客艙安全與應(yīng)急處置-第一章-課件

客艙安全與應(yīng)急處置主講教師：劉靜客艙安全與應(yīng)急處置1第一章機(jī)組資源管理教學(xué)重點(diǎn)：機(jī)組資源管理的含義、人為因素的作用、差錯的管理、團(tuán)隊在安全文化建設(shè)中的作用、交流的目的。教學(xué)難點(diǎn)：機(jī)組資源管理的意義、人為因素的作用、差錯的管理、交流的目的和障礙。教學(xué)目的：學(xué)習(xí)機(jī)組資源管理不僅可以加強(qiáng)團(tuán)隊合作，還可以了解飛行員工作特點(diǎn)，對于需要雙方協(xié)同解決的問題可以具備更好的處理能力；差錯管理的必要性和重要性；了解團(tuán)隊協(xié)作在航空企業(yè)安全建設(shè)中的作用。教學(xué)方法：講授法、案例分析法、小組討論法教學(xué)后記：以案例來輔佐理論的講解第一章機(jī)組資源管理教學(xué)重點(diǎn)：機(jī)組資源管理的含義、人為因素的2一、民航安全管理的發(fā)展歷程機(jī)器時代人類時代組織時代一、民航安全管理的發(fā)展歷程3奧拓·李林塔爾

4李林塔爾為德國工程師和滑翔飛行家，世界航空先驅(qū)者之一。他最早設(shè)計和制造出實(shí)用的滑翔機(jī)，人稱“滑翔機(jī)之父”。

李林塔爾的最主要貢獻(xiàn)還是成功的滑行飛行。

1894年，李林塔爾從柏林附近的懸崖上起飛，成功地滑翔了350米（1150英尺）遠(yuǎn)。1896年，李林塔爾在滑行飛行中突然遇到迎面突風(fēng)，與滑翔機(jī)一同墜落于地面失事。李林塔爾為德國工程師和滑翔飛行家，世界航空先驅(qū)者之一。他最早5隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，蒸汽機(jī)、電動機(jī)、內(nèi)燃機(jī)等動力裝置相繼問世，氣球的動力來源得到了解決。于是，人們?nèi)嬲归_了對能飛的氣球——飛艇的研究。１８５２年，法國工程師吉法爾進(jìn)行了研究。同年９月，吉法爾進(jìn)行了首次試飛并獲得成功。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，蒸汽機(jī)、電動機(jī)、內(nèi)燃機(jī)等動力裝置相繼問世6１８８５年底，德國工程師本茨與戴姆勒聯(lián)合發(fā)明了實(shí)用的汽油發(fā)動機(jī)，使人類擁有了推力更大的動力裝置。從此以后，飛行器的發(fā)展越來越快。１８８５年底，德國工程師本茨與戴姆勒聯(lián)合發(fā)明了實(shí)用的汽油發(fā)動7１８９８年，德國的齊柏林首次設(shè)計和制造出了硬式飛艇。這種飛艇使用結(jié)構(gòu)完整的骨架保持氣囊的外形，采用活塞式發(fā)動機(jī)作動力，因而飛行性能好，裝載量大。１９００年，齊柏林駕駛他那龐大的硬式飛艇成功飛越了康斯坦茨湖，引起轟動。１８９８年，德國的齊柏林首次設(shè)計和制造出了硬式飛艇。這種飛艇81903年，法國的勒博迪兄弟制造出了世界上第一艘真正實(shí)用的飛艇。這艘飛艇在同年11月12日一次飛行了61公里。此后，氣球與飛艇的發(fā)展進(jìn)入了極盛時期，在軍事和交通運(yùn)輸領(lǐng)域得到了廣泛運(yùn)用。1903年，法國的勒博迪兄弟制造出了世界上第一艘真正實(shí)用的飛9１９０３年１２月１７日，萊特兄弟進(jìn)行了人類歷史上的首次有動力、可操縱持續(xù)飛行試驗。試驗中，飛機(jī)成功地飛行了約２６０米距離。新聞界對萊特兄弟的突破進(jìn)行了廣泛的報道。但這一成功并未引起美國政府及公眾的重視和承認(rèn)。歐洲國家

對此則干脆表示難以置信。１９０３年１２月１７日，萊特兄弟進(jìn)行了人類歷史上的首次有動力10萊特兄弟指的是奧維爾（1871年8月19日—1948年1月30日）和維爾伯（1867年4月16日—1912年5月30日）這兩位美國人。于1903年12月17日他們駕駛自行研制的固定翼飛機(jī)飛行者一號實(shí)現(xiàn)了人類史上首次重于空氣的航空器持續(xù)而且受控的動力飛行[被廣泛譽(yù)為現(xiàn)代飛機(jī)的發(fā)明者。萊特兄弟雖然不是進(jìn)行航空器飛行試驗的第一人，但他們首創(chuàng)了讓固定翼飛機(jī)能受控飛行的飛行控制系統(tǒng)，從而為飛機(jī)的實(shí)用化奠定了基礎(chǔ)，此項技術(shù)至今仍被應(yīng)用在所有的固定翼航空器身上。

萊特兄弟指的是奧維爾（1871年8月19日—1948年1月311客艙安全與應(yīng)急處置-第一章-課件12１９０８年，萊特兄弟改良了飛機(jī)。他們裝置了２２,０５０瓦的發(fā)動機(jī)，改造了坐椅，使駕駛?cè)俗跈C(jī)翼中間進(jìn)行操縱。這一年他們在法國巴黎舉行了飛行表演，創(chuàng)下連續(xù)飛行２小時２２分２３秒，飛行距離１１７.５千米的記錄。這是當(dāng)時世界上最長的飛行時間和距離。１９０８年，萊特兄弟改良了飛機(jī)。他們裝置了２２,０５０瓦的發(fā)13萊特兄弟的貢獻(xiàn)----實(shí)現(xiàn)了飛機(jī)依靠發(fā)動機(jī)功率和螺旋漿推力載人飛行，他們設(shè)計的飛機(jī)模型堪稱現(xiàn)代噴氣式飛機(jī)的“始祖”，首創(chuàng)了讓固定翼飛機(jī)能受

