僵硬：功能鍛煉是恢復(fù)患肢功能的重要措施，能加速水腫消退，促進骨折愈合，減少和避免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等多種并發(fā)癥，使肢體恢復(fù)正常功能。及早鼓勵病人做肌肉鍛煉，促進血循壞，防止費用性肌萎縮。加強患肢膝、踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，如有踝關(guān)節(jié)功能障礙可行踝部旋轉(zhuǎn)、斜坡練步等；②無論采取哪種方法固定，早期都應(yīng)進行股四頭肌的等長收縮，足趾的主動伸屈和髕骨的被動活動。㈥有皮膚完整性受損的危險骨筋膜室綜合癥治療措施脛腓骨骨折致傷原因及骨折類型局部切開減壓后，血循壞獲得改善，大量壞死組織的毒素進入血液循環(huán)，應(yīng)積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴重并發(fā)癥，必要時行截肢術(shù)以搶救生命。2、神經(jīng)損傷：脛骨上段骨折病人若出現(xiàn)以下情況，則提示有腓總神經(jīng)的損傷。辨證施治：患者受外力打擊致使骨的連續(xù)性中斷，肌腠不衛(wèi)，筋傷則離筋之血溢于脈外，流于肌腠，故而血瘀腫脹，血瘀則阻滯氣機，氣行不暢，不通則痛。掌握脛腓骨骨折治療護理要點㈥有皮膚完整性受損的危險外固定術(shù)后5-7天可扶拐患肢不負重下床活動，外固定去除后充分練習(xí)各關(guān)節(jié)活動，逐漸負重活動。并給予正確指導(dǎo)及督促，活動次數(shù)，時間以患者感覺耐受為度。①垂足畸形②踝不能背伸，不能伸指③足背感覺消失。治則：活血化瘀，理氣止痛。PE：患者神志清楚，痛苦貌，右小腿中斷瘀紫腫脹明顯，外觀有畸形，活動障礙，壓痛明顯，縱軸叩擊痛陽性，可及骨檫音、異?；顒?。㈤骨筋膜室綜合癥病人術(shù)后嚴密觀察水電解質(zhì)酸堿平衡情況，注意敷料滲血滲液情況。間接暴力：高處墜落、強烈扭轉(zhuǎn)或滑到。臨床表現(xiàn)：可記成5個“P”字1、由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛形成機制：骨筋膜室內(nèi)壓力增高→使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉→形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)。辨證施治：患者受外力打擊致使骨的連續(xù)性中斷，肌腠不衛(wèi)，筋傷則離筋之血溢于脈外，流于肌腠，故而血瘀腫脹，血瘀則阻滯氣機，氣行不暢，不通則痛。5、無脈（pulselessness）一經(jīng)確診，立即行手術(shù)切開減壓術(shù)