病理科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)典word整理文檔，僅參考，雙擊此處可刪除頁(yè)眉頁(yè)腳。本資料屬于網(wǎng)絡(luò)整理，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系刪除，謝謝！1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生1、無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊(cè)。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類(lèi)員科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣8分分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度，試劑管理，危險(xiǎn)品及廢2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員1～2名，不熟悉規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)制度者，酌情扣分。4分3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的檢驗(yàn)活動(dòng)中能遵循與其發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法7分執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)和常規(guī)。范和常規(guī)。6分4分件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非助預(yù)案。5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度無(wú)科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施3分4分4分的酌情扣分。2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃無(wú)科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的和實(shí)施目標(biāo)。酌情扣分。3、每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、未進(jìn)行考評(píng)的不得分?？蒲?、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。15分繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。5分6分6分7分2、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、未按要求執(zhí)行不得分。部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。2、維護(hù)患者的合法權(quán)1、患者及其法定代理人對(duì)病情、費(fèi)用等真實(shí)益。者或法定代理人意愿或選擇，不得分。選擇的權(quán)利。2、科室具有告知患者及其法定代表人真實(shí)病10分情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥患者法定代理人簽字的不得分。3、患者投訴與糾紛處1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理科室未建立投訴渠道，無(wú)相應(yīng)記錄及整改意10分理。5分5分8分2、保護(hù)患者的隱私，尊重民族習(xí)慣、宗教信泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。51、在各類(lèi)診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制3種識(shí)別方準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份。度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法者酌情扣分。法確認(rèn)患者身份。8分7分2、建立跌倒、墜床報(bào)告制度。未建立相應(yīng)報(bào)告制度與措施不得分。7分7分8、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事未主動(dòng)上報(bào)安全（不良）事件造成不良后（不良）事件，鼓勵(lì)患件。果視其情節(jié)輕重酌情扣分。者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。2、針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供未對(duì)患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。出正確理解與選擇。7分7分藥物治療時(shí)。三、急診病理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（100）1、加強(qiáng)急診病理質(zhì)量1、設(shè)立獨(dú)立的快速切片病理檢查與診斷室，未按規(guī)定執(zhí)行不得分，抽查排班表，不符15分快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有副主任醫(yī)師及以合規(guī)定的酌情扣分。理閱片診斷經(jīng)歷，實(shí)行獨(dú)立排班。22、快速病理診斷能滿足臨床需要。術(shù)中冰凍未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具報(bào)告視其情況酌情切片在30分鐘內(nèi)出具報(bào)告?？鄯?。3、快速病理診斷應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師負(fù)責(zé)未按規(guī)定執(zhí)行，無(wú)相應(yīng)審批、復(fù)檢、發(fā)放20分對(duì)病理報(bào)告進(jìn)行審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記。及登記記錄酌情扣分。20分4、快速病理診斷質(zhì)量控制符合臨床病理質(zhì)量未按規(guī)定執(zhí)行不得分。管理規(guī)范。20分15分10分5、快速病理診斷的生物安全和醫(yī)院感染防控未執(zhí)行生物安全和醫(yī)院感染防控相關(guān)要符合臨床檢驗(yàn)生物安全和醫(yī)院感染防控要求。求酌情扣分。6、快速病理診斷的設(shè)備、維護(hù)、保養(yǎng)、校準(zhǔn)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。同臨床病理要求。6分6分6分6分6分6分制。