本體感神經(jīng)肌肉促

本體感神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法

張美PNF1、概述2、治療原理和治療原則3、PNF的運動模式4、PNF的治療技術(shù)

1、概述PNF療法是利用牽張、關(guān)節(jié)壓縮、牽引、施加阻力等本體刺激和應(yīng)用螺旋、對角線狀運動模式來促進(jìn)運動功能恢復(fù)的一種治療方法。PNF除了依據(jù)人體正常運動發(fā)育規(guī)律訓(xùn)練患者以外，著重強(qiáng)調(diào)在這運動模式中，身體各個關(guān)節(jié)功能的發(fā)揮，即關(guān)節(jié)的運動性、穩(wěn)定性、控制能力以及如何完成一個復(fù)合動作的技巧。2、治療原理和治療原則

（1）人在發(fā)育過程中存在著相當(dāng)大的潛在能力

：（2）正常的運動發(fā)育按照從頭—腳、由近端—遠(yuǎn)端的規(guī)律：（3）早期的運動由反射活動所控制，成熟的運動可由姿勢反射增強(qiáng)或維持：（4）運動行為的發(fā)育具有周期性循環(huán)的傾向：

（5）有目的的活動包含逆向運動

：（6）運動能力通過學(xué)習(xí)而獲得：

（7）PNF易化技術(shù)與有目的的活動相結(jié)合：

（1）人在發(fā)育過程中

存在著相當(dāng)大的潛在能力PNF技術(shù)重在利用現(xiàn)有正常的能力來帶動、易化較弱的功能部位，提高其能力水平。這一思想也是PNF技術(shù)中利用患者較強(qiáng)的運動模式去加強(qiáng)較弱運動的療法的基礎(chǔ)。

（2）正常的運動發(fā)育按照

從頭—腳、由近端—遠(yuǎn)端的規(guī)律正常的運動發(fā)育按照從頭—腳、由近端—遠(yuǎn)端的規(guī)律。運動的協(xié)調(diào)性發(fā)育由遠(yuǎn)端至近端的方向進(jìn)行。運動與姿勢的整體模式發(fā)育依次為仰臥位屈肌優(yōu)勢—翻身—腹支撐—肘支撐俯臥—膝手臥位—坐—站立—行走。

（2）正常的運動發(fā)育按照

從頭—腳、由近端—遠(yuǎn)端的規(guī)律姿勢和運動控制的發(fā)育過程中也包括四肢相互組合而成的各種組合運動模式的發(fā)育，其發(fā)育順序為：雙側(cè)對稱性模式—雙側(cè)不對稱性或雙側(cè)交互性模式—單側(cè)模式