控飛行的飛行控制系統(tǒng)，從而為飛機(jī)的實(shí)用化奠定了基礎(chǔ)。

萊特兄弟的貢獻(xiàn)----實(shí)現(xiàn)了飛機(jī)依靠發(fā)動機(jī)功率和螺旋漿推力載14在萊特兄弟的成就促進(jìn)下，歐洲特別是法國的飛行事業(yè)在１９０９年取得了重大的進(jìn)展。這一年的８月，法國蘭斯主辦了一次盛大的飛行集會，歐洲的飛行員們相繼創(chuàng)造了多種飛行記錄。然而，給世界帶來強(qiáng)烈震撼的還要數(shù)法國飛行員路易·布萊里奧。他駕駛一架飛機(jī)成功飛越英吉利海峽，降落到了大不列顛國土上。

在萊特兄弟的成就促進(jìn)下，歐洲特別是法國的飛行事業(yè)在１９０９年15到第一次世界大戰(zhàn)爆發(fā)前夕，第一架重于空氣的飛行器成功飛行的歷史僅有１１年。飛機(jī)的性能雖比誕生之初有了很大改進(jìn)，但還存在許多弱點(diǎn)。飛機(jī)的載重量、飛行速度、航程還很小，飛機(jī)的操作、安全性能也較差。氣候往往對飛行有著決定性的影響。

到第一次世界大戰(zhàn)爆發(fā)前夕，第一架重于空氣的飛行器成功飛行的歷161909年11月16日，德國人齊伯林創(chuàng)辦德國航空運(yùn)輸有限公司，這是世界上第一家商業(yè)性民用航空運(yùn)輸公司。法國的法爾芒航空公司在1919年3月22日開辟了從巴黎到布魯塞爾之間定期航班，這是世界上第一條國際民航客運(yùn)航線。到20世紀(jì)50年代，民用航空開始進(jìn)入噴氣時代，世界上第一種噴氣客機(jī)是英國的“彗星”號飛機(jī)。進(jìn)入60年代，美國波音707客機(jī)一投入市場，便取得了巨大成功。隨后民用飛機(jī)又不斷向前發(fā)展，出現(xiàn)了寬體客機(jī)、超音速客機(jī)。

1909年11月16日，德國人齊伯林創(chuàng)辦德國航空運(yùn)輸有限公司17國際民用航空組織（ICAO）國際民用航空組織（InternationalCivilAviationOrganization）前身根據(jù)1919年《巴黎公約》成立的空中航行國際委員會（ICAO）。

