藥理學(xué)課件之治療心力衰竭的藥物實(shí)用版

藥理學(xué)課件之治療心力衰竭的藥物藥理學(xué)課件之治療心力衰竭的藥物1（優(yōu)選）藥理學(xué)課件之治療心力衰竭的藥物（優(yōu)選）藥理學(xué)課件之治療心力衰竭的藥物2發(fā)病機(jī)理

心肌收縮力減弱：

常見于心肌梗塞、心肌炎、肺心病等

心臟負(fù)荷增加：

前負(fù)荷增加后負(fù)荷增加左室舒張期順應(yīng)性減退3發(fā)病機(jī)理心肌收縮力減弱：3CHF的病因1.引起左心衰竭高血壓主動(dòng)脈狹窄冠心病擴(kuò)張型心肌病（左室病變）主動(dòng)脈瓣和（或）二尖瓣關(guān)閉不全心室間隔缺損2.引起右心室衰竭：肺動(dòng)脈高壓肺心病長(zhǎng)期左心衰竭致肺淤血擴(kuò)張型心肌?。ㄓ倚牟∽儯┓块g隔缺損或室間隔缺損3.引起全心衰竭各種類型心肌炎（原發(fā)性心肌損害）擴(kuò)張性心肌病或糖尿病性心肌病甲亢性或貧血性心臟病4CHF的病因1.引起左心衰竭2.引起右心室衰竭誘因體力勞動(dòng)過重情緒激動(dòng)，精神緊張感染，尤其呼吸道感染嚴(yán)重快速型心律失常妊娠及分娩靜脈輸液過多，過快食鹽過多氣候變化5誘因體力勞動(dòng)過重5

肌肉缺血，倦怠，乏力，體力下降胃腸道缺血，食欲下降尿少遲鈍，意識(shí)障礙，死亡。靜脈淤血：肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血CHF的臨床表現(xiàn)6CHF的臨床表現(xiàn)6

第一節(jié)CHF的病理生理變化收縮性心衰病程長(zhǎng)，心腔擴(kuò)大，收縮末期容積↑，正性肌力作用藥有效舒張性心衰病程短，室壁增厚，舒張末期壓↑正性肌力作用藥無效

多數(shù)心衰患者是收縮和舒張障礙兩者兼具的混合性心衰7第一節(jié)CHF的病理生理變化收縮性心衰多數(shù)心衰患者是收CHF時(shí)心肌的結(jié)構(gòu)變化心室重構(gòu)心臟擴(kuò)大心肌肥厚心肌細(xì)胞凋亡心肌細(xì)胞外基質(zhì)變化心肌纖維化8CHF時(shí)心肌的結(jié)構(gòu)變化心室重構(gòu)8抑制PDEIII而明顯提高心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，增加心肌收縮性，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，是一類正肌擴(kuò)管藥（inodilatingdrugs）促Na+、水排泄，減少容量超負(fù)荷，降低對(duì)擴(kuò)張型心肌病伴CHF患者中毒量：抑制浦氏纖維Na+-K+-ATP酶—細(xì)胞內(nèi)K+↓Ca↑—最大舒張電位↓(負(fù)值變小)—浦氏纖維傳導(dǎo)↑—室性心動(dòng)過速正性肌力作用藥無效↓冠脈供血后負(fù)荷↓↓前負(fù)荷氯沙坦（losartan）競(jìng)爭(zhēng)性拮抗醛固酮腎小管對(duì)Na+重吸收纈沙坦（valsartan）鈣拮抗藥擴(kuò)張動(dòng)脈0++中效：噻嗪類，如氫氯噻嗪正性肌力作用—腎血流量↑--腎小球?yàn)V過功能↑興奮催吐化學(xué)感受區(qū)—嘔吐1）治療量:直接抑制交感神經(jīng)活性，抑制RAS增加心肌對(duì)迷走神經(jīng)的敏感性;伴房顫的CHF是地高辛的最佳適應(yīng)證CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化一、腎素-血管緊張素-醛固酮抑制藥CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化（一）交感神經(jīng)、腎素血緊張素系統(tǒng)（RAS）激活收縮全身小動(dòng)脈，增加外周阻力RAAS促醛固酮分泌促生長(zhǎng)、促ECM9抑制PDEIII而明顯提高心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，增加心肌收（二）CHF時(shí)心肌β受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化心肌β1受體密度降低，使心肌免受過量NA之害β1受體與興奮性GS蛋白脫耦聯(lián)GS量減少或活性降低CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化10（二）CHF時(shí)心肌β受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化心肌病變心臟前、后負(fù)荷↑交感N激活心肌收縮力↓→心率↑、耗氧量↑心輸出量↓血管收縮后負(fù)荷↑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活水鈉潴留、血容量↑前負(fù)荷↑心肌

