出血熱臨床特點(diǎn)-2017-1123

腎綜合征出血熱的診斷與治療

連建奇

空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院傳染科全軍感染病診療中心提綱診斷要點(diǎn)治療原則

流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實(shí)驗室檢查

三早一就

早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療就地治療把好三關(guān)

休克、出血、腎衰以液體療法為主的綜合治療

診斷要點(diǎn)——流行病學(xué)資料

姬鼠屬的黑線姬鼠、大林姬鼠和黃喉姬鼠家鼠屬的褐家鼠和大白鼠倉鼠科的歐洲棕背平等其它：貓、狗、豬、兔等50多種動物未發(fā)現(xiàn)和證實(shí)：人傳人—人不是傳染源黑線姬鼠褐家鼠野鼠型出血熱病情重、病死率高多在野外、叢林、山區(qū)感染家鼠型出血熱病情輕、病死率低多在城鎮(zhèn)、社區(qū)、村莊感染傳染源傳播途徑垂直傳播：我科的研究成果

呼吸道傳播

消化道傳播

接觸傳播

蟲媒傳播

革螨恙螨人群易感(susceptibility)

普遍易感發(fā)病以男性青壯年為主隱性感染少（3.5～4.3%）

人群易感(susceptibility)

流行特征(Commoncharacteristics)

小高峰3～6月

季節(jié)性全年散發(fā)

大高峰10～1月5～7月流行特征(Commoncharacteristics)

地域性流行特征(Commoncharacteristics)

地域性我國是受HFRS危害最為嚴(yán)重的國家建國后累計發(fā)病超過160萬，死亡超過5萬目前全國年發(fā)病數(shù)仍居高不下我院HFRS收治情況流行特征(Commoncharacteristics)

地域性潛伏期4～46天，一般為1～2周

20162017科室10月11月10月11月在住病危病重死亡/自動出院傳一00035030傳二31275410傳三11253210傳四4641111540ICU0110147702死/1自總數(shù)891848362493診斷要點(diǎn)—臨床表現(xiàn)及實(shí)驗室檢查典型病例四大主癥發(fā)熱充血出血低血壓、休克

腎臟損害腎綜合征出血熱HemorrhagicFeverwithRenalSyndrome(HFRS)臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)

發(fā)熱期低血壓期少尿期多尿期恢復(fù)期五期經(jīng)過典型病例非典型病例輕癥----越期重癥----重疊（前兩期或三期）早診斷搶救并發(fā)癥平衡休養(yǎng)發(fā)熱期（3-7d)臨床表現(xiàn)滲出水腫征發(fā)熱中毒征充血出血征急性腎損征四大主癥熱血出腎臨床表現(xiàn)發(fā)熱中毒征發(fā)熱：急性起病，稽留熱和馳張熱多見多持續(xù)4～7天體溫越高，熱程越長，病情越重全身中毒癥狀：乏力、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、肌痛等，精神、神經(jīng)癥狀發(fā)熱期臨床表現(xiàn)發(fā)熱三痛像感冒滲出水腫征內(nèi)腫：多漿膜腔積液肺水腫胃腸水腫腦水腫三痛：頭痛、腰痛、眼眶痛三腫：結(jié)膜、眼瞼、顏面腫發(fā)熱期臨床表現(xiàn)充血出血征三紅:(皮膚)

面紅

頸紅

上胸紅充血粘膜三紅：

結(jié)膜軟腭咽后壁酒醉貌發(fā)熱期臨床表現(xiàn)充血出血征

腋下

頸胸

軟腭出血1.出血點(diǎn)

擠壓

其它摩擦

搔抓發(fā)熱期臨床表現(xiàn)充血出血征

2.瘀斑

出血點(diǎn)融合組織疏松部位穿刺部位創(chuàng)傷部位出血發(fā)熱期臨床表現(xiàn)充血出血征出血

2.瘀斑

出血點(diǎn)融合組織疏松部位穿刺部位創(chuàng)傷部位發(fā)熱期臨床表現(xiàn)充血出血征出血

3.內(nèi)出血

腔道出血

內(nèi)臟出血鼻衄、咳血嘔血、便血血尿、經(jīng)血發(fā)熱期臨床表現(xiàn)急性腎損征進(jìn)行性加重（±—+—++++）重癥患者腰痛、腎區(qū)叩痛尿量減少趨勢膜狀物管型尿血尿蛋白尿