背景：由于二次世界大戰(zhàn)對航空器技術(shù)發(fā)展起到了巨大的推動作用，世界上已經(jīng)形成了一個包括客貨運(yùn)輸在內(nèi)的航線網(wǎng)絡(luò)，但隨之也引起了一系列急需國際社會協(xié)商解決的政治上和技術(shù)上的問題。因此，在美國政府的邀請下，52個國家于1944年11月1日至12月7日參加了在芝加哥召開的國際會議，簽訂了《國際民用航空公約》（通稱《芝加哥公約》），按照公約規(guī)定成立了臨時國際民航組織（PICAO）。國際民用航空組織（ICAO）國際民用航空組織（Interna181947年4月4日，《芝加哥公約》正式生效，國際民航組織也因之正式成立，并于5月6日召開了第一次大會。同年5月13日，國際民航組織正式成為聯(lián)合國的一個專門機(jī)構(gòu)1947年4月4日，《芝加哥公約》正式生效，國際民航組織也因19ICAO的主要工作是：制訂國際航空和安全標(biāo)準(zhǔn)，收集、審查、發(fā)布航空情報，也作為法庭解決成員國之間與國際民用航空有關(guān)的任何爭端，防止不合理競爭造成經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)、增進(jìn)飛行安全等。在成員國的合作下，該組織已逐步建立氣象服務(wù)、交通管制、通訊、無線電信標(biāo)臺、組織搜索和營救等飛行安全所需設(shè)施模式。ICAO的主要工作是：制訂國際航空和安全標(biāo)準(zhǔn)，收集、審查、發(fā)20芝加哥公約的主要內(nèi)容１確認(rèn)國家航空主權(quán)原則：公約規(guī)定，締約各國承認(rèn)每一國家對其領(lǐng)土之上的空氣空間具有完全的排他的主權(quán)。２適用范圍：公約只適用于民用航空機(jī)。３飛機(jī)的權(quán)利：公約規(guī)定，關(guān)于不定期航空業(yè)務(wù)，各締約國同意不需要事先批準(zhǔn)，—飛機(jī)有權(quán)飛入另一國領(lǐng)土，或通過領(lǐng)土作不停降的屯行；關(guān)于定期航班，則需要通過簽定雙邊協(xié)定的方式，才得以在該國領(lǐng)土上空飛行或進(jìn)入該國領(lǐng)土。芝加哥公約的主要內(nèi)容１確認(rèn)國家航空主權(quán)原則：公約規(guī)定，締約各21４國家主權(quán)：公約規(guī)定各締約國有權(quán)拒絕外國飛機(jī)在其國內(nèi)兩個地點(diǎn)之間經(jīng)營商業(yè)性客貨運(yùn)輸，及因軍事需要或公共安全的理由可以設(shè)置飛行禁區(qū)。５設(shè)立國際民用航空組織：為及時處理因民用航空迅速發(fā)展而出現(xiàn)的技術(shù)、經(jīng)濟(jì)及法律問題，設(shè)立國際民用航空組織作為公約的常設(shè)機(jī)構(gòu)。公約規(guī)定了該機(jī)構(gòu)的名稱、目的和大會、理事會、航空委員會等的組成及職責(zé)。６爭議和違約：公約規(guī)定，締約國發(fā)生爭議可提交理事會裁決，或向國際法庭上訴；對空運(yùn)企業(yè)不遵守公約規(guī)定者，理事會可停止其飛行權(quán)；對違反規(guī)定的締約國，可暫停其在大會、理事會的表決權(quán)。４國家主權(quán)：公約規(guī)定各締約國有權(quán)拒絕外國飛機(jī)在其國內(nèi)兩個地點(diǎn)22權(quán)利和影響《芝加哥公約》是迄今為止最重要的有關(guān)國際航空的國際公約，它承認(rèn)締約國對本國的領(lǐng)空享有主權(quán)。國際民用航空組織的締約國還簽訂了兩項適用于國際定期航班的特別協(xié)議，即《國際航空過境協(xié)議》和《國際航空運(yùn)輸協(xié)議》。這兩項協(xié)議規(guī)定，每一個締約國應(yīng)當(dāng)給予其它締約國五項權(quán)利：（１）不降停而飛躍一國領(lǐng)土的權(quán)利；（２）非運(yùn)輸業(yè)務(wù)性（比如加油、修理）降停的權(quán)利；（３）卸下來自航空器所屬國領(lǐng)土的旅客、貨物和郵件的權(quán)利；（４）裝載前往航空器所屬國領(lǐng)土的旅客、貨物和郵件的權(quán)利；（５）裝卸前往或者來自任何其它締約國領(lǐng)土的旅客、貨物和郵件的權(quán)利。權(quán)利和影響《芝加哥公約》是迄今為止最重要的有關(guān)國際航空的國際23我國是國際民航組織的創(chuàng)始國之一，舊中國政府于1944年簽署了《國際民用航空公約》，并于1946年正式成為會員國。1974年我國承認(rèn)《國際民用航空公約》并參加國際民航組織的活動。同年我國當(dāng)選為二類理事國。我國是國際民航組織的創(chuàng)始國之一，舊中國政府于1944年簽署了24國際民航組織對安全的科學(xué)定義，“安全是一種狀態(tài)，即通過持續(xù)的危險識別和風(fēng)險管理過程，將人員傷害或財產(chǎn)損失的風(fēng)險降至并保持在可接受的水平或其以下。國際民航組織對安全的科學(xué)定義，“安全是一種狀態(tài)，即通過持續(xù)的25國內(nèi)空難事件回顧1982年中國民航三叉戟（TRD）桂林陽朔撞山空難時間:1982年4月26日地點(diǎn):廣西陽朔飛機(jī)狀況:三叉戟(Trident2E)/1975年原英國德.哈維蘭公司(現(xiàn)在的英國宇航公司)制造飛機(jī)注冊號:B-266/中國民航廣州管理局機(jī)上人員:機(jī)組8人,旅客104人執(zhí)行航班:3303航班廣州--桂林傷亡情況:全部遇難國內(nèi)空難事件回顧1982年中國民航三叉戟（TRD）桂林陽朔撞261988年中國西南航空IL-18重慶空難時間:1988年1月18日地點(diǎn):重慶飛機(jī)狀況:IL-18D/前蘇聯(lián)伊留申航空設(shè)計局1967年制造飛機(jī)注冊號:B-222/中國西南航空重慶公司機(jī)上人員:機(jī)組10人,旅客98人執(zhí)行航班:北京--重慶傷亡情況:全部遇難1988年中國西南航空IL-18重慶空難27經(jīng)調(diào)查組勘察，4號發(fā)動機(jī)有燃燒痕跡，經(jīng)檢查油箱排除油箱燃燒導(dǎo)致發(fā)動機(jī)燃燒可能最后確認(rèn)是4號發(fā)動機(jī)右啟動發(fā)電機(jī)故障燒毀，導(dǎo)致4號發(fā)動機(jī)燃燒后墜落。此原因成為調(diào)查組最后定論，認(rèn)為222號飛機(jī)空難事故是一起責(zé)任事故。國務(wù)院決定給予民航局長胡逸洲記大過處分。經(jīng)調(diào)查組勘察，4號發(fā)動機(jī)有燃燒痕跡，經(jīng)檢查油箱排除油箱燃燒導(dǎo)281992年南方航空B737-300陽朔撞山空難時間:1992年11月24日地點(diǎn):廣西陽朔飛機(jī)狀況:B737-300/美國波音公司1991年制造飛機(jī)注冊號:B-2523/中國南方航空公司機(jī)上人員:機(jī)組8人,旅客131人執(zhí)行航班:CZ3943航班廣州--桂林傷亡情況:全部遇難1992年南方航空B737-300陽朔撞山空難291994年中國西北航空TU-154M西安空難時間:1994年6月6日地點(diǎn):西安飛機(jī)狀況:TU-154M/前蘇聯(lián)圖波列夫航空設(shè)計局1986年制造飛機(jī)注冊號:B-2610/中國西北航空機(jī)上人員:機(jī)組14人,旅客146人執(zhí)行航班:WH2303航班西安--廣州傷亡情況:全部遇難1994年中國西北航空TU-154M西安空難30事故簡介:飛機(jī)起飛爬升過程中,飛機(jī)開始飄擺,機(jī)組沒能發(fā)現(xiàn)故障原因,在處理故障過程中,飛機(jī)姿態(tài)變化異常，飛行員難以控制，飛機(jī)飄擺繼續(xù)加大，終于在左坡度急劇下降的過程中，超過飛機(jī)強(qiáng)度極限，飛機(jī)空中解體。

分析:直接原因是地面維修人員在更換故障部件時，相互錯插插頭，導(dǎo)致飛機(jī)操縱性異常，同時,飛機(jī)設(shè)計不當(dāng),飛行員缺乏在飄擺情況下進(jìn)行應(yīng)急處置的訓(xùn)練,存在重大缺陷。事故簡介:飛機(jī)起飛爬升過程中,飛機(jī)開始飄擺,機(jī)組沒能發(fā)現(xiàn)故障312019年中國國際航空B767-200釜山空難時間:2019年4月15日地點(diǎn):韓國釜山飛機(jī)狀況:B767-200ER/美國波音公司1985年制造飛機(jī)注冊號:B-2552/中國國際航空機(jī)上人員:機(jī)組11人,旅客155人執(zhí)行航班:CA129航班北京--韓國釜山傷亡情況:機(jī)組8人,旅客120人共128人遇難2019年中國國際航空B767-200釜山空難32客艙安全與應(yīng)急處置-第一章-課件33事故原因：韓國事故調(diào)查委員會公布了中國國際航空公司“4·15”空難的《航空器事故報告》，認(rèn)為該公司B2552號飛機(jī)機(jī)組未意識到寬體飛機(jī)的最低著陸氣象條件，喪失位置感，沒有復(fù)飛，是導(dǎo)致事故發(fā)生的可能原因。中國民航調(diào)查組認(rèn)為除機(jī)組可能原因外，惡劣天氣因素和空中交通管制處置不當(dāng)也是導(dǎo)致事故的可能原因。韓國事故調(diào)查委員會公布了中國國際航空公司“4·15”空難的《航空器事故報告》，認(rèn)為該公司B2552號飛機(jī)機(jī)組未意識到寬體飛機(jī)的最低著陸氣象條件，喪失位置感，沒有復(fù)飛，是

