COPD機(jī)械通氣的撤機(jī)方法課件

COPD機(jī)械通氣的撤機(jī)方法廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科覃雪軍COPD機(jī)械通氣的撤機(jī)方法廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院1概述撤機(jī)指逐步降低機(jī)械通氣支持水平，逐步恢復(fù)患者自主呼吸，最終脫離呼吸機(jī)的過程，即患者完全撤離呼吸機(jī)把降低呼吸機(jī)支持條件到完全脫機(jī)拔管的全部過程理解為撤機(jī)，更符合撤機(jī)的病理生理過程概述撤機(jī)指逐步降低機(jī)械通氣支持水平，逐步恢復(fù)患者自主2概述撤機(jī)的復(fù)雜程度及要處理的相關(guān)問題甚至比上機(jī)還難，因此，任何一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，應(yīng)做到“從上機(jī)前就要一直想到能否撤機(jī)成功”原則：盡早撤機(jī)概述撤機(jī)的復(fù)雜程度及要處理的相關(guān)問題甚至比上機(jī)還難，3撤機(jī)的實(shí)施積極創(chuàng)造撤機(jī)條件準(zhǔn)確把握撤機(jī)時(shí)機(jī)選擇適宜的撤機(jī)方案

撤機(jī)的實(shí)施積極創(chuàng)造撤機(jī)條件4治療原發(fā)病，處理并發(fā)癥充分引流氣道分泌物營養(yǎng)準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備積極創(chuàng)造撤機(jī)條件治療原發(fā)病，處理并發(fā)癥積極創(chuàng)造撤機(jī)條件5氣道濕化：濕化器，人工鼻引流氣道分泌物氣道濕化：濕化器，人工鼻引流氣道分泌物6非機(jī)械通氣情況下的濕化

間斷推注法持續(xù)滴注法濕化液NS;0.45NaCl;d2H2O引流氣道分泌物非機(jī)械通氣情況下的濕化

間斷推注法持7吸痰管引流纖維支氣管鏡引流氣道分泌物吸痰管引流引流氣道分泌物8治療原發(fā)病，處理并發(fā)癥充分引流氣道分泌物營養(yǎng)準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備積極創(chuàng)造撤機(jī)條件治療原發(fā)病，處理并發(fā)癥積極創(chuàng)造撤機(jī)條件9

AECOPD患者往往處于高代謝狀態(tài)，加之?dāng)z入不足、消化吸收不良和人機(jī)對(duì)抗造成的氧耗增加等多種因素的作用，常常會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良，接受機(jī)械通氣者更為明顯。營養(yǎng)不良除影響全身免疫功能外，還對(duì)呼吸中樞和外周動(dòng)力驅(qū)動(dòng)力產(chǎn)生不良影響，直接關(guān)系患者預(yù)后，因而加強(qiáng)對(duì)AECOPD機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)支持十分重要。營養(yǎng)支持療法AECOPD患者往往處于高代謝狀態(tài)，加10可參考Harris-Benedict公式計(jì)算每天基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：

BEE（男性）=66.47+13.75W+5H-6.8A(kcal)BEE（女性）=65.5+9.68W+1.7H-4.68A(kcal)對(duì)于COPD患者，由于其公斤體重能量耗氧量大，所以應(yīng)乘上一個(gè)校正系數(shù)C（男1.16，女1.19）。能量計(jì)算可參考Harris-Benedict公式計(jì)算每11能量計(jì)算另一估算方法：850～950kcal·m-2·d-1或20-30kcal·Kg-1·d-1

