成分輸血及新進(jìn)展

中國輸血協(xié)會(huì)理事、專家委員會(huì)委員臨床輸血工作委員會(huì)委員中國醫(yī)師協(xié)會(huì)輸血科分會(huì)常務(wù)委員陜西省臨床輸血學(xué)會(huì)主任委員省輸血協(xié)會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì)主任委員軍隊(duì)血液管理專業(yè)委員會(huì)副主任委員《中國輸血雜志》、《臨床血液學(xué)雜志》、《臨床輸血與檢驗(yàn)》和《現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》等

源期刊編委成分輸血及輸血新進(jìn)展

西京醫(yī)院輸血科

穆士杰

輸血史BlundellDenisLandsteiner

臨床輸血發(fā)展方向基因工程制品輸注人血制品輸注治療性輸注替代性輸注成分血輸注異體血輸注自體血輸注全血輸注血液安全血液保護(hù)血液治療臨床輸血存在的問題

輸血相關(guān)法律法規(guī)成分輸血與自身輸血輸血指南4123輸血新進(jìn)展5指征偏寬術(shù)前隨意備血濫用血漿搭配性輸血臨床輸血存在的問題臨床輸血存在的問題冷鏈不完整血液儲(chǔ)存不當(dāng)要求輸親屬的血輸血相關(guān)病程記錄不完整臨床輸血存在的問題

病例首頁未填血型或填寫錯(cuò)誤輸血指征不符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》無輸血治療同意書或填寫不全輸血申請單內(nèi)容缺項(xiàng)或填寫錯(cuò)誤

臨床輸血存在的問題病例中無血型報(bào)告單、輸血前檢測報(bào)告單病例中無抗體篩選報(bào)告單、配發(fā)血報(bào)告單病程無輸血記錄、記錄與輸注量不符病程無輸血反應(yīng)記錄、輸血治療評估臨床輸血法律法規(guī)

第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請分級(jí)管理制度。一次申請備血量達(dá)到或超過10個(gè)單位的，由患者所在科室組織討論，科室主任簽字，經(jīng)輸血科（血庫）審核，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)。急診搶救用血除外。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（征求意見稿）》

同一患者24小時(shí)累計(jì)用血超過10個(gè)單位且超過備血量的，由輸血科（血庫）報(bào)醫(yī)務(wù)部門備案，并由臨床用血管理委員會(huì)進(jìn)行用血后評價(jià)。

第二十一條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)癥，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，對輸血指證進(jìn)行綜合評估，制定輸血治療方案。

第二十二條在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或其代理人說明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署《臨床輸血治療知情同意書》。

因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，且不能取得患者或其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以實(shí)施輸血治療。

第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價(jià)情況記入病歷；《臨床輸血治療知情同意書》、《輸血記錄單》隨病歷保存。其它臨床用血相關(guān)醫(yī)學(xué)文書至少保存10年。臨床用血的醫(yī)學(xué)文書種類和格式由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門制定。

第三十五條本辦法下列用語的定義：臨床用血是指血站提供的全血、血液成分和特殊血液成分，及醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自體輸血等技術(shù)活動(dòng)時(shí)所采集的用于臨床治療的血液及血液成分。

配合性輸血是指供受血雙方ABO血型相同時(shí)交叉配血相合或不相合情況下的輸血原則。非同型輸血是指在緊急情況下,O型供血者血液給非O型受血者使用的輸血原則,或ABO血型相同，Rh陰性受血者接受Rh陽性血液的輸血原則。

血液保護(hù)是指在治療的各個(gè)不同階段采取不同的技術(shù)或聯(lián)合使用多種技術(shù)進(jìn)行血液質(zhì)和量的保護(hù),減少失血，達(dá)到少輸異體血，甚至不輸異體血的目的。

第三條臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。

臨床輸血技術(shù)規(guī)范

第五條申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。

第六條決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

第七條術(shù)前自身貯血由輸血科（血庫）負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。

第八條親友互相獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進(jìn)行動(dòng)員，在輸血科（血庫）填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點(diǎn)（室）無償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。

第九條患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經(jīng)治醫(yī)師申請，輸血科（血庫）或有關(guān)科室參加制定治療方案并負(fù)責(zé)實(shí)施，由輸血科（血庫）和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療過程和監(jiān)護(hù)。