導(dǎo)致事故的可能原因。中國民航調(diào)查組認(rèn)為除機(jī)組可能原因外，惡劣天氣因素和空中交通管制處置不當(dāng)也是導(dǎo)致事故的可能原因。2019年4月15日，中國國際航空公司的CA129航班波音767-200ER型B2552號飛機(jī)在韓國釜山金海國際機(jī)場北部山區(qū)失事，導(dǎo)致機(jī)上166人中的126人喪生。事故發(fā)生后，按照《國際民用航空公約》附件13的有關(guān)規(guī)定，韓國作為事故發(fā)生國負(fù)責(zé)事故調(diào)查，中國作為航空器注冊國和運(yùn)營人所在國派出了由委任代表和顧問組成的事故調(diào)查組參加了調(diào)查，美國國家運(yùn)輸安全委員會也派出專家參加了調(diào)查。

事故原因：韓國事故調(diào)查委員會公布了中國國際航空公司“4·15348·24黑龍江伊春墜機(jī)事故時間：2019年8月24日21時38分08秒地點(diǎn)：伊春市林都機(jī)場30號跑道近進(jìn)時距離跑道690米處。飛機(jī)注冊號：機(jī)型為ERJ-190,注冊編號B-3130號,巴西航空工業(yè)公司生產(chǎn)。執(zhí)行航班：哈爾濱—伊春VD8387/河南航空有限公司機(jī)上人員：機(jī)組5名/乘客91人（其中兒童5人）傷亡情況：事故造成42人遇難，（其中包括3名機(jī)組人員），54人受傷。8·24黑龍江伊春墜機(jī)事故時間：2019年8月24日21時335客艙安全與應(yīng)急處置-第一章-課件36事故原因分析：該事故屬可控飛行撞地，事故原因為飛行員失誤。2019年11月28日，黑龍江省伊春市伊春區(qū)人民法院正式開庭審理8·24黑龍江伊春墜機(jī)事故，伊春空難機(jī)長受審，被認(rèn)定為涉重大飛行事故罪。事故原因分析：該事故屬可控飛行撞地，事故原因為飛行員失誤。237據(jù)事后分析，四分之三以上的民用航空飛行事故都是由人的因素所造成。國際民航組織指出，對飛行中人的因素予以改善是提高當(dāng)前和未來民用航空安全水平的最有效途徑。據(jù)事后分析，四分之三以上的民用航空飛行事故都是由人的因素所造38二、機(jī)組資源管理的發(fā)展歷史二、機(jī)組資源管理的發(fā)展歷史39（一）、飛機(jī)事故中人的因素與機(jī)械因素之對比年代 10萬小時事故率 人的因素 機(jī)械因素1950

33.2

40%

60%1960

6.7

50%

50%1970

3.0

60%

40%1980

2.3

70%

30%1990

1.6

80%

20%引自何邦立《航空生理醫(yī)學(xué)與飛行安全》（一）、飛機(jī)事故中人的因素與機(jī)械因素之對比40

1、航空事故中人的因素上升把飛行事故中屬于人的原因和屬于飛機(jī)的原因進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)了一個交叉現(xiàn)象，即早期航空器不完善時，機(jī)械事故較多，隨著飛機(jī)設(shè)計的改進(jìn)，現(xiàn)代化飛機(jī)性能卓越，飛機(jī)原因事故率下降，人的原因事故率上升，60％－80％飛行事故是人的因素造成的。1、航空事故中人的因素上升把飛行事故中屬于人的原因和屬于飛412、人的因素中主要是機(jī)組原因（事故一）：1993年11月13日，北方航空公司一架MD-82飛機(jī)在烏魯木齊機(jī)場進(jìn)近時失事。其經(jīng)過是這樣的，由于左座將修正海平面氣壓值當(dāng)成場壓值調(diào)置氣壓高度表，致使飛行員進(jìn)近中一直認(rèn)為“高度高”而不理睬儀表進(jìn)近設(shè)備的低高度告警信息，直到機(jī)械員一再提醒“別下了，別下了”時，機(jī)長才按了“高度保持”按鈕(實(shí)際距地面高度僅6～7米)，此時自動駕駛還在接通位，自動駕駛自動調(diào)配，增大飛機(jī)仰角，保持高度。但當(dāng)時自動油門斷開，又沒有人工加油門，因此飛機(jī)速度迅速減小，產(chǎn)生失速抖動警告，失去復(fù)飛能力，致使飛機(jī)墜地起火造成一等飛行事故。2、人的因素中主要是機(jī)組原因（事故一）：1993年11月1342（事故二）：1977年2月27日，一架伊爾18飛機(jī)在沈陽夜航進(jìn)近時，因機(jī)場天氣低于標(biāo)準(zhǔn)，加之機(jī)長技術(shù)不熟練，操作錯誤，五邊偏離嚴(yán)重，盲目下降高度在進(jìn)機(jī)場前撞斷高壓線和兩棵樹而墜地爆炸失事。（事故二）：1977年2月27日，一架伊爾18飛機(jī)在沈陽夜航433、人的失誤與管理錯誤1977年西班牙特內(nèi)里費(fèi)島機(jī)場飛機(jī)相撞事故1984年印度博帕爾毒氣泄漏事故1986年美國挑戰(zhàn)者號航天飛機(jī)爆炸事故1986年蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站爆炸事故分析這些事故可以發(fā)現(xiàn)，這些事故所在系統(tǒng)都是包括技術(shù)設(shè)備、人以及組織諸方面成分的復(fù)雜系統(tǒng)。這些事故都有人誤及其他人因（humanfactors）的作用。3、人的失誤與管理錯誤1977年西班牙特內(nèi)里費(fèi)島機(jī)場飛機(jī)相撞44英國曼徹斯特大學(xué)的心理學(xué)家Reason，1990年所著的新書《人誤》，以大量篇幅建立復(fù)雜系統(tǒng)的事故因果模型，并著重分析了管理錯誤（managementfailures）在其中的作用。Reason首先承認(rèn)，任何一個工業(yè)系統(tǒng)都是一個復(fù)雜的社會技術(shù)系統(tǒng)（social-technicalsystem）。在這個前提下，Reason總結(jié)了這種復(fù)雜系統(tǒng)發(fā)展的4個新特征：