人體運動方向也按一定順序發(fā)育，依次為無規(guī)則運動—垂直方向的運動—水平方向的運動—圓周運動—對角線方向的運動。

（3）早期的運動由反射活動所控制，

成熟的運動可由姿勢反射增強(qiáng)或維持非對稱性頸緊張反射可以幫助身體的轉(zhuǎn)動，而對稱性頸緊張反射可以幫助手-膝姿勢的訓(xùn)練。（4）運動行為的發(fā)育具有周期性循環(huán)的傾向如坐位姿勢的發(fā)育以屈、伸肌優(yōu)勢交替發(fā)育為特征。從不能獨立保持坐位，以屈肌優(yōu)勢為主的坐姿到以伸肌優(yōu)勢為主，能夠保持獨立坐姿，再次以屈肌優(yōu)勢為主，從仰臥位坐起并保持對稱性坐位。伸屈肌優(yōu)勢交替發(fā)展是建立姿勢穩(wěn)定性和保持平衡的基礎(chǔ)。（4）運動行為的發(fā)育具有周期性循環(huán)的傾向在對患者進(jìn)行治療前，應(yīng)觀察患者的運動情況，如果為屈肌優(yōu)勢，應(yīng)采用以伸肌優(yōu)勢為主的活動或加強(qiáng)伸肌活動的治療方法，反之亦然。保持正常的運動和姿勢取決于主動肌與拮抗肌之間的協(xié)同作用。因此，采用各種手法技術(shù)預(yù)防和糾正拮抗肌之間的不平衡是PNF療法的目標(biāo)。（5）有目的的活動包含逆向運動如訓(xùn)練更衣就必須同時訓(xùn)練穿衣和脫衣兩方面。一個人如果不能進(jìn)行逆向運動，其能力將受到限制和影響。PNF療法中設(shè)計了各種包含變換運動方向的運動模式以提高患者的逆向運動能力。逆向運動也有助于重建主動肌與拮抗肌之間的平衡與相互作用。（6）運動能力通過學(xué)習(xí)而獲得運動學(xué)習(xí)涉及從條件反射到復(fù)雜的隨意運動控制，本體感覺性反饋在條件反射中起到重要的作用。施以適當(dāng)?shù)膲毫?、感覺及環(huán)境刺激是促進(jìn)運動學(xué)習(xí)的重要手段。（6）運動能力通過學(xué)習(xí)而獲得治療師應(yīng)選擇確切的感覺（視、聽、觸覺及本體感覺）刺激并通過易化手法作用于為完成某種運動所要求的特定部位以輔助患者獲得和提高運動能力。輸入本體感覺性刺激有助于患者學(xué)習(xí)正常運動。（7）PNF易化技術(shù)與有目的的活動相結(jié)合采用任何單一的方法如易化技術(shù)或有目的的功能活動都不能達(dá)到最佳的治療效果。因此，在治療過程中，治療師需要將PNF手法與功能活動有機(jī)地結(jié)合起來。

3、PNF的運動模式（1）對角線或螺旋的運動模式：PNF技術(shù)具備3種運動成分，即屈曲或伸展、內(nèi)收或外展、外旋或內(nèi)旋，由這三者產(chǎn)生一條斜向的動作線，即對角線模式，對角線模式是最常用而又最復(fù)雜的技術(shù)。

共有91種基本運動模式：3、PNF的運動模式命名：UD1FUED:diagonal對角線；E:extension伸展；F:flexion屈曲;LE:lowerextremity下肢UE:upperextremity上肢LT:lowertrunk下軀干UT:uppertrunk上軀干1）上肢模式

D1屈：屈曲-內(nèi)收-外旋;腕掌屈，橈側(cè)偏Dl伸：伸展-外展-內(nèi)旋;

腕背屈，尺側(cè)偏D2屈：屈曲-外展-外旋;腕背屈，橈側(cè)偏D2伸：伸展-內(nèi)收-內(nèi)旋；腕掌屈，尺側(cè)偏2）下肢模式

D1屈：屈曲-內(nèi)收-外旋;足背屈，內(nèi)翻D1伸：伸展-外展-內(nèi)旋;足跖屈，外翻D2屈：屈曲-外展-內(nèi)旋;足背屈，外翻D2伸：伸展-內(nèi)收-外旋；足跖屈，內(nèi)翻

3）運動模式雙側(cè)模式：為雙側(cè)肢體同時進(jìn)行活動的運動模式。P81①對稱性模式：雙側(cè)雙上肢或雙下肢同時完成相同方向的對稱運動模式。作用：促進(jìn)軀干屈肌和伸肌的運動。②不對稱性模式：雙上肢或雙下肢同時完成向同一側(cè)方向的運動模式。作用：促進(jìn)軀干屈曲合并旋轉(zhuǎn)或伸展合并旋轉(zhuǎn)動作。③交互模式（reciprocalpatterns）：雙上肢或雙下肢同時完成不同方向的交叉運動模式。作用：促進(jìn)軀干旋轉(zhuǎn)。3）運動模式交叉對角模式：即上下肢的結(jié)合運動模式。①單側(cè)同向模式：同側(cè)上下肢同時完成相同方向的運動模式。②對側(cè)模式：不同側(cè)的上下肢同時完成相同方向的運動模式。③對角線交叉模式：不同側(cè)上下肢在完成相同方向的動作的同時，另一側(cè)上下肢進(jìn)行另一同方向的運動模式。模式名稱訓(xùn)練目的UD1FUE