2、切片室應(yīng)用技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)切片質(zhì)量控?zé)o相應(yīng)負(fù)責(zé)人不得分。3、科室制定切片質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和操作流程。未指定相應(yīng)規(guī)定不得分6分6分6分6分6分未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。6分6分6分3、細(xì)胞活檢室應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)無(wú)相應(yīng)負(fù)責(zé)人不得分。細(xì)胞活檢的質(zhì)量控制。6分5、科室制定細(xì)胞活檢技術(shù)操作流程，并按未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。6分要求執(zhí)行。36分6分未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。6分6分6分未制定相應(yīng)規(guī)定不得分。6分6分未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。6分6分5、實(shí)行病理診斷全程1、接片前：領(lǐng)取病理切片前必須仔細(xì)核對(duì)每未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。一例病理切片編號(hào)、數(shù)量、基本形狀與組織石6分6分6分6分6分6分6分6、每周應(yīng)進(jìn)行疑難病例集體讀片及討論，未進(jìn)行集體讀片或討論不得分。7、建立差錯(cuò)及事故登記制度。對(duì)事故原因進(jìn)無(wú)登記記錄不得分。行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時(shí)組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高治療治療。46分9、定期開(kāi)展臨床隨訪，科主任或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人未開(kāi)展隨訪不得分。務(wù)，滿足臨床工作需求。6分6分未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。1、尸體解剖符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。6分6分2、尸體解剖必須由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。6分6分3、尸體解剖必須客觀、公正、不受任何部門(mén)未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。6分6分6分6分6分9、尸體解剖后，如發(fā)現(xiàn)為烈性傳染病、中毒、未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。自殺、他殺時(shí)應(yīng)于病理診斷確定后，在各自規(guī)定時(shí)間內(nèi)向相關(guān)疾病控制部門(mén)或公安機(jī)關(guān)報(bào)告。57、認(rèn)真做好設(shè)備、儀1、建立科室儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)操作規(guī)程，并有6分2、科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)大型設(shè)備、儀器的保養(yǎng)無(wú)專人負(fù)責(zé)不得分。6分6分6分4、對(duì)需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對(duì)臨未按規(guī)定執(zhí)行不得分。床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。5、試劑管理嚴(yán)格按照我院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。6分6分6、危險(xiǎn)品、毒株、菌株的管理：科室應(yīng)根據(jù)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。國(guó)家有關(guān)規(guī)定，制定相應(yīng)的管理措施，并實(shí)行30分2、嚴(yán)格遵照室內(nèi)質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，有失40分結(jié)果視其情況扣分。限至少為2年。1、按衛(wèi)生部要求進(jìn)行室間質(zhì)控，質(zhì)量管理記錄保存期限至少為2年。30分六、生物安全與醫(yī)院1、貫徹落實(shí)《病原微1、科室應(yīng)成立實(shí)驗(yàn)室生物安全管理小組，并生物實(shí)驗(yàn)室生物安全有定期工作記錄?？鄯帧９芾?xiàng)l例》和《生物安28分8分物處理制度；⑧安全應(yīng)急處理制度。3、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按生物防護(hù)級(jí)別配備必要的安全未按規(guī)定執(zhí)行不得分。設(shè)備(如：生物安全柜)及個(gè)人防護(hù)用品。8分8分4、做好生物安全防護(hù)記錄(包括廢棄物交接、未按規(guī)定執(zhí)行不得分。工作人員生物安全培訓(xùn)、標(biāo)本保管、工作人員體檢、持續(xù)改進(jìn)、應(yīng)急事故處理記錄。5、醫(yī)療廢棄物的處理應(yīng)嚴(yán)格按照廢棄物分類(lèi)8分10分小組成員共同討論處罰意見(jiàn)。10分員要進(jìn)行單獨(dú)培訓(xùn)。68分8分10分12分12分8、禁止在取材室飲食、吸煙、處理隱形眼鏡、未按規(guī)定執(zhí)行不得分。化妝和儲(chǔ)存食物等。10分5分控。2、實(shí)驗(yàn)室的布局、設(shè)施、工作臺(tái)面、流程及未按規(guī)定執(zhí)行不得分。個(gè)人防護(hù)措施符合有關(guān)規(guī)定。5分5分3、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)將生活區(qū)和實(shí)驗(yàn)區(qū)分離，能有效未按規(guī)定執(zhí)行不得分。污染，不發(fā)生由實(shí)驗(yàn)室引起的感染擴(kuò)散。4、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔未按要求執(zhí)行不得分。5分5、醫(yī)療廢物、廢水嚴(yán)格按照醫(yī)療廢棄物分類(lèi)未按分類(lèi)處理不得分。處理規(guī)定執(zhí)行。5分5分6、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少10分2、科室必須接受設(shè)備部維修人員的技術(shù)指導(dǎo)抽查培訓(xùn)記錄，查看上崗資格證，視其情10分3、科室應(yīng)將儀器設(shè)備操作規(guī)程制成操作手冊(cè)未按規(guī)定