第一，系統(tǒng)越來越自動化。

第二，系統(tǒng)越來越復(fù)雜和危險。

第三，系統(tǒng)越來越不透明。第四，系統(tǒng)的防御設(shè)施的技術(shù)越來越多。英國曼徹斯特大學(xué)的心理學(xué)家Reason，1990年所著的新45客艙安全與應(yīng)急處置-第一章-課件46由于復(fù)雜系統(tǒng)的這些新特征，故因果關(guān)系發(fā)生了很大改變。任何技術(shù)失效或人誤只是事故的必要條件而非充分條件。只有多種人誤或技術(shù)失效的發(fā)生在時間上重合，才可能共同引發(fā)事故。因此，Reason

將所有這些因素稱為事故的“貢獻(xiàn)因素（contributing

factors）”。由于復(fù)雜系統(tǒng)的這些新特征，故因果關(guān)系發(fā)生了很大改變。任何技術(shù)47在這個因果模型中，Reason認(rèn)為，在事故的所有貢獻(xiàn)因素中，最不易覺察到、因而危險最大的是那些系統(tǒng)中的“潛在錯誤”。Reason所謂的潛在錯誤，并不是通常人們所理解的發(fā)生在設(shè)計、制造、安裝、維修階段的人誤，而是特指管理錯誤（managementfailures）。

在這個因果模型中，Reason認(rèn)為，在事故的所有貢獻(xiàn)因素中，48在人的因素造成的事故中，機(jī)組原因占61％，空中交通管制CATC的原因占6％，從金字塔定律，鑄成事故是若干小的失誤累積起來，最后總的暴露，正如NASA研究中，往往不是技術(shù)問題，而是機(jī)組在通訊、協(xié)作和決策上的出了毛病。這樣，針對這些問題便產(chǎn)生了機(jī)組資源管理問題。在人的因素造成的事故中，機(jī)組原因占61％，空中交通管制CAT494、飛機(jī)自動化改變了對飛行員的要求重視體能重視智能重視生理重視心理重視個人技術(shù)重視整體協(xié)調(diào)4、飛機(jī)自動化改變了對飛行員的要求重視體能50（二）、CRM的發(fā)展過程1、CRM術(shù)語逐步統(tǒng)一CRM這種形式一出現(xiàn)，就得到航空公司的重視，尤其是在美國聯(lián)邦航空局（FAA）和國際民航組織（ICAO）的推動下，得以不斷發(fā)展。（二）、CRM的發(fā)展過程1、CRM術(shù)語逐步統(tǒng)一51飛機(jī)操作資源管理（FlightOperrationsResourceManagementFORM)駕駛艙管理（FlightDeckManagementFDM)機(jī)組資源管理（AircrewResourceManagementARM)…客艙安全與應(yīng)急處置-第一章-課件52FAA在聯(lián)邦、大學(xué)和行業(yè)的廣泛研究，以及越來越多的航空公司實(shí)施CRM項目所取得的經(jīng)驗教訓(xùn)的指導(dǎo)下，CRM的概念不斷地發(fā)展。在修訂“咨詢通告120－51”時提供了CRM的最新定義。這一文件強(qiáng)調(diào)指出了CRM中的最新進(jìn)展：CRM包含了所有的飛行作業(yè)人員、機(jī)組乘務(wù)人員、空中交通管制員、機(jī)修人員和其他與機(jī)組相關(guān)的群體。把駕駛艙（Cookpit）資源管理更確切地稱為機(jī)組（Crew）資源管理。術(shù)語的更換，表明了CRM的一個重要發(fā)展階段。FAA在聯(lián)邦、大學(xué)和行業(yè)的廣泛研究，以及越來越多的航空公司實(shí)53美國海軍直升機(jī)群開展CRM訓(xùn)練后第一年（1988年），由機(jī)組錯誤而引起的A級事故由前5年（1983－1987年）平均59.7％下降到50％。

美國空軍作戰(zhàn)飛機(jī)1989－1991年平均事故16起，其中69％歸諸人的因素，自1991年開始名為“機(jī)組注意意識處理計劃（AAAMP）”，1992年A級事故12起，僅50％歸諸人的因素，1993年A級事故8起，減少了A級事故的總數(shù)，該計劃更名為CRM。美國海軍直升機(jī)群開展CRM訓(xùn)練后第一年（1988年），由機(jī)組542、CRM的價值得到承認(rèn)

CRM訓(xùn)練價值是公認(rèn)的，泛美航空公司于1989年對參加CRM培訓(xùn)的1497人進(jìn)行調(diào)查，71％認(rèn)為極為有用或非常有用，28％認(rèn)為有些用處或略有用處，僅1％認(rèn)為無用。2、CRM的價值得到承認(rèn)