第十條對于Rh(D)陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。

第十一條凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%的屬輸血適應(yīng)癥?；颊卟∏樾枰斞委煏r(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)定履行申報(bào)手續(xù)，由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后報(bào)輸血科（血庫）。

第三十三條輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：

1.減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

2.立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫）值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

第三十五條輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）。

第三十六條輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

成分輸血成分輸血的概念：

將供者血液的不同成分用科學(xué)方法分開，依據(jù)患者病情的實(shí)際需要，分別輸入有關(guān)血液成分。成分輸血的優(yōu)越性提高安全性合理使用資源制劑效能高利于儲(chǔ)存使用成分輸血的種類粒細(xì)胞血小板血漿紅細(xì)胞保養(yǎng)液的成分及保存期限

ACD-ACPDCPDA-1

枸櫞酸三鈉2226.326.3

枸櫞酸83.273.27

葡萄糖24.525.531.9

磷酸二氫鈉2.222.22

腺嘌呤0.275

保存期限21天21天35天懸浮紅細(xì)胞制備

200ml或400ml全血離心后除去血漿，加入適量紅細(xì)胞添加劑后制成，所有操作在三聯(lián)袋內(nèi)進(jìn)行。懸浮紅細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞適應(yīng)癥各種慢性貧血各種急性失血高血鉀、肝、腎、心功障礙者輸血老幼輸血懸浮紅細(xì)胞作用：提高攜氧能力用量：2u提升Hb10g/L以上

(1u為100~150ml)少白紅細(xì)胞制備過濾法手工洗滌法機(jī)器洗滌法WBC去除率96.3~99.6%，RBC回收率>90%WBC去除率79+1.2%，RBC回收率>74+3.3%WBC去除率>93%，RBC回收率>87%用量適應(yīng)癥引起發(fā)熱等輸血不良反應(yīng)者防止產(chǎn)生白細(xì)胞抗體的輸血（如器官移植）2u提升Hb10g/L少白紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞制備離心血漿白細(xì)胞無菌生理鹽水全血紅細(xì)胞洗滌懸浮洗滌紅細(xì)胞去除80%以上的白細(xì)胞和90%的血漿保留至少70%的紅細(xì)胞

洗滌中去除了K+、氨、乳酸、抗凝劑可明顯減少輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率洗滌紅細(xì)胞適應(yīng)癥自身免疫性溶血性貧血患者發(fā)生過敏反應(yīng)的受血者陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥高鉀血癥及肝腎功能障礙者1234洗滌紅細(xì)胞作用：增強(qiáng)運(yùn)氧能力用量：2u提升Hb7g/L冰凍紅細(xì)胞冷凍保護(hù)劑（甘油）保存時(shí)間長（10年）復(fù)溫24h內(nèi)輸注冰凍紅細(xì)胞適應(yīng)癥：①稀有血型患者輸血 ②新生兒溶血癥換血 ③自身輸血用量：2u提升Hb7g/L左右輻照紅細(xì)胞紅細(xì)胞經(jīng)15-35Gry照射輻照紅細(xì)胞的優(yōu)點(diǎn)照射損傷小，滅活淋巴細(xì)胞不具有放射性對人體無危險(xiǎn)

免疫缺陷患者免疫抑制患者輻照紅細(xì)胞的使用移植患者輻照紅細(xì)胞的適應(yīng)癥血小板

人工分離

制備：由全血經(jīng)白膜法或富含血小板血漿法制備從200ml全血分離的血小板為1u約含血小板2.0×1010(25~35ml)

單采制備：由血細(xì)胞分離機(jī)采集單個(gè)供者采集一次可獲得1個(gè)治療量含血小板>2.5×1011(125~200ml)血小板適應(yīng)癥PLT減少所致的出血PLT功能障礙所致的出血新鮮冰凍血漿制備采血6-8小時(shí)內(nèi),離心分離速凍制成新鮮冰凍血漿

血漿蛋白

60-80g/L.纖維蛋白原

2-4g/L其它凝血因子0.7-1.0IU/ml100mlFFP新鮮冰凍血漿適應(yīng)癥適應(yīng)癥補(bǔ)充全部凝血因子

大面積創(chuàng)傷、燒傷作用補(bǔ)充凝血因子，擴(kuò)充血容量普通冰凍血漿的制備采血6-8小時(shí)后,離心分離速凍制成新鮮冰凍血漿保存一年后普通冰凍血漿-20℃保存5年