促進(jìn)運動控制的技巧階段；增強(qiáng)運動從遠(yuǎn)端到近端的發(fā)生的時間順序的準(zhǔn)確；促進(jìn)對抗肌的逆轉(zhuǎn)。UD1EUE

促進(jìn)橈尺關(guān)節(jié)或更遠(yuǎn)端的穩(wěn)定；增大肩關(guān)節(jié)的活動范圍間接促進(jìn)近端肌特別是肩袖肌。UD2EUE

促進(jìn)腕、指、拇的運動。UD2FUE同UD1FUE。上肢運動模式及訓(xùn)練目的模式名稱訓(xùn)練目的UD1FLE

增加膕繩肌的延展性，增大直腿抬高的活動范圍。UD1ELE

增強(qiáng)左方所有肌肉。UD2ELE

增強(qiáng)左方所有肌肉。UD2FLE

增加膕繩肌的延展性，增大直腿抬高的活動范圍。

下肢運動模式及訓(xùn)練目的

模式名稱訓(xùn)練目的屈曲合并向一側(cè)旋轉(zhuǎn)（剁劈）

促進(jìn)軀干屈曲及旋轉(zhuǎn)；增強(qiáng)腹肌主要是上腹??；增加越過中線的活動；促進(jìn)身體兩側(cè)的相互作用；改善上軀干活動和促進(jìn)翻身；促進(jìn)興奮從一上肢向另上肢和雙下肢的擴(kuò)散；促進(jìn)對抗肌的逆轉(zhuǎn)。伸展合并向一側(cè)旋轉(zhuǎn)（提舉）

增強(qiáng)上軀干伸和旋轉(zhuǎn)；促進(jìn)雙上肢的興奮向軀干和雙下肢的擴(kuò)散。上軀干運動模式及訓(xùn)練目的下軀干運動模式及訓(xùn)練目的模式名稱訓(xùn)練目的屈曲合并向一側(cè)旋轉(zhuǎn)

加強(qiáng)下軀干及（合并屈膝）

下肢??；改善身體兩側(cè)的相互作用；促進(jìn)興奮向下肢擴(kuò)散；促進(jìn)下肢的多肌群綜合收縮。伸展合并向一側(cè)旋轉(zhuǎn)

增加膕繩肌的（合并伸膝）

延展性；增大直腿抬高的范圍；加強(qiáng)下軀干及下肢??；促進(jìn)興奮下肢擴(kuò)散。

4、PNF的治療技術(shù)（1）基本技術(shù)（2）特殊技術(shù)

（1）基本技術(shù)徒手接觸牽拉牽引與加壓施加最大阻力口令

強(qiáng)調(diào)正常的時間順序強(qiáng)化

視覺刺激治療師體位徒手接觸PNF技術(shù)主要通過本體感受刺激促進(jìn)神經(jīng)肌肉發(fā)揮作用。治療師手的接觸：刺激皮膚感覺，讓患者理解運動的方向；在患者肌肉上施加的壓力：可以誘發(fā)肌肉的收縮力；在活動的肢體上施加阻力：可以刺激協(xié)同肌的收縮，增強(qiáng)運動的效果。徒手接觸應(yīng)注意治療師的手只能放在皮膚的暴露平面，即患手或足的掌面或背面，不能同時放在兩個表面上牽拉

對肌肉施以牽拉手法會引起肌肉較強(qiáng)的反應(yīng)—牽張反射。利用牽張反射時要使?fàn)坷碳づc患者的努力在同一瞬間發(fā)生。牽拉不僅可以增強(qiáng)肌力，促進(jìn)弱肌出現(xiàn)反應(yīng)，而且可以誘發(fā)隨意運動。牽拉在治療中要注意防止出現(xiàn)疼痛。對伴有疼痛和骨、關(guān)節(jié)、軟組織疾病而不宜做快速運動的患者，不得利用牽拉反射進(jìn)行增強(qiáng)肌力訓(xùn)練。牽引與擠壓