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3、CRM的內(nèi)容不斷擴(kuò)展CRM概念的基礎(chǔ)：（1）有效的良好表現(xiàn)依賴于技術(shù)熟練和人際關(guān)系的技能。（2）CRM的首要焦點(diǎn)是有效的隊伍協(xié)調(diào)。這個隊伍包括飛行人員（駕駛艙和客艙）、交通調(diào)度員、空中交通管制員、飛機(jī)維修人員和其它人員。（3）CRM集中注意力于機(jī)組人員的態(tài)度和行為。3、CRM的內(nèi)容不斷擴(kuò)展56（4）有效的CRM必須包括整個的飛行機(jī)組。CRM不單純是機(jī)長的職責(zé)，CRM訓(xùn)練也不能僅僅看作是對機(jī)長的訓(xùn)練。機(jī)組的全體人員對有效地管理他們可用的資源均負(fù)有責(zé)任。（5）要獲得有效的CRM措施，要求機(jī)組全體人員積極地參與。有效的資源管理技能不是靠被動地聽講座來獲得，而是要靠主動地參與和實(shí)踐，包括使用LOFT飛行訓(xùn)練模擬器。（6）應(yīng)將CRM訓(xùn)練融入整個飛行訓(xùn)練課程中，包括初始訓(xùn)練、改裝訓(xùn)練、升級和復(fù)飛訓(xùn)練。（4）有效的CRM必須包括整個的飛行機(jī)組。CRM不單純是機(jī)長57所有的CRM訓(xùn)練項目都是建立在上述原則的基礎(chǔ)上的。聯(lián)邦航空局咨詢通告120－51修訂版建議：訓(xùn)練的任一項中均包含CRM基本技能，在項目的內(nèi)容上達(dá)成一致。這些技能分為三組：所有的CRM訓(xùn)練項目都是建立在上述原則的基礎(chǔ)上的。聯(lián)邦航空局58⑴交流與決策技能（CommunicationgandDecisionSkills）這組技能包括與交流和形成決策相關(guān)的行為，包括：簡述、交流、決策、解決沖突。⑵團(tuán)隊建設(shè)和運(yùn)用技能（TeamBuildingandMaintenanceSkills）這組技能強(qiáng)調(diào)人際關(guān)系和隊伍管理，包括：領(lǐng)導(dǎo)能力和基本技能運(yùn)用。⑶工作負(fù)荷處理和處境意識（WorkloadManagementandSituationalAwareness）這組是反映與處理應(yīng)激和工作負(fù)荷相關(guān)的技能，包括：制定工作計劃、應(yīng)激處理、工作負(fù)荷的處理。

⑴交流與決策技能594、飛機(jī)制造商引入CRM1991年，空中客車成為了首家成功地在其標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)換課程中實(shí)現(xiàn)了機(jī)組資源管理的飛機(jī)制造商。4、飛機(jī)制造商引入CRM605、CRM與企業(yè)文化2019年2月在美國俄克拉荷瑪城舉行的第15屆國際客艙安全專題研討會上認(rèn)為對任何工作來講，處境意識（SA）都是一個重要概念，任何工作的成功都依靠對人的因素認(rèn)識，即交流、領(lǐng)導(dǎo)能力的所有方面，提出機(jī)組資源管理一體化（IntegratedCrewResourceManagement,ICRM），把CRM擴(kuò)展到航空公司每一個部門。5、CRM與企業(yè)文化61（三）、CRM研究范圍和理論指導(dǎo)

CRM的研究范圍1、處境意識（Situationalawarenss）（1）對周圍環(huán)境的總體意識；（2）現(xiàn)實(shí)與知覺到的現(xiàn)實(shí)；（3）固著；（4）監(jiān)視；（5）失能（部分和全部失能，生理性失能與心理性失能）。（三）、CRM研究范圍和理論指導(dǎo)

CRM的研究范圍62情景（處境）意識定義（SituationAwareness）：是飛行機(jī)組在特定的時段里和特定的情境中對影響飛機(jī)和機(jī)組的各種因素、各種條件的準(zhǔn)確知覺。情景（處境）意識定義（SituationAwareness63舉例

一架雙發(fā)飛機(jī)的雙人制機(jī)組正在作水平直線飛行，速度表的讀數(shù)是250海里/小時。其所處的高度低于前方兩英里處的山峰500英尺，死神正在前面等著他們。為了避免撞山，該機(jī)組既可以采用急速拉升飛越的方式，也可以向右繞飛。A飛行員處在責(zé)任機(jī)長的地位上，并正在操縱著飛機(jī)。

舉例一架雙發(fā)飛機(jī)的雙人制機(jī)組正在作水平直線飛行，速度表的讀64在這種情況下可能存在的處境意識是：B飛行員作為副駕駛對于飛機(jī)及當(dāng)時的飛行處境具有非常高的處境意識水平。他知道當(dāng)時的飛機(jī)與周圍地形的關(guān)系和飛機(jī)所處的位置，也知道對于避免這次災(zāi)難有必要采取的修正行動。因此，可以認(rèn)為此時的副駕駛的處境意識非常高.但是，A飛行員卻不知道飛機(jī)當(dāng)時的真實(shí)處境，不知道如果繼續(xù)按現(xiàn)有的航路飛行將會撞山。此時，他的處境意識就處于非常低的水平。此時的飛機(jī)已處于非常危險的境地，如果不立即采取行動，災(zāi)難將是不可避免的。

在這種情況下可能存在的處境意識是：B飛行員作65提高處境意識水平的途徑：⑴初始飛行訓(xùn)練建立處境意識⑵飛行中不斷提高對處境意識警覺性⑶模擬機(jī)訓(xùn)練建立復(fù)雜處境意識數(shù)據(jù)庫⑷身心健康是獲取較高處境意識前提條件提高處境意識水平的途徑：662、交流（Communication）交流（Communication）是指在信息傳遞者和接收者之間的交換過程，簡言之，即信息交流。有效地利用駕駛艙內(nèi)外信息資源，是提高機(jī)組的處境意識水平的關(guān)鍵，信息交流技能是CRM訓(xùn)練的核心內(nèi)容。2、交流（Communication）67⑴文化差異對駕駛艙交流的影響；⑵不同角色（年齡、機(jī)組成員的地位等等）對交流的影響；⑶交流的果斷性；⑷駕駛艙活動的參與對駕駛艙交流的影響；⑸傾聽技能對駕駛艙交流的影響；⑹駕駛艙交流中的信息反饋。⑴文化差異對駕駛艙交流的影響；68相關(guān)研究表明：交流多的機(jī)組人員通常有比交流少的機(jī)組人員完成任務(wù)更好的傾向。當(dāng)傳遞更多的有關(guān)飛行狀態(tài)的信息時，相關(guān)系統(tǒng)操作的差錯較少。經(jīng)常進(jìn)行簡述、質(zhì)詢和觀察的機(jī)組人員出差錯較少。相關(guān)研究表明：69機(jī)組人際交流范圍：

