顱內血腫微創(chuàng)清除技術課件整理

顱內血腫微創(chuàng)清除技術重點之一是血腫的準確定位，定位方法也是微創(chuàng)術的難點，總結近八年來廣大醫(yī)務人員應用較廣，穿刺成功最高、既簡捷，又方便使用的方法：A.CT引導、標志物定位法；B.CT片定位法；C.二點定位法等三種。為了確保穿刺成功，做到一針見血，積大家的臨床經驗，我們特別強調還有條件的單位，都應優(yōu)先考慮采用CT引導、標志物定位法，因該定位方法既適應于顱內任何部位的血腫，操作又簡便，穿刺成功率高，下面詳細介紹血腫定位的相關知識和這三種定位方法。

2023/10/61顱內血腫微創(chuàng)清除技術重點之一是血腫的準確定位，定位方法也是微《血腫量的計算》

顱內血腫體積

=（長經×寬徑×層面數）×π/6。公式中長與寬系指CT掃描片中血腫最大層面長與寬，均以為cm單位，層面數為片中含血腫的層面，π為園周率（3.14）。2023/10/62《血腫量的計算》2023/8/42《血腫穿刺平面（N）的選擇》原則上選擇既是血腫的最大CT層面，又是血腫中心的層面作為穿刺平面N。2023/10/63《血腫穿刺平面（N）的選擇》2023/8/43《血腫頭表穿刺點（G）的選擇原則》

（1）

避開頭皮顳淺動脈主干、靜脈竇（矢狀竇左、右旁開2cm和橫竇上、下2cm內不能選作穿刺點）、側裂血管和腦重要功能區(qū)（如運動區(qū)等）等。（2）

在血腫穿刺平面上，頭表穿刺點距離顱內血腫外側沿最近。（3）

硬膜外及硬膜下血腫穿刺點應選擇在血腫最厚處。2023/10/64《血腫頭表穿刺點（G）的選擇原則》（1）

避開頭皮顳淺動脈《血腫穿刺靶點（H）的選擇原則》（1）球形或橢圓形血腫，靶點選擇在血腫穿刺平面的中心位置，當血腫較大時，也可酌情在中心位置稍微偏后或偏下0.5-1.5cm處作為穿刺靶點，這樣做可能會更有利于血腫清除。2023/10/65《血腫穿刺靶點（H）的選擇原則》（1）球形或橢圓形血腫，靶點（2）出血量超過80毫升以上的腦實質內大血腫，可同時選擇二個穿刺靶點，采用雙針穿刺。兩針的頭表穿刺點和穿刺靶點可同時選擇血腫穿刺平面的前、后位上，也可以酌情選擇在上、下兩個不同穿刺平面上，二穿刺針距離通常要大于2cm為宜。

2023/10/66（2）出血量超過80毫升以上的腦實質內大血腫，可同時選擇二個（3）雙側腦室呈鑄型血腫，采用雙針同時穿刺雙側腦室前角或側腦室三角區(qū)。（4）基底節(jié)、丘腦、小腦出血并血腫破入腦室，靶點可直接選擇在基底節(jié)、丘腦、小腦血腫中心位，凡破入腦室血腫引起腦脊液循環(huán)梗阻者，都要另加打一微創(chuàng)針在積血較多的一側腦室，如血腫量過大，破入雙側腦室，且呈雙側腦室鑄型血腫，病情十分危重，則應采用三針治療，雙側腦室都要各加打一微創(chuàng)針，以盡快排空血腫，挽救患者生命。

2023/10/67（3）雙側腦室呈鑄型血腫，采用雙針同時穿刺雙側腦室前

（5）腦葉、硬膜下、硬膜外血腫穿刺靶點應選擇在靠近顱骨內板最近、血腫最厚、最大層面上。

2023/10/68（5）腦葉、硬膜下、硬膜外血腫穿刺靶點應選擇在靠近顱骨內《顱內血腫穿刺定位法》

顱內血腫穿刺定位是微創(chuàng)術治療的關鍵步驟，準確的定位對提高血腫穿刺成功率起著決定性的作用，本節(jié)重點介紹三種臨床上常用的、簡易三維立體定位法。2023/10/69《顱內血腫穿刺定位法》顱內血腫穿刺定位是微創(chuàng)術治療的關鍵步（一）CT引導、標志物定位法2023/10/610（一）CT引導、標志物定位法2023/8/410該方法是在CT掃描的同時，按照三維立體定向的原理，對所穿刺的血腫進行準確的定位。其原理是通過CT掃描的層面圖選擇血腫最大切層作穿刺層面，即確立穿刺針在水平（三維中的水平面）面上的方位；穿刺平面和穿刺靶點確定后，通過移動頭表標志物擺放的前后方位，來確定頭表穿刺點的位置，頭表穿刺點和穿刺靶點的連線即是將來穿刺針在最大血腫穿刺平面（三維中的冠狀面）前后方位上位置；

