口組病根尖周病

根尖周炎泰山醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院第十章根尖周炎教學(xué)大綱著重介紹病理部分，要求同學(xué)掌握各型根尖周炎牙周病概述及分類第十章根尖周炎概述根尖周炎，是指發(fā)生在根尖周組織的炎癥性疾病，多繼發(fā)于牙髓病，特別是牙髓炎。牙髓內(nèi)的細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物經(jīng)根尖孔擴散至根尖周組織引起炎癥反應(yīng)。第十章根尖周炎根尖周炎的特點：（與牙髓病比較）

根尖周組織有豐富的血管網(wǎng)和側(cè)支循環(huán)，易治愈和恢復(fù)根尖周組織中含有本體感受器神經(jīng)末梢，炎癥時能準(zhǔn)確定位根尖周組織的淋巴循環(huán)較豐富，炎癥時可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)腫大第十章根尖周炎病因：

1.細(xì)菌因素：細(xì)菌是引起根尖周炎的主要因素。通常感染來源是牙髓炎和牙髓壞死。

感染途徑：牙髓炎、牙髓壞死時，細(xì)菌及其毒素經(jīng)根尖孔擴散到根尖周組織引起炎癥牙周炎時細(xì)菌及其毒素可經(jīng)深的牙周袋到達根尖周組織第十章根尖周炎病因：

2.化學(xué)刺激：醫(yī)源性

多由于根管治療時所用藥物不當(dāng)引起亞砷酸過量或封藥時間過長根管內(nèi)甲醛甲酚放置過多溢出氧化鋅，EDTA，過氧化氫以及局部麻醉藥引起變態(tài)反應(yīng)某些藥物作為半抗原，與牙髓組織內(nèi)的蛋白結(jié)合成為全抗原，引起變態(tài)反應(yīng)，產(chǎn)生過敏反應(yīng)。第十章根尖周炎病因：

3.物理刺激：急劇外力：跌倒、碰撞、突然咬硬物根管治療：器械穿出根尖孔咬合創(chuàng)傷：充填物過高刺激強度高，機體抵抗力低，表現(xiàn)為以滲出、變性為主的急性炎癥；刺激強度低，機體抵抗力強，表現(xiàn)為增生為主的慢性炎癥。機體抵抗力下降，細(xì)菌毒力增強，慢性炎癥可急性發(fā)作。第十章根尖周炎根尖周炎的分類：

急性根尖周炎Acutepariapicalperiodontitis

慢性根尖周炎Chronicpariapicalperiodontitis

根尖周肉芽腫慢性根尖膿腫Acutepariapicalperiodontitis第一節(jié)急性根尖周炎急性根尖周炎

--是從根尖周牙周膜漿液性炎癥到根尖周組織的化膿性炎癥的一系列反應(yīng)過程，由小范圍到大范圍，由輕到重的連續(xù)過程。第一節(jié)急性根尖周炎臨床特點：

早期患牙有輕微疼痛，當(dāng)患牙咬緊時疼痛有所緩解。隨著炎癥的發(fā)展很快就進展為持續(xù)性鈍痛?；佳烙懈〕龈?、早接觸及咀嚼痛。隨炎癥的進一步加重，根尖周局部炎性滲出增加，組織水腫更加嚴(yán)重，隨后，膿腫形成，疼痛加劇，表現(xiàn)為自發(fā)性、持續(xù)性、搏動性痛。疼痛不受溫度變化的影響，且能準(zhǔn)確定位。第一節(jié)急性根尖周炎臨床特點：