按公斤體重簡單估算每天需要的熱量(kcal)50Kg—130060Kg—150070Kg—170080Kg—1900能量計(jì)算另一估算方法：850～950kcal·m-12碳水化合物的比例過高將使CO2產(chǎn)生過多而加大呼吸負(fù)荷，為此，可適當(dāng)提高脂肪占非蛋白質(zhì)熱量（碳水化合物和脂肪所提供的熱量）的比例，一般認(rèn)為低于40%是安全的。蛋白質(zhì)的補(bǔ)充一般為1.5～2g/kg/d，使熱氮比保持在100~150kcal:1g氮，最好能根據(jù)氮平衡進(jìn)行調(diào)整。此外，鈣、磷、鎂、鉀等的補(bǔ)充亦十分重要。碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的比例碳水化合物的比例過高將使CO2產(chǎn)生過多而加13腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)：有利于維持胃腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整，保持腸道正常菌群的生長，減少內(nèi)毒素和細(xì)菌的移位，降低腸源性感染及增強(qiáng)消化功能與腸蠕動(dòng)等，較PN更安全，且價(jià)格低廉。腸外營養(yǎng)(PN)：經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)支持途徑腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)：有利于維持胃腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整，保持14COPD機(jī)械通氣的撤機(jī)方法課件15COPD機(jī)械通氣的撤機(jī)方法課件16COPD機(jī)械通氣的撤機(jī)方法課件17治療原發(fā)病，處理并發(fā)癥充分引流氣道分泌物營養(yǎng)準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備積極創(chuàng)造撤機(jī)條件治療原發(fā)病，處理并發(fā)癥積極創(chuàng)造撤機(jī)條件18精神心理因素對(duì)病人脫機(jī)和自主呼吸的影響目前尚不清楚臨床上發(fā)現(xiàn)：某些長期上呼吸機(jī)的COPD患者脫機(jī)時(shí)，如關(guān)閉呼吸機(jī)，會(huì)出現(xiàn)精神緊張、呼吸窘迫，如呼吸機(jī)接模擬肺，呼吸機(jī)的聲音能使部分病人癥狀緩解。心理準(zhǔn)備精神心理因素對(duì)病人脫機(jī)和自主呼吸的影響目前尚不清楚心理準(zhǔn)備19要耐心做好解釋工作，講解呼吸機(jī)的有關(guān)知識(shí)及長期應(yīng)用呼吸機(jī)所造成的危害講解撤機(jī)中患者可能有的感覺（輕度氣促等）使患者對(duì)撤機(jī)過程在思想上有所準(zhǔn)備，建立恢復(fù)自主呼吸的信心消除恐懼心理，取得患者的合作心理準(zhǔn)備要耐心做好解釋工作，講解呼吸機(jī)的有關(guān)知識(shí)及長期應(yīng)用呼吸機(jī)所造20撤機(jī)的實(shí)施積極創(chuàng)造撤機(jī)條件準(zhǔn)確把握撤機(jī)時(shí)機(jī)選擇適宜的撤機(jī)方案

撤機(jī)的實(shí)施積極創(chuàng)造撤機(jī)條件21撤機(jī)的指征撤機(jī)的指征22撤機(jī)的指征導(dǎo)致機(jī)械通氣的原發(fā)因素已經(jīng)控制氧合充分氧合指數(shù)>150～200

mmHgPEEP≤5～8

cmH2OFiO2≤0.4～0.5]且pH≥7.25；PCO255mmHg，或<平時(shí)水平的20%撤機(jī)的指征導(dǎo)致機(jī)械通氣的原發(fā)因素已經(jīng)控制23撤機(jī)的指征血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：沒有活動(dòng)性的心肌缺血，沒有臨床上的低血壓（患者無需使用血管活性藥物維持血壓，或僅使用小劑量的血管活性藥,如多巴胺或多巴酚丁胺<5

μg/（kg·min)）；自主呼吸功能得到恢復(fù)：淺快呼吸指數(shù)（呼吸頻率／潮氣量）＜105COPD病人PCO255mmHg，或<平時(shí)水平的20%撤機(jī)的指征血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：沒有活動(dòng)性的心肌缺血，沒有臨床上的24COPD機(jī)械通氣的撤機(jī)方法課件25撤機(jī)的實(shí)施積極創(chuàng)造撤機(jī)條件準(zhǔn)確把握撤機(jī)時(shí)機(jī)撤機(jī)技術(shù)及實(shí)施撤機(jī)的實(shí)施積極創(chuàng)造撤機(jī)條件26常用撤機(jī)技術(shù)自主呼吸實(shí)驗(yàn)（BST）IMV/SIMVPSV平衡過渡：CMV→SIMV+PSV→PSV→撤機(jī)序貫無創(chuàng)正壓通氣

常用撤機(jī)技術(shù)自主呼吸實(shí)驗(yàn)（BST）27自主呼吸實(shí)驗(yàn)T管低水平持續(xù)氣道正壓(CPAP)(5

cmH2O)低水平的PSV(5～8cmH2O)FiO2≤40%時(shí)間：30-120分鐘自主呼吸實(shí)驗(yàn)T管28BST成功標(biāo)準(zhǔn)氣體交換情況好SpO2≥85%～90%PaO2≥50～60

mmHgpH≥7.32PaCO2)上升值≤10mmHgBST成功標(biāo)準(zhǔn)氣體交換情況好29BST成功標(biāo)準(zhǔn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定HR<120～140次/minHR變化≤20%收縮壓<180～200且>90