關(guān)節(jié)的牽引與加壓都是對本體感受器的刺激，是臨床中應(yīng)用很多的手法。牽引使軀干或四肢拉長。牽引也可以通過拉長肌肉作為牽張刺激而起作用。牽引可以促進(jìn)關(guān)節(jié)的屈曲運動。此外，治療疼痛時，患部的牽拉有時有助于緩解疼痛。牽引與擠壓加壓指通過手法擠壓關(guān)節(jié)面。擠壓的作用：保持和提高姿勢穩(wěn)定性；促進(jìn)負(fù)重和在抗重力情況下的肌肉收縮；擠壓促進(jìn)伸肌運動；通過逐漸而緩慢的擠壓，有利于治療疼痛和關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。施加最大阻力

※最大阻力：在保證平滑地進(jìn)行和完成對角線模式的全程運動或維持等長收縮的前提下，患者所能承受的最大外力。最大阻力可由治療師的手法提供，也可采用滑輪系統(tǒng)、砂袋等器械或工具。肌肉收縮時給予阻力，肌肉對大腦皮質(zhì)的刺激增加。施加最大阻力抗阻產(chǎn)生的主動的肌肉緊張是最有效的本體感覺刺激，刺激的大小直接與阻力的大小有關(guān)，而且還可通過本體反射影響同一關(guān)節(jié)和相鄰關(guān)節(jié)協(xié)同肌的反應(yīng)。施加最大阻力的目的：促使一種運動模式中的強(qiáng)肌產(chǎn)生最大的反應(yīng)，使興奮向該模式中的弱肌群擴(kuò)散，從而易化弱肌群的運動。施加最大阻力※最大阻力與對角線運動模式相結(jié)合是治療神經(jīng)損傷的重要手段。施加阻力應(yīng)從小到大逐漸遞增，在關(guān)節(jié)活動范圍的中1/3時達(dá)到最大并維持到運動結(jié)束。實施手法時阻力的大小要與患者的能力和反應(yīng)程度相適應(yīng)。在運動過程中肌肉收縮時如出現(xiàn)震顫應(yīng)即時減小阻力?？诹?/p>

口令是增加感覺刺激，促進(jìn)運動的有效方法?？诹畹囊粽{(diào)可以影響肌肉反應(yīng)的質(zhì)量。大聲尖銳的音調(diào)產(chǎn)生快速反應(yīng)：可使患者進(jìn)入緊迫狀態(tài)，一般用于進(jìn)行較強(qiáng)的抵抗運動訓(xùn)練時；口令輕柔的低調(diào)則產(chǎn)生較慢的反應(yīng)：如患者存在疼痛時，聲調(diào)要輕柔；如要求患者做適當(dāng)?shù)呐r則用中等強(qiáng)度的聲調(diào)?？诹钪委熼_始前，治療師應(yīng)對患者將要進(jìn)行的運動做詳細(xì)的說明，使患者了解本動作的目的和方法?？诹顟?yīng)簡短明了，下達(dá)口令的時機(jī)也適當(dāng)：下達(dá)過早，治療師的手法與患者的動作不同步；下達(dá)過晚，不能形成刺激增加運動模式的反應(yīng)。注意：訓(xùn)練中不得閑談，以免渙散精力，影響治療效果。強(qiáng)調(diào)正常的時間順序

正常運動控制的發(fā)育是由近端向遠(yuǎn)端發(fā)展。在臨床中如果患者正常的肌肉運動程序未建立或異常，可以將易化這種模式作為治療目標(biāo)。根據(jù)正常的發(fā)育規(guī)律，首先矯正近端異常的運動控制，遠(yuǎn)端控制訓(xùn)練則在近端控制建立后進(jìn)行。強(qiáng)化

※強(qiáng)化是通過強(qiáng)肌抗最大阻力的收縮來強(qiáng)化弱肌的方法。強(qiáng)肌興奮沖動向弱肌擴(kuò)散進(jìn)而促進(jìn)弱肌收縮。①強(qiáng)化正常的肌收縮順序：②強(qiáng)化組合模式：

