肺栓塞診治指南課件

肺栓塞診治指南21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。肺栓塞診治指南肺栓塞診治指南21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。肺血栓栓塞癥定義肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。PTE是最常見PE?？蓪Х涡牟?15%發(fā)生梗死深靜脈血栓形成(DVT)孔子曾提出育人要“深其深，淺其淺，益其益，尊其尊”，即主張“因材施教，因人而異”，主張根據(jù)學生的個性與特長有針對性地進行教育。小學英語的教學也是如此，傳統(tǒng)的“教學進度劃一，教學內容劃一，授課方法劃一”的班級授課模式忽視了學生的個性差異，妨礙了學生的個性發(fā)展，降低了英語教學的效率。最近學校開展英語分層教學的大討論和梳理，無疑讓作為教師的我們受益匪淺，而最終受益的必定是我們的學生。分層次教學，是指根據(jù)受教育者的個體差異，對其進行分類排隊，按照由高到低的順序將其劃分為不同的層次，針對每個層次的不同特點，因材施教，借以實現(xiàn)既定的人才培養(yǎng)目標的一種教學方式。一、對學生進行合理分層，促進學生整體發(fā)展學生分層是隨著學生積極性、能力以及成績波動呈動態(tài)變化的。因此，分層結構的構成，主要是以學生的“自我感覺”和“自我定檔”為前提的。分層教學中，學生分層可以由學生自己決定，不要硬性規(guī)定，也不提倡按照學生的成績重新排座位，特別是小學生，他們非常在乎教師對他們的評價，可以說大部分小學生的學習就是為了教師的表揚和獎勵，當他們被教師鑒定為差生時，很可能會放棄努力。所以，分層教學中，學生的分層應該是松散的、彈性的、自主的，是在學習過程中自然而然形成的。根據(jù)教師對學生能力的掌握以及學生個體對英語語言的感悟并結合學生個體發(fā)展的需要，把全班級的學生分成三個層次：A層為特長發(fā)展生，占據(jù)班級人數(shù)的20%;B層為能力發(fā)展生，占據(jù)班級人數(shù)的60%;C層為基礎層，即只要求把握教材、保證學習成績逐步提高，也占20%左右。分層次教學中的學生分層采取明暗結合，隨著學生積極性、能力以及成績波動呈動態(tài)變化并適時調整。二、實行教學目標分層，是促進學生持續(xù)發(fā)展的關鍵在實際教學中，如果對差異較大的學生制定同一教學目標，很可能會出現(xiàn)優(yōu)秀生吃不飽，中等生提不高，學困生跟不上的局面。為避免出現(xiàn)這種情況，我們必須對教學目標進行分層，從學生實際出發(fā)，有的放矢，區(qū)別對待，使不同層次的學生都享有充分的學習機會，并學有所獲，才能達到激發(fā)各個群體學習積極性的目的。因此我們可以把教學目標分層為共同基礎目標、預備內容目標和擴展內容目標。共同基礎目標就是通過本節(jié)課的學習讓每一個學生都可以達到而且必須達到的最低教學目標，也是C層學生的目標;預備內容目標，即多數(shù)學生在教師和同伴的幫助下經(jīng)過自身努力可達到的水平，這是為B層學生而準備;擴展內容目標，適合少數(shù)學有余力的A層學生，為其提供發(fā)展的空間。三、實行課堂提問分層，促進學生整體發(fā)展課堂提問一定要根據(jù)課堂教學內容及學生實際水平精心設計，通過分層提問，可以開拓學生的思路，啟迪學生的思維，提高各層次學生回答問題的能力。教師在分層課堂教學中提問時要明確問題的對象指向，即要明確某一問題是針對哪一層次形式學生而提的，同時也要明確目的指向，即某一問題對某一層次回答的教學設計目的是什么。在課堂教學中合理設計提問，有利于推動各層次學生參與課堂教學，激發(fā)自主學習積極性。另外，要注意提問的層次性、導向性和因材施教，即A層學生回答綜合性高、應用性強、強度大、靈活性大的問題;B層學生則回答稍有靈活性、直觀性強的問題;C層學生則須回答直截了當?shù)膯栴}。