尿常規(guī)實(shí)驗室

癥狀體征臨床表現(xiàn)發(fā)熱期WBC\中性粒細(xì)胞增高異淋比例增高血紅蛋白增高血小板減低實(shí)驗室檢查尿素氮、肌酐升高

三高一低血常規(guī)尿常規(guī)蛋白尿、血尿、管型尿腎功抗體IgM

2d出現(xiàn)，7-10d達(dá)高峰，持續(xù)2-3mIgG

3-4d出現(xiàn)，2w達(dá)高峰,持續(xù)數(shù)y-終生異型淋巴細(xì)胞類白血病反應(yīng)診斷流調(diào)肝功白蛋白低，轉(zhuǎn)氨酶高發(fā)熱期發(fā)熱期特點(diǎn)

出血熱三怪

未飲臉紅酒醉樣

不吃不喝反見胖

體溫下降卻遭殃發(fā)熱頭痛像感冒三紅三腫酒醉貌皮膚黏膜出血點(diǎn)三高一低蛋白尿發(fā)熱期滲出水腫征發(fā)熱中毒征充血出血征急性腎損征

演變熱退

病重低血壓休克低血壓休克期發(fā)熱期低血壓休克期滲出水腫征低壓休克征

出血征急性腎損征發(fā)熱期難治性休克低血壓傾向休克血壓/脈搏測不到≥2h休克救治12h仍不能完全糾正臨床表現(xiàn)低血壓休克期收縮壓≤

100，壓差≤

30mmHg收縮壓≤

90，壓差≤

26mmHg收縮壓≤

70，壓差≤

20mmHg低血壓低血壓和休克的定義低血壓休克期實(shí)驗室檢查臨床表現(xiàn)

血壓下降、脈搏細(xì)弱增快癥狀加重，面色蒼白，皮膚發(fā)花，四肢發(fā)涼呼吸急促，尿量減少，水腫嚴(yán)重、出血明顯血液濃縮，血紅蛋白高

白蛋白低腎臟損傷加重，尿素氮、肌酐、尿蛋白增高出血水腫又加重脈搏細(xì)速四肢冷臉白尿少血壓低腎損更重血更濃低血壓休克期特點(diǎn)低血壓休克期

演變極期病重低血壓休克期低血壓休克期滲出水腫征低壓休克征

出血征急性腎損征少尿期多種并發(fā)癥高血容量征出血征急性腎損征少尿期少尿期少尿:

24小時尿量

400ml無尿/尿閉:24小時尿量

50ml高血容量綜合征:多見少尿初期面容脹滿、靜脈怒張、脈搏宏大血壓升高、血液稀釋、肺腦水腫尿毒癥：氮質(zhì)血癥引起的一組癥候群頭昏軟弱、面部浮腫、厭食惡心嘔吐腹瀉、高血壓和貧血等。少尿期的幾個概念少尿期心衰肺水腫、ARDS臟器出血或腔道大出血腎臟破裂嚴(yán)重繼發(fā)感染核心病程極期，腎損最重少尿無尿，氮質(zhì)血癥高血容量，心衰肺腫出血貧血，腎性腦病水電紊亂，酸堿失衡易發(fā)感染，多并發(fā)癥

演變病情減輕

少尿期多種并發(fā)癥水電失衡征出血征急腎損害征多尿期多種并發(fā)癥高血容量征出血征急腎損害征少尿期多尿期多尿期移行期： 每日尿量400～3000ml多尿期： 每日尿量超過3000ml，多者可20000ml易出現(xiàn)：脫水、電解質(zhì)紊亂、感染和繼發(fā)性休克不典型病例：雖越期，多有多尿或多尿傾向?qū)嶒炇覚z查：三低：低比重尿低電解質(zhì)低蛋白血癥

尿不騷，腎不好

?？诳?，喝不飽

胃口開，咥得嘹恢復(fù)期一般持續(xù)1～3月每日尿量在3000ml以內(nèi)癥狀基本消失腎功能基本恢復(fù)大病一場初見好，血止腫消體重掉。腎功恢復(fù)需時日，尚留貧血和夜尿。鬼門關(guān)里走一趟，唐都撿得命一條。輕型中型重型體溫＜39℃39～40℃≥40℃血壓正常范圍低血壓休克出血現(xiàn)象細(xì)小出血點(diǎn)出血現(xiàn)象皮膚瘀斑腔道出血腎臟損害腎損輕尿蛋白+～++無少尿期有多尿期腎損明顯尿蛋白≥+++