①強(qiáng)化正常的肌收縮順序強(qiáng)化正常的肌收縮順序常在加強(qiáng)某種運動模式中較弱的部分時應(yīng)用。具體方法如下：在正常肌收縮時間順序的前提下，將最大阻力施加在運動模式中較強(qiáng)的部位，以至興奮向弱的部位放散，易化模式中弱的成分；當(dāng)最大阻力達(dá)到運動范圍內(nèi)的最強(qiáng)點時，維持等長收縮，然后再令患者完成預(yù)期設(shè)計的動作。①強(qiáng)化正常的肌收縮順序例如，髖關(guān)節(jié)屈肌為強(qiáng)肌，膝伸肌為弱肌。治療時首先對髖屈肌施加最大阻力，使髖關(guān)節(jié)固定在某一屈曲位上做等長收縮。肌收縮所產(chǎn)生的肌緊張成為擴(kuò)散刺激，使興奮向弱肌（膝關(guān)節(jié)伸?。┓派ⅰ４藭r操作點位于足部，在維持髖關(guān)節(jié)屈曲位等長收縮的條件下，反復(fù)完成數(shù)次膝關(guān)節(jié)伸展運動。②強(qiáng)化組合模式

正常的動作是若干個運動組合而成的。為了成功地完成一個動作，身體各部分都要保持統(tǒng)一、協(xié)調(diào)的運動狀態(tài)，這種狀態(tài)可以由若干個運動模式任意地組合相互加強(qiáng)而與周圍環(huán)境相適應(yīng)。如：頸部的模式可以強(qiáng)化軀干模式，軀干也可以強(qiáng)化頸部模式，而頸與軀干可以共同強(qiáng)化一側(cè)或雙側(cè)肢體運動模式。四肢的對角線運動模式也可以強(qiáng)化頸與軀干功能。

視覺刺激

視覺對強(qiáng)化運動很重要。目光追蹤一個目標(biāo)時，身體會隨之移動。在上肢對角線模式運動中，眼隨手動時，頭、頸部也跟著移動，隨之又帶動肢體和軀干較大范圍的活動。反之，如果患者在訓(xùn)練中只盯住前方或向下看，則必然會限制軀干活動的范圍。治療師在指導(dǎo)患者進(jìn)行對角線模式的運動時，必須遵循患者眼隨手動的原則。

治療師體位治療師采用的基本體位是弓箭步。在這種體位下，保持身體與對角線運動方向平行一致，不會干擾患者追蹤運動的視線。另外，治療師應(yīng)盡可能接近患者，讓自己的背部盡可能直立，不致產(chǎn)生過度疲勞或扭傷腰背部。治療師應(yīng)學(xué)會利用自己的身體來促進(jìn)運動模式，如：利用體重來增加阻力和進(jìn)行牽伸或擠壓?；炯夹g(shù)應(yīng)用總結(jié)促進(jìn)穩(wěn)定和平衡：擠壓增強(qiáng)患者的運動能力：牽引和牽拉增進(jìn)和加強(qiáng)對某項活動的學(xué)習(xí)：阻力適當(dāng)?shù)目棺杩梢栽鰪?qiáng)較弱的運動對強(qiáng)運動抗阻，可增強(qiáng)向較弱運動或肌肉的擴(kuò)散?；炯夹g(shù)應(yīng)用總結(jié)強(qiáng)調(diào)順序可以使治療師利用強(qiáng)運動去鍛煉較弱運動。用運動模式改善功能活動的進(jìn)行。（2）特殊技術(shù)反復(fù)收縮