⑴駕駛艙內(nèi)人員交流。⑵與客艙乘務(wù)人員交流，機(jī)長與乘務(wù)長之間的交流。⑶與空中交通管制人員的交流，這是與駕駛艙外最重要、最密切的交流。⑷與其他飛機(jī)之間的交流。⑸與地面有關(guān)人員的交流。⑹與乘客交流，尤其是客艙乘務(wù)員與乘客之間的交流。

機(jī)組人際交流范圍：

⑴駕駛艙內(nèi)人員交流。704、交流障礙（Barricrstocommunication）在CRM的交流障礙中，主要是交流者或被交流者的態(tài)度、觀念、文化、生理心理狀況和語言技巧等方面的人際溝通障礙?？朔涣髡系K，首先要解決態(tài)度與觀念問題，然后才是交流技巧。4、交流障礙（Barricrstocommunicat71⑴態(tài)度：認(rèn)為不必要、不交談、不傾聽、不提問，如果一方不愿交流就很難溝通。⑵觀念：等級觀念使人比較容易與同級的人溝通，而不愿意跟高一級的人溝通。⑶文化背景：東西方文化差別，母語與外語的差別影響溝通。如“Right”，可以是“正確”也可以是“右”，或者是不規(guī)范的用語引起的歧義。⑷生理心理狀況：自我意識、心理因素、身體不適、疲勞、工作負(fù)荷過重會產(chǎn)生不愿交流的情緒，十分繁忙會顧此失彼，注意力分配不當(dāng)。⑴態(tài)度：認(rèn)為不必要、不交談、不傾聽、不提問，如果一方不愿交流72⑸語言技巧：語音、語調(diào)、語速、詞語選擇、語言感染力等，口齒不清、猶豫不決、面部表情和身體語言不當(dāng)?shù)染鶗a(chǎn)生交流困難。⑸語言技巧：語音、語調(diào)、語速、詞語選擇、語言感染力等，口齒不733、問題的解決和判斷的決策⑴沖突的解決；⑵有時間限制的講評；⑶群體判斷和群體決策。3、問題的解決和判斷的決策74決策的涵義：研究人們從多種可能性中作出選擇的過程。在CRM中，把決策列為基本技能。決策的涵義：研究人們從多種可能性中作出選擇的過程。75提高機(jī)組決策能力途徑CRM訓(xùn)練的最終目標(biāo)之一是提高機(jī)組整體判斷決策能力。⑴建立良好的處境意識和有效交流。⑵利用DECIDE模型和模擬方法訓(xùn)練。⑶重視決策行為中逆反意見。⑷克服五種危險態(tài)度。提高機(jī)組決策能力途徑76五種危險態(tài)度：①反權(quán)威態(tài)度②沖動型態(tài)度③僥幸心理態(tài)度④炫耀態(tài)度⑤屈從態(tài)度五種危險態(tài)度：774、領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)與從屬藝術(shù)⑴群體的建構(gòu)；⑵管理性和監(jiān)視性技能；⑶權(quán)威性；⑷直陳性；⑸障礙；⑹文化影響；⑺角色；⑻專家的地址；⑼可信度；⑽群體的職責(zé)。4、領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)與從屬藝術(shù)785、應(yīng)激的管理⑴飛行的適合性；⑵疲勞；⑶心理狀態(tài)。5、應(yīng)激的管理796、質(zhì)詢⑴飛行前的分析和計劃；⑵飛行中的講評；⑶飛行后的講評。6、質(zhì)詢807、人際交往技能⑴傾聽；⑵沖突的解決；⑶調(diào)停。7、人際交往技能81理論指導(dǎo)1、管理心理學(xué)：可以認(rèn)為，駕駛艙資源管理是管理心理學(xué)在駕駛艙中的具體運(yùn)用。CRM的許多理論框架都來源于管理心理學(xué)。理論指導(dǎo)82例如，駕駛艙領(lǐng)導(dǎo)行為和領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)已成為CRM的重要內(nèi)容之一，但對它的討論目前則大多采用方格理論和情境理論作為其理論依據(jù)。這兩個理論是由美國學(xué)者莫頓和克萊恩以及華盛頓大學(xué)心理學(xué)教授菲德勒于60年代中期創(chuàng)立，目前已成為管理心理學(xué)中領(lǐng)導(dǎo)心理的兩個經(jīng)典理論。例如，駕駛艙領(lǐng)導(dǎo)行為和領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)已成為CRM的重要內(nèi)容之一，但83

2、社會心理學(xué)：“社會心理學(xué)是研究個體或若干個體在特定社會生活條件下生理活動的發(fā)展和變化的規(guī)律的科學(xué)”（吳江霖，1982）。“社會心理學(xué)是研究個體在其社會和文化情境中的行為的科學(xué)”（新大英百科全書，1974）。