當然，同樣的教學內容對不同層次的學生要求達到的目標有所不同，要充分調動學生的主觀能動性，讓他們根據(jù)自己的實際情況選擇合適的目標層級。當學生完成相應目標的學習任務時，鼓勵學生向更高一級層次的目標挑戰(zhàn)。四、實行分層作業(yè)，保障學生整體發(fā)展與前述各個層次相應，課外作業(yè)也可分為三種。一是為后進學生設計的補缺題，二是要求全班都能夠完成的練習鞏固題，三是為優(yōu)秀學生設計的深化題。各個層次的學生在完成了自己的作業(yè)后可試做高一層次的題目。作業(yè)分層是分層教學的另一重要環(huán)節(jié)。由于課堂教學目標不同，為鞏固所學內容所設計的作業(yè)也應有所不同。由于教學目標不一致，所布置的作業(yè)也應有所不同。A層學生要求會聽說讀寫，在會拼寫、會聽寫的基礎上能夠運用這些形容詞，展開聯(lián)想來造句子;B層學生要會拼寫、會聽寫;C層的學生只要求會聽、說、讀。同時要鼓勵各層次的學生在完成本層次作業(yè)的同時，根據(jù)自己的實際情況選做其他層次的作業(yè)。五、實行分層評價，是促進學生整體發(fā)展的有效措施學生分層、教學目標分層、課堂提問分層、作業(yè)分層，造成對學生的評價也應分層。分層評價是一種建立在尊重和激勵基礎上的評價方式，使各層次的學生能夠消除自卑感，通過自己的努力來贏得別人的贊同，并逐步建立向更高層次邁進的信心。對于不同層次的學生，在課外作業(yè)上、在回答老師問題時，我們應給予不同的評價。每個人都有成功的需要，如果一個人長期得不到成功的滿足，就會自暴自棄失去進取精神。分層評價的要點是對后進生以表揚為主，使其得到成功的激勵。同時，對中等生可以鼓勵為主，對優(yōu)秀學生則可用評價提高其競爭意識。評價重在指出學生學習上的成就和問題，而不以名次為手段。在教學的過程中不必追求完全的層次化，教師應掌握一種讓學生幾乎察覺不到的分層教學的藝術，使各層次學生得到充分發(fā)揮，各得其樂。幾年的實踐證明，采取了分層次教學的班級，教學質量都有較明顯的提高。今后將在此基礎上繼續(xù)不斷探索，力爭教學成績有新的突破。初中體育課和其他課程一樣，也是一種教師和學生的雙邊互動活動過程，在新課程理念指引下，怎樣在最短的時間里調動學生的積極性，盡快的融入體育課堂教學對于提高體育教學質量具有重要作用，接下來就初中體育教學現(xiàn)狀進行分析，主要就初中體育教學調動學生積極性的策略進行探析。一、初中體育教學現(xiàn)狀由于受傳統(tǒng)體育教學思想的影響，目前多數(shù)的體育課堂還是以教師講解演示，學生模仿練習為主，在這種教學過程中，一方面學生人數(shù)較多，課堂秩序難以保證不說，另一方面學生還總認為教師的講解演示比較枯燥乏味，不愿認真聽講學習，對于老師講解的各項規(guī)則要領更是如耳旁過分，這種傳統(tǒng)的教學模式已經(jīng)不能適應目前教育的需求，教師講解演示費事費力，收效卻甚；還有一部分原因是由于學生自身原因比如個子矮小對于打籃球不感興趣，有的是由于身體肥胖害怕跑步，以及由于自身種種原因導致學生不愿意上體育課。針對以上原因，調動學生體育學習的積極性顯得尤為重要，學生積極主動參與可以起到事半功倍的教學效果。二、初中體育教學中調動學生積極性的主要策略（一）要確立學生在體育學習中的主體地位。在體育課上，學生是體育學習的主體，充分發(fā)揮學生主體的能動性是提高學生體育學習積極性的主要方法，傳統(tǒng)的體育教學只注重教給學生鍛煉方法，檢查學生鍛煉結果，不注重教學過程中學生的感受，過于強調運動技能的訓練，忽視學生運動的興趣感受，長此下去，學生既沒有掌握基礎的運動技能，也對體育課缺乏了學習興趣，因此，教師在初中體育教學中要把確立學生主體地位放在首位，激發(fā)學生的學習興趣，倡導學生之間的自主，合作，交流學習，避免學生對體育課反感思想的產(chǎn)生。（二）根據(jù)學生個體特點，進行因材施教。