拮抗肌逆向運動

①節(jié)律性穩(wěn)定②緩慢逆向運動③緩慢逆向運動—保持

放松技術(shù)①收縮—放松法②保持—放松法③緩慢逆向運動—保持—放松法

有關(guān)術(shù)語解釋熟悉以下術(shù)語有助于對PNF的理解和掌握。1.后續(xù)效應(yīng)：刺激的效應(yīng)在刺激停止后仍然存在。如增加刺激的強(qiáng)度和時間，后續(xù)效應(yīng)也增加。在維持等長收縮之后肌肉力量的增加就是后續(xù)效應(yīng)起作用的結(jié)果。2.擴(kuò)散：這是神經(jīng)系統(tǒng)本身固有的能力。對較強(qiáng)的運動肌群給予適當(dāng)?shù)淖枇梢砸疠^弱的運動肌群收縮，即在某一運動范圍內(nèi)，較強(qiáng)的肌群的活動可以激發(fā)較弱肌群的活動。有關(guān)術(shù)語解釋3.連續(xù)誘導(dǎo)：在主動肌強(qiáng)烈的興奮之后可以引起拮抗肌的興奮。這是逆轉(zhuǎn)技術(shù)的理論基礎(chǔ)。治療時可以通過拮抗肌的收縮促進(jìn)另一個運動模式的展開。4.神經(jīng)交互支配：主動肌興奮的同時伴隨著拮抗肌的抑制。放松技術(shù)正是利用了這一特性。當(dāng)主動肌收縮時，肌梭中的纖維將興奮信息傳送到運動神經(jīng)原，同時將抑制信息傳送到拮抗肌。反復(fù)收縮反復(fù)收縮必須在正常的肌收縮順序的運動模式中進(jìn)行。原理：目的：

方法：適應(yīng)證：禁忌證：

原理如果中樞神經(jīng)系統(tǒng)某傳導(dǎo)路被反復(fù)興奮，可使該傳導(dǎo)路的神經(jīng)沖動傳導(dǎo)變得容易。對肌肉進(jìn)行反復(fù)的牽拉刺激（快速牽拉）→牽張反射→增強(qiáng)肌力。針對某種運動模式中較弱的部分進(jìn)行反復(fù)收縮活動，容易引起疲勞。因此，將牽張反射和隨意運動相結(jié)合，不僅可以增強(qiáng)反應(yīng)，而且可以延緩疲勞。目的提高肌力、耐力和協(xié)調(diào)性；擴(kuò)大主動肌模式的活動范圍，促進(jìn)拮抗肌模式弛緩。方法在全關(guān)節(jié)活動范圍之初采用反復(fù)收縮法：用于肌力僅為Ⅰ級或Ⅱ級，產(chǎn)生隨意運動有困難的患者。通過反復(fù)牽張反射誘發(fā)等張性收縮?？诹?牽張反射反復(fù)使用強(qiáng)口令誘發(fā)牽張反射使弱肌產(chǎn)生收縮。如刺激屈肌，治療師在做牽拉手法的同時下達(dá)口令：“開始！”隨之指示：“屈！”通過反復(fù)牽張反射誘發(fā)等張性收縮，這是在患者不能完成隨意運動或維持等長收縮時的惟一選擇，但應(yīng)用時必須注意屈肌與伸肌反射之間的平衡。

適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證：肌力弱，耐力差，肌力不均衡者。禁忌證：腦血管病急性期；骨、外科等手術(shù)后不能進(jìn)行抗阻力運動者。拮抗肌逆向運動

逆向運動是正常運動的組成部分，是完成功能活動的必要條件。逆向運動出現(xiàn)異常時，運動的精確度和協(xié)調(diào)性立刻遭到破壞。伴有痙攣的偏癱患者就是在應(yīng)該通過拮抗肌進(jìn)行逆向運動時，受到痙攣的影響，導(dǎo)致運動功能下降。拮抗肌逆向運動拮抗肌逆向運動技術(shù)主要作用：誘發(fā)強(qiáng)肌群收縮，通過強(qiáng)肌群的收縮使弱肌群興奮，進(jìn)而擴(kuò)大PNF運動模式的活動范圍。①節(jié)律性穩(wěn)定

目的：方法：適應(yīng)證：禁忌證：目的增強(qiáng)肢體的穩(wěn)定性和耐力；刺激主動肌模式的隨意運動；促使拮抗肌模式弛緩；改善軟組織血液循環(huán)。

方法該法通過拮抗肌和主動肌同時進(jìn)行等長收縮，使互為對抗的拮抗肌之間產(chǎn)生較平衡的反應(yīng)，達(dá)到提高患者肢體的穩(wěn)定性的作用。如：為強(qiáng)