mmHg血壓變化≤20%通氣狀況穩(wěn)定(RR≤30～35次/min，RR變化≤50%)。BST成功標(biāo)準(zhǔn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定30IMV/SIMV每小時(shí)減少指令通氣次數(shù)一次，每次減少2次／分指令通氣次數(shù)減少至2～4次／分時(shí)，觀察1～2小時(shí)若患者能夠很好耐受，可以撤機(jī)IMV/SIMV每小時(shí)減少指令通氣次數(shù)一次，每次減少2次／分31IMV/SIMV能部分代替病人的呼吸功患者呼吸中樞不適應(yīng)間斷減輕呼吸負(fù)荷需要較大吸氣努力足以導(dǎo)致呼吸肌疲勞按需伐應(yīng)答反應(yīng)延遲，呼吸功增加由于增加呼吸功，不作為首選方法IMV/SIMV能部分代替病人的呼吸功32PSV逐漸降低壓力支持水平，當(dāng)壓力支持水平降低到剛好可以克服呼吸機(jī)通氣管路的阻力時(shí)（5～10cmH2O），觀察2～4小時(shí)遞減壓力支持水平逐漸恢復(fù)患者的呼吸肌做功。代償水平的壓力支持幫助克服在氣管插管上的呼吸功嚴(yán)重CODP患者容易產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗，增加呼吸功PSV逐漸降低壓力支持水平，當(dāng)壓力支持水平降低到剛好可以克服33平衡過渡CMV→SIMV+PSV→PSV→撤機(jī)是臨床常用的撤機(jī)方法對(duì)需較長時(shí)間應(yīng)用機(jī)械通氣的COPD病例采用這種方式撤機(jī)，后期常因合并呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）而使撤機(jī)更為困難。平衡過渡CMV→SIMV+PSV→PSV→撤機(jī)34高肺順應(yīng)性撤機(jī)策略胸片表現(xiàn)為肺氣腫征象明顯肺功能：殘氣量(RV)、肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)明顯增大上機(jī)前血?dú)怙@示Ⅱ形呼衰，PaCO2水平較高，機(jī)械通氣時(shí)起氣道峰壓、平均壓不高。造成呼吸衰竭的主要原因?yàn)楹粑∑凇８叻雾槕?yīng)性撤機(jī)策略胸片表現(xiàn)為肺氣腫征象明顯35高肺順應(yīng)性撤機(jī)策略肺部感染控制后撤機(jī)多采用SIMV+PSV或CPAP+PSV撤機(jī)。FiO2宜在0.35以下不主張T管過渡，以免增加氣道阻力和無效腔撤機(jī)主要觀察通氣指標(biāo)的恢復(fù)撤機(jī)前避免過度糾正CO2潴留

高肺順應(yīng)性撤機(jī)策略肺部感染控制后撤機(jī)36低肺順應(yīng)性撤機(jī)策略胸片表現(xiàn)為明顯的炎性滲出病灶，局部甚至有肺實(shí)變肺功能FEV1、PEFR下降更明顯造成呼吸衰竭的主要原因?yàn)閺椥宰枇头菑椥宰枇υ龃笱獨(dú)怙@示Ⅱ型呼衰機(jī)械通氣時(shí)氣道峰壓、平均壓較高低肺順應(yīng)性撤機(jī)策略胸片表現(xiàn)為明顯的炎性滲出病灶，局部甚至有肺37低肺順應(yīng)性撤機(jī)策略胸肺部感染控制窗出現(xiàn)撤機(jī)撤機(jī)過程中可通過氣道或靜脈應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑這類患者有時(shí)出現(xiàn)代償性過度通氣，撤機(jī)過程中主要觀察氧合指標(biāo)改變。

低肺順應(yīng)性撤機(jī)策略胸肺部感染控制窗出現(xiàn)撤機(jī)38“肺部感染控制窗”作為慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣的撤機(jī)指征判斷標(biāo)準(zhǔn)胸片上支氣管－肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影機(jī)械通氣支持水平可下調(diào)至SIMV頻率10～12次/minPSV壓力支持水平10～12cmH2O同時(shí)至少伴有下述指標(biāo)中的一項(xiàng)體溫較前減低1℃或低于38℃白細(xì)胞總數(shù)低于10×1010/L或較前減少2×109/L痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，粘稠度降低并在Ⅱ度以下“肺部感染控制窗”作為慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣的撤機(jī)指征39有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫通氣策略定義:對(duì)于COPD慢性呼衰急性加重時(shí)接受有創(chuàng)通氣的患者，當(dāng)呼吸衰歇得到一定程度的緩解，但尚未達(dá)到傳統(tǒng)的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，代以NIPPV，稱為有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫治療有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫治療可減少有創(chuàng)通氣時(shí)間，早期脫機(jī)，減少患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。以感染控制窗的出現(xiàn)為切換點(diǎn)，去掉氣管內(nèi)導(dǎo)管，改有創(chuàng)通氣為無創(chuàng)通氣。有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫通氣策略40撤機(jī)注意事項(xiàng)