在學生體育課學習中，由于學生之間存在的個體差異，如果采取“一刀切”的教學方法，就會使一些身體素質差或者由于各方面原因體育總是難以達標的學生喪失體育學習的興趣，怕上體育課，不想上體育課，覺得體育學習是一種負擔，為了改變這種現(xiàn)狀，教師要采取因材施教的教學方法，對能力強的學生適當提高他們的達標要求而對于身體素質差的學生要適當降低體育目標要求，并對他們加以耐心的輔導和練習，樹立他們的信心，逐漸使他們嘗到成功的喜悅，從根本上消除他們對體育課的厭倦感。（三）運用多種教學方法，調動學生積極性。在體育課上，要克服單調，枯燥的教學方式，采用多種教學方法，調動學生的積極性，具體在操作上可以采取以下方式：一是可以采取體育競賽，小游戲，做韻律操等形式激發(fā)學生參與的意識。二是體育練習的形式要多樣，對于初中生來說，他們好奇心強，精力充沛，比較喜歡靈活多變的練習方式。比如體育課前的準備活動，教師不要一味采取老套的教學方法操場跑兩圈或者做一遍廣播體操，因為這些機械重復的熱身辦法學生已經(jīng)感到厭倦了，如果這時候能換個方式比如后踢腿跑，交叉跑等形式，必會極大增加學生體育課的興趣。三是及時對學生的訓練情況作出評價，實踐證明，教師客觀公正的評價，能積極影響到學生的心理活動，比如在立定跳遠時教師這樣評價“這次你的方法動作掌握都很到位，下次再用力一點一定可以跳的更遠”。接受到老師這樣的信息反饋后，學生一定會勤于練習，爭取下次的成功，通過這種方式，可以有效增加學生對體育課的感情，進而提高體育學習的興趣。（四）激發(fā)學生學習體育的興趣和動機。動機是促使一個人進行各種活動的核心，在體育學習過程中，學生體育鍛煉的動機是多方面原因的有的是因為自身喜歡，有的是由于升學壓力，比如升入本地高中體育屬于必考科目，還有的是因為學生看到別人體育游戲覺得有趣進而產(chǎn)生體育鍛煉動機，不管處于什么樣的學習動機，教師要善于抓住學生體育學習動機的積極因素，因勢利導，調動學生體育學習的積極性。（五）教師要不斷提高自身素質由于體育教師自身學科性質所致，再加上多數(shù)不擔任學生班主任，學生普遍把體育作為副科思想的影響，體育教師整體在學生中聲望不高，學生對體育不重視，當然就談不上愛上體育課，喜歡體育課了，針對這種情況，教師更要加強學習，不斷提高自身素質以及各種業(yè)務能力，通過教師熟練的動作，高超的投籃技巧以及生動的語言講解引起學生的興趣，使他們產(chǎn)生一種躍躍欲試的感覺對于調動學生的積極性有著直接的效果。另外，學生多數(shù)都具有向師性，也就是說，由于喜歡老師，進而喜歡老師教的學科，喜歡模仿老師，向老師學習，在體育課教學時，同樣也是如此，教師只有以自己純屬的體育技能和高尚的職業(yè)道德，在學生中樹立一定威信，建立一種良好和諧的師生關系，必將會極大的調動學生體育學習的興趣，進而提高體育教學質量。結語總之，在初中體育教學過程中，教師要始終把調動學生積極性放在首位，激發(fā)學生主動參與的興趣，在輕松愉快的氛圍中進行體育鍛煉，變被動為主動，只有這樣才能為學生終身體育鍛煉意識打下基礎，進而不斷提高體育教學質量?！痉嗡ㄈ\治指南21、靜念園林好，人間良可辭。肺栓塞診治指南肺1肺栓塞診治指南課件2肺栓塞診治指南課件3肺栓塞診治指南課件4肺栓塞診治指南課件5病理與病理生理50~90%來源于下肢深靜脈多部位多見栓子多發(fā)阻塞導致機械阻塞，肺動脈高壓，肺心病神經(jīng)體液因素導致支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、肺動脈高壓病理與病理生理50~90%來源于下肢深靜脈6臨床癥狀癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有：1、呼吸困難；2、胸痛；3、暈厥；4、煩躁5、咯血；6、咳嗽；心悸臨床癥狀癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有：7體征：