用于凝血因子Ⅴ和Ⅷ以外缺乏者普通冰凍血漿冷沉淀制備將新鮮冰凍血漿0℃溶解后，離心所得白色沉淀物。冷沉淀冷沉淀

200ml血漿制備的冷沉淀量為20-30ml含有因子Ⅷ≥80IU含纖維蛋白原200-300mg

冷沉淀適應(yīng)癥123甲型血友病血管性血友病纖維蛋白原缺乏粒細(xì)胞輸注趨化反應(yīng)吞噬作用殺菌作用已經(jīng)很少使用粒細(xì)胞制備用細(xì)胞分離機(jī)單采技術(shù)由單個(gè)供血者循環(huán)

血液中采集每袋內(nèi)含粒細(xì)胞﹥1×1010粒細(xì)胞適應(yīng)癥2341嚴(yán)重粒細(xì)胞減少和功能缺乏患者粒細(xì)胞絕對值低于0.5×109/L有明確的細(xì)菌感染用強(qiáng)有力的抗菌治療48h內(nèi)無效者自身輸血

自身輸血的概念

采集患者體內(nèi)血液或回收自體丟失血液成份，再回輸給同一病人，以滿足本人失血時(shí)需要的一種輸血療法。

自身輸血的優(yōu)點(diǎn)

節(jié)省費(fèi)用避免交叉感染無異體免疫作用無異體血型配型失誤刺激骨髓造血干細(xì)胞分化1貯存式自身輸血2稀釋式自體輸血3回收式自體輸血自身輸血的方式通常于手術(shù)當(dāng)日術(shù)前，采集自體血液500-1000ml，同時(shí)以采血量的2倍快速輸入平衡液和膠體液以維持正常血容量。指利用負(fù)壓收集手術(shù)野或體腔內(nèi)的失血或積血，經(jīng)過抗凝、過濾，離心分離出紅細(xì)胞并洗滌后再回輸給病人自身。在擇期手術(shù)前一定時(shí)間采集病人適量血液貯存于血庫備用，待手術(shù)時(shí)給患者自己輸。自身輸血的臨床應(yīng)用

病人屬罕見血型紅細(xì)胞增多癥病人嚴(yán)重內(nèi)出血,術(shù)中意外大量失血者

若預(yù)計(jì)術(shù)中失血在1000ml以上、又無禁忌證病人均可考慮采集自身血嚴(yán)重貧血Hb＜100g/L、Hct＜30%

低蛋白血癥如有嚴(yán)重心、肺、肝腎等重要器官功能不全者不宜采集，老幼應(yīng)慎用

自體輸血的禁忌證和不良影響輸血指南1、手術(shù)創(chuàng)傷輸血指南紅細(xì)胞

用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。

血紅蛋白＞100g/L，可以不輸。血紅蛋白＜70g/L，應(yīng)考慮輸。血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。紅細(xì)胞

血小板

用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，可以不輸。血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸。

血小板計(jì)數(shù)50～100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。血小板新鮮冰凍血漿

用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血?；颊呒毙源蟪鲅斎氪罅繋齑嫒驖饪s紅細(xì)胞后(出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量)

病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。2、內(nèi)科輸血指南紅細(xì)胞紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.2時(shí)可考慮輸注血小板PLT計(jì)數(shù)＞50×109/L一般不需輸注PLT計(jì)數(shù)10-50×109/L視出血情況考慮輸注PLT計(jì)數(shù)＜5×109/L應(yīng)立即輸血小板防止出血新鮮冰凍血漿

用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸入10～15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。

全血

用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白70g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.22，或出現(xiàn)失血性休克時(shí)考慮輸注，但晶體或并用膠體擴(kuò)容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。病例分析患者，男性，53歲，體重70Kg，A型RhD(-)。因“右腎上腺巨大腫物”在全身麻醉下行“腹腔鏡下右腎上腺腫物切除術(shù)”。既往無嚴(yán)重合并疾患，無輸血及手術(shù)史。術(shù)前靜脈血血常規(guī)檢測WBC7.26×109/L、Hb136g/L、Hct40.9%、PLT223×109/L，血?dú)夥治?、生化及凝血功能檢查正常。