2、社會心理學(xué)：843、認(rèn)知心理學(xué)（CognitivePsychology）：認(rèn)知心理學(xué)是以信息加工觀點(diǎn)為核心的心理學(xué)，又可稱作信息加工心理學(xué)。它興起于本世紀(jì)50年代中期，其后得到迅速發(fā)展。認(rèn)知心理學(xué)以其新的理論觀點(diǎn)和豐富的實(shí)驗成果迅速改變著心理學(xué)的面貌，給許多心理學(xué)分支以巨大的影響，當(dāng)前已成為占主導(dǎo)地位的心理學(xué)思潮。3、認(rèn)知心理學(xué)（CognitivePsychology）854、人類工效學(xué)（Ergonomics）：在美國稱為“人的因素”（HumanFactors）或“人類因素工程”（HumanFactorsEngineering），在歐洲稱為“工效學(xué)”（Ergonomics）。在日稱“人間工學(xué)”，它是一門以心理學(xué)、生理學(xué)、解剖學(xué)、人體測量學(xué)等學(xué)科為基礎(chǔ)，研究如何使人－機(jī)－環(huán)境系統(tǒng)的設(shè)計符合人的身體結(jié)構(gòu)和生理心理特點(diǎn)，以實(shí)現(xiàn)人、機(jī)、環(huán)境之間的最佳匹配，使處于不同條件下的人能有效地、安全地、健康和舒適地進(jìn)行健康工作與生活的科學(xué)。4、人類工效學(xué)（Ergonomics）：865、生理心理學(xué)：生理心理學(xué)是研究心理現(xiàn)象的生理和生物基礎(chǔ)的科學(xué)。它和心理學(xué)、生理學(xué)、解剖學(xué)、生物化學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué)、遺傳學(xué)、動物學(xué)以及哲學(xué)都有密切關(guān)系。生理心理學(xué)研究的問題范圍很廣，比較集中的和系統(tǒng)的研究有：行為的動機(jī)和情緒，睡眠和覺醒，學(xué)習(xí)和記憶，語言和思維的心理過程，感覺和知覺過程，以及心理障礙等問題的生理機(jī)制。5、生理心理學(xué)：87三、機(jī)組資源管理的含義客艙安全與應(yīng)急處置-第一章-課件881989年NASA.CP－2445號文件，將CRM基本概念歸結(jié)為六點(diǎn)：（1）是提高機(jī)組能力的廣泛系統(tǒng)；（2）是對整體機(jī)組的訓(xùn)練；（3）可延伸到機(jī)組訓(xùn)練的各種方式中；（4）著力于機(jī)組的態(tài)度和行為及安全的意義；（5）使個人有機(jī)會檢查自身行為并做出提高機(jī)組效能的個人決定；（6）將機(jī)組做為訓(xùn)練對象的單位。1989年NASA.CP－2445號文件，將CRM基本概念89機(jī)組資源管理的定義是：有效地利用所有可以利用的資源（包括硬件、軟件、環(huán)境和人力資源），以達(dá)到安全、高效和舒適飛行的目的的過程。機(jī)組資源管理的定義是：90C—Crew(組)：飛行組、乘務(wù)組及維護(hù)組等，擴(kuò)展到公司。R—Resource(資源):人力資源、自動化設(shè)備等硬件資源、操作手冊等軟件資源。油料、時間、精力等易耗資源。M—Management(管理):協(xié)調(diào)地運(yùn)用人-機(jī)-環(huán)境-任務(wù)中可能的一切資源達(dá)到目標(biāo)。C—Crew(組)：飛行組、乘務(wù)組及維護(hù)組等，擴(kuò)展到91機(jī)組資源管理的研究對象是機(jī)組和機(jī)組資源，目的是安全和效率?？团摪踩c應(yīng)急處置-第一章-課件92民航旅客運(yùn)輸機(jī)上的機(jī)組構(gòu)成

空中交通管制人員（ATCO）

客艙乘務(wù)人員駕駛艙機(jī)組人員機(jī)務(wù)維護(hù)人員

地面其它有關(guān)人員groudstaff

機(jī)組資源管理中的人力資源。民航旅客運(yùn)輸機(jī)上的機(jī)組構(gòu)成93四、學(xué)習(xí)機(jī)組資源管理的意義核心：調(diào)動人的主觀能動性，加強(qiáng)機(jī)組的協(xié)調(diào)配合，創(chuàng)造良好的溝通和平等友好的環(huán)境，有效地整合飛行員可用的所有“資源”，以保持最大的安全和效率。四、學(xué)習(xí)機(jī)組資源管理的意義94拓展項目一：觀看影片拓展項目一：觀看影片95第二節(jié)人為因素一、人為因素實(shí)際上就是人的作用第二節(jié)人為因素一、人為因素實(shí)際上就是人的作用96按照ICAO的建議，飛行中人的因素可定義為：是關(guān)于人的科學(xué)。其研究的范圍涉及航空系統(tǒng)中人的一切表現(xiàn)，人是航空系統(tǒng)中最靈活、最具適應(yīng)性和最有價值的部分，但其表現(xiàn)也是最易受到不利影響的。飛行員與飛行安全的關(guān)系最密切也最復(fù)雜，他們的不安全行為給安全帶來的威脅也最大。事實(shí)證明，飛行事故的發(fā)生往往是多個因素的組合，但飛行機(jī)組的失誤占比例最大，約占2/3以上。按照ICAO的建議，飛行中人的因素可定義為：是關(guān)于人的科學(xué)。97隨著航空技術(shù)設(shè)備的改進(jìn)和根據(jù)失效安全原則制造設(shè)備及采用自動化裝置，因飛機(jī)失效而發(fā)生飛行事故的比例減少了，同時，人的因素對飛行安全的影響卻增大了。盡管飛行設(shè)計制造和整個民航業(yè)盡了極大的努力，力圖給飛行員創(chuàng)造條件使操作失誤的概率降到最低，但人為失誤卻時有發(fā)生，特別是飛行員的人為失誤更一直是飛行事故的最主要原因。隨著航空技術(shù)設(shè)備的改進(jìn)和根據(jù)失效安全原則制造設(shè)備及采用自動化98從歷次飛行事故總結(jié)與分析，具體導(dǎo)致飛行事故的原因可概括為如下幾個方面：(1)操作或決斷錯誤；(2)疏忽或判斷錯誤；(3)飛行技能不勝任；(4)緊急情況處置不當(dāng)；(5)疲勞駕駛；(6)機(jī)組失能；(7)機(jī)組資源管理不當(dāng)從歷次飛行事故總結(jié)與分析，具體導(dǎo)致飛行事故的原因可概括為如下99二、人為因素研究理論模型1、墨菲定律二、人為因素研究理論模型100西方的“墨菲定律”（Murphy'sLaw）是這樣說的：Anythingthatcangowrongwillgowrong.：“凡事只要有可能出錯，那就一定會出錯?！蹦贫傻脑捠沁@樣說的：Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.(如果有兩種選擇，其中一種將導(dǎo)致災(zāi)難，則必定有人會作出這種選擇。)西方的“墨菲定律”（Murphy'sLaw）是這樣說的：A101“墨菲定律”的內(nèi)容：一、任何事都沒有表面看起來那么簡單；二、所有的事都會比你預(yù)計的時間長；三、會出錯的事總會出錯；四、如果你擔(dān)心某種情況發(fā)生，那么它就更有可能發(fā)生?！澳贫伞钡膬?nèi)容：1022、海恩法則是德國飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國人帕布斯·海恩提出一個在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出:每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。2、海恩法則是德國飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國人帕布斯·海恩提出一103海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好104按照海恩法則分析，當(dāng)一件重大事故發(fā)生后