2023/10/611該方法是在CT掃描的同時，按照三維立體定向的原理，對所穿刺的通過CT機直接測量頭表穿刺點G到穿刺靶點H的直線距離（厘米），GH距離就是我們所要選擇穿刺針的長度，也就是確立穿刺針在左右方位上深度（三維中的左右方位，即矢狀面）；通過上述方法所確立的頭表穿刺點G、穿刺靶點H以及這二點的連線GH就是我們平時所說的穿刺針在顱內水平面、冠狀面、矢狀面的具體方位，穿刺靶點H也就是上述三個面的交匯點，還是顱內血腫簡易三維立體定位的基本原理。具體操作步驟如下：

2023/10/612通過CT機直接測量頭表穿刺點G到穿刺靶點H的直線距離（厘米）（1）頭表擺放標志物

2023/10/613（1）頭表擺放標志物2023/8/4132023/10/6142023/8/414（2）確定血腫穿刺層面

2023/10/615（2）確定血腫穿刺層面2023/8/4152023/10/6162023/8/416（3）確定血腫頭表穿刺點（G）

2023/10/617（3）確定血腫頭表穿刺點（G）2023/8/417（4）確認血腫穿刺平面、頭表穿刺點A)確定血腫穿刺的深度B)按定位原理穿刺血腫分以下四步進行：a.穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾、局麻。b將選取好的穿刺針在頭表穿刺點G鉆透頭皮直達顱骨外板。c調整穿刺針尾上下方向，使穿刺針體始終保持在頭表水平標記線平面上，即是讓穿刺針體保持在血腫最大穿刺平面上。d在上述基礎上再調整穿刺針前后方向，讓針尖直指穿刺靶點H，此時把持好電鉆和穿刺針穿刺方向，鉆透顱骨內板和硬腦膜，穿刺血腫。

2023/10/618（4）確認血腫穿刺平面、頭表穿刺點A)確定血腫穿刺的深度20（二）CT片定位法

2023/10/619（二）CT片定位法2023/8/419（1）.確定CT掃描基線

（2）.確定血腫穿刺平面

（3）確定頭表穿刺層面線

（4）在CT中血腫穿刺平面切層圖上確定頭表穿刺點（G）

2023/10/620（1）.確定CT掃描基線2023/8/4202023/10/6212023/8/4212023/10/6222023/8/422（5）在患者頭表確定頭表穿刺點

按以下三步進行：

a.在頭表劃出正中矢狀線，在前額部正中矢狀線與血腫穿刺層面線必有一交匯點P（此點與CT片中P點同位）；

b.用一直角尺擺放在患者頭表血腫穿刺層面線上標記，要求其中直角尺一條直尺擺放在患者前冠狀線方位上，另一條直尺擺放在最外側線方位上，兩直尺都要擺放在血腫穿刺層面頭表標記線上，兩直尺內側沿的交點相當于CT片上O點；

2023/10/623（5）在患者頭表確定頭表穿刺點2023/8/4232023/10/6242023/8/4242023/10/6252023/8/425c.調整擺放在前冠狀位直尺擺放位置，如上述舉例中某患者，應使擺放在前冠狀位直尺6cm處正好落在正中矢狀線上（相當于CT片上P點），在擺放在最外側矢狀線方位上直尺7cm處（相當于CT片上R點），用一棉簽從此點R出發(fā)，平行于前冠狀位直尺，并向中線延伸，直達患者頭表，用龍膽紫在頭表點表記，此點即為頭表穿刺點G的確切位置。

2023/10/626c.調整擺放在前冠狀位直尺擺放位置，如上述舉例中某患者，應使（6）定血腫穿刺深度

（7）穿刺血腫

說明：1.凡采用CT片定位者，掃描基線一定要用標準的OM線、或EM線、或RB線，否側血腫定位不準。

2.CT片定位法只適用于基底節(jié)區(qū)、丘腦、顳葉及額葉血腫。

3.CT片定位法必備工具有鉛筆、三角板，兩踋規(guī)和直角尺。

2023/10/627（6）定血腫穿刺深度2023/8/427（三）兩點定位法

2023/10/628（三）兩點定位法2023/8/428兩點定法適用于基底節(jié)區(qū)、丘腦、額葉、枕葉及小腦深部血腫，如能與通過此原理專門設計的兩點定位血腫定向儀配套使用，血腫穿刺成功率幾乎為百分之百。兩點定位法的原理是兩點（頭表穿刺點G和穿刺描準點L）引一條直線，要求GL線直接通過穿刺靶點H，即三（G、H、L）點一線的原理，具體操作如下：

2023/10/629兩點定法適用于基底節(jié)區(qū)、丘腦、額葉、枕葉及小腦深部血腫，如能

（1）確定血腫穿刺平面N、頭表穿刺點G、穿刺靶點H方法同上（略）（2）確定穿刺描準點L

（3）在頭表確定穿刺描準點L的位置

2023/10/630（1）確定血腫穿刺平面N、頭表穿刺點G、穿刺靶點H方法2023/10/6312023/8/431（4）劃線按照CT下直接定位法和CT片定位法的相關原理和方法，在患者頭表分別劃出血腫穿刺平面標記線，并在此標記線上劃出頭表穿刺點G和穿刺描準點P的準確方位。（5）穿刺血腫穿刺原理、方法同CT下直接定位法的要術基本相同，不同之處在血腫穿刺時，需要一位助手在健側穿刺描點上立一標桿，術者等穿刺針鉆