1-受體下調(diào)心肌收縮力↓心臟肥大、重構(gòu)

靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）咳嗽、咯血、呼吸困難（心源性哮喘）體循環(huán)淤血（右心功能不全）頸靜脈怒張、水腫、肝脾腫大、腹水胃腸道淤血：惡心、嘔吐、腹瀉（擴(kuò)血管藥）（利尿藥）

（正性肌力藥物）（ACEI、AT1）（改善心血管病理重構(gòu)藥)（β受體阻斷藥）

（正性肌力藥物）11心肌病變心臟前、后負(fù)荷↑交感N激活心肌收縮力↓→心率↑第二節(jié)治療CHF的藥物擴(kuò)血管藥利尿藥氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯等

正性肌力藥物受體阻斷藥美托洛爾鈣拮抗藥強(qiáng)心苷類：地高辛磷酸二酯酶抑制劑受體激動(dòng)藥新多巴胺受體激動(dòng)藥腎素-血管緊張素-醛固酮抑制藥

：ACEI硝基擴(kuò)血管藥：硝普鈉12第二節(jié)治療CHF的藥物強(qiáng)心苷類：地高辛腎素-血管緊張素-降低外周血管阻力，降低心臟后負(fù)荷保存緩激肽活性抑制心肌及血管重構(gòu)直接或間接降低交感神經(jīng)活性對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響一、腎素-血管緊張素-醛固酮抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）13降低外周血管阻力，降低心臟后負(fù)荷一、腎素-血管緊張素-醛固酮循環(huán)和局部組織中的ACEAngI緩激肽ACE抑制藥AngII收縮，外周阻力↑腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，水鈉潴留失活肽PGI2NO抗生長(zhǎng)增殖、抗肥厚促進(jìn)促進(jìn)血管內(nèi)皮B2受體AT1ACEI治療心衰的作用機(jī)制心肌及血管重構(gòu)14循環(huán)和局部組織中的ACEAngI緩激肽ACE抑制藥Ang

AngII促生長(zhǎng)作用的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路15AngII促生長(zhǎng)作用的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路15有效不應(yīng)期縮短縮短肺動(dòng)脈高壓舒張性心衰、擴(kuò)張型心肌病、心肌肥厚者不選硝酸酯類 主要擴(kuò)張靜脈++++第一節(jié)CHF的病理生理變化腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，水鈉潴留利多卡因：室性過速及心室顫動(dòng)消除或緩解靜脈充血及其所引發(fā)的肺水?dāng)U張小動(dòng)脈血管擴(kuò)張藥擴(kuò)張靜脈（二）CHF時(shí)心肌β受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化呼吸困難（心源性哮喘）心臟的前負(fù)荷；房間隔缺損或室間隔缺損前負(fù)荷升高為主擴(kuò)張靜脈為主的硝酸酯類，硝普鈉擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈++++++坎地沙坦（candesartan）循環(huán)和局部組織中的ACE腫和外周水腫。對(duì)擴(kuò)張型心肌病伴CHF患者使用時(shí)間要長(zhǎng)，一般心功能改善平均奏效時(shí)間為3個(gè)月。ACE抑制藥臨床應(yīng)用消除或緩解CHF癥狀防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚與利尿藥、地高辛合用等藥合用，作為治療CHF的基礎(chǔ)藥物。引起咳嗽，血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。16有效不應(yīng)期縮短

AT1受體拮抗藥氯沙坦（losartan）厄貝沙坦（irbesartan）坎地沙坦（candesartan）纈沙坦（valsartan）依普沙坦（eprosartan）替米沙坦（telmisartan）一、腎素-血管緊張素-醛固酮抑制藥17AT1受體拮抗藥氯沙坦（losartan）一、腎素-血AT1拮抗藥循環(huán)和局部組織中的ACEAngIAngII收縮，外周阻力↑醛固酮↑心肌及血管重構(gòu)腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，水鈉潴留促進(jìn)食糜酶(chymases)AT1促進(jìn)AngIAngIIAT1拮抗藥治療心衰的作用機(jī)制18AT1拮抗藥循環(huán)和局部組織中的ACEAngIAng一、腎素-血管緊張素-醛固酮抑制藥抗醛固酮藥醛固酮作用：保鈉潴水-------心臟負(fù)荷↑促成纖維生長(zhǎng)作用----心肌重構(gòu)拮抗19一、腎素-血管緊張素-醛固酮抑制藥抗醛固酮藥醛固酮作用：拮利尿藥治療CHF中效：噻嗪類，如氫氯噻嗪高效：呋塞米低效：螺內(nèi)酯20利尿藥治療CHF中效：噻嗪類，如氫氯噻嗪20