一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應體征；二、心臟體征：心率快，P2亢進及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大伴壓痛；肝頸回流征(+)等。三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側肢體腫脹(比對側＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。體征：

一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮8輔助檢查：

一、血氣分析，D二聚體強陽性(>500mg／l)；PaO2下降降。二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠端局限性肺紋理減少等．小的梗塞者x光片完全正常?？珊喜⑿厍环e液和肺動脈高壓而出現(xiàn)相應的影像學改變(見肺源性心臟病)。輔助檢查：

一、血氣分析，D二聚體強陽性(>500mg／l)9三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是QRS電軸右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I導聯(lián)s波加深，III導聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時內出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復。動態(tài)觀察有助于對本病的診斷。三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是10四、超聲心動圖：可見心室增大，了解肺動脈主干及其左右分支有無阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增強掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動脈或左右分支的血管栓塞。四、超聲心動圖：可見心室增大，了解肺動脈主干及其左右分支有無11七、放射性核素肺通氣／灌注(V／Q)掃描：目前常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V／Q不匹配)。對亞段以上的病變的陽性率＞95％。V／Q顯像的表現(xiàn)可分為(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V／Q不匹配)；(2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實質性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。（3）基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。七、放射性核素肺通氣／灌注(V／Q)掃描：目前12八、肺動脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性。1、臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣，灌注掃描不能確診。又不能排除PE者；2、準備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術者。九、下肢深靜脈檢查：1、血管超聲多普勒檢查2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。八、肺動脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠13診斷

一、有存在肺杜塞的易發(fā)因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)者應疑為PE1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三聯(lián)征。3.不明原因的急性或進行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。4.基礎疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。

診斷

一、有存在肺杜塞的易發(fā)因素的患者，尤其是14二、對可疑的病人作進一步檢查(如上述)。如經(jīng)薄層螺旋CT或超高速薄層CT增強掃描，或ECT(肺通氣／灌注掃描)，不能確診或排涂PE者，應爭取進一步做肺動脈造影。三、需要與急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支氣管哮喘、氣胸、主動脈瘤裂等疾病鑒別。二、對可疑的病人作進一步檢查(如上述)。如經(jīng)15鑒別診斷一、冠心病二、肺炎三、原發(fā)性肺動脈高壓四、主動脈夾層五、胸腔積液六、暈厥七、休克鑒別診斷一、冠心病16臨床分型一、急性肺血栓栓塞癥1、大面積PTE：休克、低血壓2、非大面積PTE：二、慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓1、肺動脈高壓2、肺心病臨床分型一、急性肺血栓栓塞癥17急性肺栓塞的治療一、急救措施l.一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。2.糾正急性右心衰竭（多巴胺等）3.防治休克。4.改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。急性肺栓塞的治療18二、溶栓治療1、溶栓指征：大面積PTE在2周內2、絕對禁忌癥：活動性內出血、近期自發(fā)性顱內出血3、相對禁忌：手術、分娩、活檢、出血疾病、細菌性心內膜炎、嚴重高血壓等。二、溶栓治療19

4、溶栓并發(fā)癥及注意事項：主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27％。因此應該注意（1）在溶栓期間應避免作穿刺，要使用保留針頭。（2）要監(jiān)測血小板，D-二聚休，凝血酶原時間(PT)，全血凝固時間(ACT)，活化的部分疑血活酶時間APTT。（3）如有出血時予以以羥基芐胺或6-氨基已酸治療；嚴重者可補充纖維蛋白原或輸新鮮全血。4、溶栓并發(fā)癥及注意事項：205、常用溶栓藥物及抗凝藥物：(1)溶栓藥物與用法：①尿激酶(Urokinase)用法2萬u/