白天上班時(shí)間進(jìn)行患者體位采取半臥位或頭高位消除呼吸抑制因素：撤除鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑撤機(jī)過程中嚴(yán)密觀察撤機(jī)前充分清除氣道分泌物以感染控制窗的出現(xiàn)為切換點(diǎn)，去掉氣管內(nèi)導(dǎo)管，改有創(chuàng)通氣為無創(chuàng)通氣。撤機(jī)注意事項(xiàng)41謝謝！謝謝！425、世上最美好的事是：我已經(jīng)長大，父母還未老;我有能力報(bào)答，父母仍然健康。

6、沒什么可怕的，大家都一樣，在試探中不斷前行。

7、時(shí)間就像一張網(wǎng)，你撒在哪里，你的收獲就在哪里。紐扣第一顆就扣錯(cuò)了，可你扣到最后一顆才發(fā)現(xiàn)。有些事一開始就是錯(cuò)的，可只有到最后才不得不承認(rèn)。

8、世上的事，只要肯用心去學(xué)，沒有一件是太晚的。要始終保持敬畏之心，對(duì)陽光，對(duì)美，對(duì)痛楚。

9、別再去抱怨身邊人善變，多懂一些道理，明白一些事理，畢竟每個(gè)人都是越活越現(xiàn)實(shí)。

10、山有封頂，還有彼岸，慢慢長途，終有回轉(zhuǎn)，余味苦澀，終有回甘。

11、人生就像是一個(gè)馬爾可夫鏈，你的未來取決于你當(dāng)下正在做的事，而無關(guān)于過去做完的事。

12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果兩者你都不占絕對(duì)優(yōu)勢，那你就選擇善良。

13、時(shí)間，抓住了就是黃金，虛度了就是流水。理想，努力了才叫夢想，放棄了那只是妄想。努力，雖然未必會(huì)收獲，但放棄，就一定一無所獲。

14、一個(gè)人的知識(shí)，通過學(xué)習(xí)可以得到;一個(gè)人的成長，就必須通過磨練。若是自己沒有盡力，就沒有資格批評(píng)別人不用心。開口抱怨很容易，但是閉嘴努力的人更加值得尊敬。

15、如果沒有人為你遮風(fēng)擋雨，那就學(xué)會(huì)自己披荊斬棘，面對(duì)一切，用倔強(qiáng)的驕傲，活出無人能及的精彩。5、人生每天都要笑，生活的下一秒發(fā)生什么，我們誰也不知道。所以，放下心里的糾結(jié)，放下腦中的煩惱，放下生活的不愉快，活在當(dāng)下。人生喜怒哀樂，百般形態(tài)，不如在心里全部淡然處之，輕輕一笑，讓心更自在，生命更恒久。積極者相信只有推動(dòng)自己才能推動(dòng)世界，只要推動(dòng)自己就能推動(dòng)世界。

6、人性本善，純?nèi)缜逑魉冬摖q。欲望與情緒如風(fēng)沙襲擾，把原本如天空曠蔚藍(lán)的心蒙蔽。但我知道，每個(gè)人的心靈深處，不管烏云密布還是陰淤蒼茫，但依然有一道彩虹，亮麗于心中某處。

7、每個(gè)人的心里，都藏著一個(gè)了不起的自己，只要你不頹廢，不消極，一直悄悄醞釀著樂觀，培養(yǎng)著豁達(dá)，堅(jiān)持著善良，只要在路上，就沒有到達(dá)不了的遠(yuǎn)方！

8、不要活在別人眼中，更不要活在別人嘴中。世界不會(huì)因?yàn)槟愕谋г共粷M而為你改變，你能做到的只有改變你自己！

9、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天賜，不都是一路披荊斬棘才換來的。

10、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你會(huì)覺得解脫。但舌頭總會(huì)不由自主地往那個(gè)空空的牙洞里舔，一天數(shù)次。不痛了不代表你能完全無視，留下的那個(gè)空缺永遠(yuǎn)都在，偶爾甚至?xí)惓炷?。適應(yīng)是需要時(shí)間的，但牙總是要拔，因?yàn)樘矗越K歸還是要放手，隨它去。

11、這個(gè)世界其實(shí)很公平，你想要比別人強(qiáng)，你就必須去做別人不想做的事，你想要過更好的生活，你就必須去承受更多的困難，承受別人不能承受的壓力。

12、逆境給人寶貴的磨煉機(jī)會(huì)。只有經(jīng)得起環(huán)境考驗(yàn)的人，才能算是真正的強(qiáng)者。自古以來的偉人，大多是抱著不屈不撓的精神，從逆境中掙扎奮斗過來的。

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