利尿藥治療CHF的機(jī)制促Na+、水排泄，減少容量超負(fù)荷，降低心臟的前負(fù)荷；消除或緩解靜脈充血及其所引發(fā)的肺水腫和外周水腫。21利尿藥治療CHF的機(jī)制促Na+、水排泄，減少容量超負(fù)

臨床應(yīng)用輕度CHF常單用噻嗪類利尿藥，對(duì)CHF伴有明顯充血和淤血者尤為適用。中度CHF口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀利尿藥合用。嚴(yán)重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫靜脈給予大劑量呋塞米。22臨床應(yīng)用輕度CHF常單用噻嗪類利尿藥，對(duì)CHF伴有對(duì)擴(kuò)張型心肌病伴CHF患者上調(diào)β1受體，拮抗過高的交感效應(yīng)抑制交感神經(jīng)活性及RAAS激活抗心律失常與抗心肌缺血作用β-受體阻斷藥——美托洛爾23對(duì)擴(kuò)張型心肌病伴CHF患者β-受體阻斷藥——美托洛爾23

β受體阻斷藥的應(yīng)用特點(diǎn)對(duì)擴(kuò)張型心肌病CHF的療效最好。從小劑量開始，逐漸增加劑量，使患者能夠耐受又不致引起CHF。使用時(shí)間要長(zhǎng)，一般心功能改善平均奏效時(shí)間為3個(gè)月。合并用藥與利尿藥、ACE抑制藥、地高辛，作為基礎(chǔ)治療措施。心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯禁用。24β受體阻斷藥的應(yīng)用特點(diǎn)對(duì)擴(kuò)張型心肌病CHF的療效最好。

強(qiáng)心苷類（洋地黃類）

25強(qiáng)心苷類（洋地黃類）

25強(qiáng)心苷【藥理作用】

1、對(duì)心臟的作用（1）正性肌力作用：1)加快心肌收縮速度→相對(duì)延長(zhǎng)舒張期，回心血量↑2)降低已擴(kuò)大心臟的耗氧量：3)增加心輸出量:26強(qiáng)心苷【藥理作用】26【正性肌力作用機(jī)制】1.抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶

細(xì)胞內(nèi)Na+↑—Na+-Ca2+雙向交換機(jī)制—Na+內(nèi)流↓,Ca2+外流↓orNa+外流↑,Ca2+內(nèi)流↑—細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑--收縮力↑；2.促使肌漿網(wǎng)釋放Ca2+強(qiáng)心苷27【正性肌力作用機(jī)制】強(qiáng)心苷27強(qiáng)心苷（2）負(fù)性頻率作用

治療量：抗心律失常中毒量：興奮交感神經(jīng)致心律失常

減慢心率原因：

1.反射性興奮迷走神經(jīng)↑—竇房結(jié)自律性↓—心率↓

2.增加心肌對(duì)迷走神經(jīng)的敏感性;對(duì)CHF：心率↓耗氧量↓28強(qiáng)心苷（2）負(fù)性頻率作用減慢心率原因：對(duì)CHF：心率↓耗對(duì)CHF：心率↓耗氧量↓鈣拮抗藥擴(kuò)張動(dòng)脈0++病程短，室壁增厚，舒張末期壓↑細(xì)胞內(nèi)Na+↑—Na+-Ca2+雙向交換機(jī)制—Na+內(nèi)流↓,Ca2+外流↓orNa+外流↑,Ca2+內(nèi)流↑—細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑--收縮力↑；1)加快心肌收縮速度→相對(duì)延長(zhǎng)舒張期，回心血量↑依普沙坦（eprosartan）抑制PDEIII而明顯提高心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，增加心肌收縮性，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，是一類正肌擴(kuò)管藥（inodilatingdrugs）改善心功能↓LVFP↓LVEDPAT1受體拮抗藥↓冠脈供血后負(fù)荷↓↓前負(fù)荷腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，水鈉潴留2)降低已擴(kuò)大心臟的耗氧量：利尿藥氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯等改善心功能↓LVFP↓LVEDP競(jìng)爭(zhēng)性拮抗醛固酮腎小管對(duì)Na+重吸收氯沙坦（losartan）（改善心血管病理重構(gòu)藥)舒張性心衰、擴(kuò)張型心肌病、心肌肥厚者不選硝酸酯類 主要擴(kuò)張靜脈++++↓氧耗↓肺楔壓強(qiáng)心苷（3）對(duì)心肌傳導(dǎo)組織的影響：

1)心房肌：傳導(dǎo)加快

2)竇房結(jié)，房室結(jié):傳導(dǎo)減慢

3)浦氏纖維:傳導(dǎo)減慢直接作用中毒量：抑制浦氏纖維Na+-K+-ATP酶—細(xì)胞內(nèi)K+↓Ca↑

—最大舒張電位↓(負(fù)值變小)—浦氏纖維傳導(dǎo)↑—室性心動(dòng)過速29對(duì)CHF：心率↓耗氧量↓強(qiáng)心苷（3）對(duì)心肌傳導(dǎo)組織的影響：2強(qiáng)心苷2、對(duì)交感-副交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用：

1）治療量:直接抑制交感神經(jīng)活性，抑制RAS

興奮迷走神經(jīng)，增敏心肌對(duì)Ach敏感性—心率↓

2）中毒量：興奮交感神經(jīng)↑—各種心律失常

興奮催吐化學(xué)感受區(qū)—嘔吐

3）嚴(yán)重中毒：興奮中樞神經(jīng)↑—行為或精神失常,譫妄,驚厥。3、利尿作用：

正性肌力作用—腎血流量↑--腎小球?yàn)V過功能↑競(jìng)爭(zhēng)性拮抗醛固酮腎小管對(duì)Na+重吸收30強(qiáng)心苷2、對(duì)交感-副交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用：3、利尿作用：304.地高辛對(duì)心肌電生理的作用

電生理特性

竇房結(jié)

心房

房室結(jié)

浦肯野纖維

———————————————————————————

自律性

降低增高 傳導(dǎo)性

減慢 有效不應(yīng)期縮短縮短

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314.地高辛對(duì)心肌電生理的作用電生理特性竇房結(jié)藥物：地高辛(中效類)洋地黃毒苷(慢效類)毛花苷丙(速效類)32藥物：32

臨床應(yīng)用（1）CHF凡有收縮功能障礙，均可用地高辛伴房顫的CHF是地高辛的最佳適應(yīng)證舒張性心衰、擴(kuò)張型心肌病、心肌肥厚者不選（2）心律失常心房顫動(dòng)心房撲動(dòng)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速33

臨床應(yīng)用33心臟毒性反應(yīng)各種快速型心律失常室性早搏為多見最早見房室傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過緩胃腸道反應(yīng)如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛。神經(jīng)癥狀如頭痛、眩暈、譫妄、幻覺，驚厥，黃、綠視癥及視力模糊等視覺障礙。不良反應(yīng)34心臟毒性反應(yīng)不良反應(yīng)34

停藥：視覺異常如黃、綠視癥及視力模糊，竇性心律低于60次/分，室性早搏過速性心律失常：靜脈滴注鉀鹽

苯妥英鈉利多卡因：室性過速及心室顫動(dòng)靜脈注射地高辛抗體Fab片段心動(dòng)過緩或II、III度房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品解救中毒救治35停藥：視覺異常如黃、綠視癥及視力模糊，竇性心律低中毒救

擴(kuò)張小動(dòng)脈

血管擴(kuò)張藥

擴(kuò)張靜脈

↓↓血壓↓

外周阻力

↓

回心血量↓↓↓↓↓冠脈供血后負(fù)荷↓↓前負(fù)荷↓

改善心功能

↓

LVFP↓LVEDP

↓氧耗↓肺楔壓

CHF好轉(zhuǎn)血管擴(kuò)張藥36擴(kuò)張小動(dòng)脈二、常用藥物比較藥物作用部位及機(jī)制↓前負(fù)荷↓后負(fù)荷硝酸酯類 主要擴(kuò)張靜脈++++肼屈嗪擴(kuò)張小動(dòng)脈0+++硝普鈉擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈++++++哌唑嗪擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈++++鈣