當(dāng)膿腫穿破牙槽骨聚集在骨膜下時，疼痛達最高峰，患者極端痛苦。患牙浮起、松動，局部粘膜明顯紅腫。此時常伴有全身不適、發(fā)熱、白細(xì)胞增多，引流區(qū)淋巴結(jié)腫大、疼痛等癥狀。第一節(jié)急性根尖周炎臨床特點：膿液一旦穿破骨膜，疼痛立即緩解。膿液達到組織或皮下，軟組織腫脹，引起彌漫而廣泛的化膿性炎癥，出現(xiàn)蜂窩織炎表現(xiàn)。此時，患者面部彌漫行紅腫、疼痛加劇、張口受限，影響進食和睡眠，常伴有發(fā)熱，血象中性粒細(xì)胞增多。臨床檢查可發(fā)現(xiàn)患牙深齲或變色、失去光澤、對扣診極度敏感。粘膜或皮下腫脹區(qū)捫之有波動感，膿液一旦穿破粘膜或皮膚則疼痛明顯緩解，在粘膜或皮膚上留下瘺口，且常有膿液溢出。第一節(jié)急性根尖周炎

X線檢查急性根尖周炎顯示根尖周間隙增寬，圍繞根尖周的硬骨板不如正常清楚或改變不明顯。若為慢性根尖周炎的急性發(fā)作，則可見根尖周牙槽骨破壞或牙骨質(zhì)破壞的投射影。第一節(jié)急性根尖周炎

病理變化：

根尖部牙周膜血管擴張、充血、血漿滲出，少量中性粒細(xì)胞游出血管，組織水腫。隨炎癥進一步發(fā)展，在炎性介質(zhì)趨化作用下，大量中性粒細(xì)胞游出，浸潤至根尖周牙周膜中，形成小膿腫。膿腫早起局限在根尖孔附近的牙周膜內(nèi)，膿腫周圍伴大量中性粒細(xì)胞圍繞，邊緣可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等浸潤。第一節(jié)急性根尖周炎病理變化：

細(xì)菌及其產(chǎn)物進一步損害牙周膜，中性粒細(xì)胞大量聚集吞噬細(xì)菌及其產(chǎn)物的同時，釋放溶酶體酶等，使根尖周牙周膜壞死，液化形成大膿腫。其周圍的牙槽骨骨髓腔中有較多中性粒細(xì)胞浸潤。炎癥繼續(xù)發(fā)展，則迅速向周圍牙槽骨擴散蔓延，形成局限性的牙槽突骨髓炎，此時稱急性牙槽膿腫。膿液通過骨髓腔達骨外板，并通過密質(zhì)骨達骨膜下形成骨膜下膿腫。第一節(jié)急性根尖周炎

若此時膿腫得不到引流治療，則炎癥向更廣泛區(qū)域擴散，并從組織結(jié)構(gòu)薄弱處突破。突破口的位置常靠近唇頰側(cè)牙齦。除此之外，根管粗大及根尖孔也較大的牙可經(jīng)齲洞排膿，有牙周炎的患者也可經(jīng)深的牙周袋排膿，后兩種情況少見。第一節(jié)急性根尖周炎急性化膿性根尖周炎第一節(jié)急性根尖周炎急性化膿性根尖周炎第一節(jié)急性根尖周炎急性根尖周圍炎第一節(jié)急性根尖周炎急性化膿性根尖周炎第一節(jié)急性根尖周炎急性化膿性根尖周炎第一節(jié)急性根尖周炎急性化膿性根尖周炎第一節(jié)急性根尖周炎急性化膿性根尖周炎第一節(jié)急性根尖周炎急性化膿性根尖周炎第二節(jié)慢性根尖周炎

慢性根尖周炎是由于根管內(nèi)的感染或病原刺激物長期緩慢刺激導(dǎo)致的根尖周組織慢性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為以增生為主的炎癥。常見類型：根尖周肉芽腫慢性根尖膿腫根尖囊腫

第二節(jié)慢性根尖周炎一、根尖肉芽腫Periapicalgranuloma

是慢性根尖周炎中主要的病變類型病因：

因牙髓的慢性炎癥或壞死，使感染通過根尖孔擴散至根尖周組織引起極少數(shù)可由急性化膿性根尖周炎轉(zhuǎn)變而來第二節(jié)慢性根尖周炎慢性根尖周炎第二節(jié)慢性根尖周炎慢性根尖周炎第二節(jié)慢性根尖周炎根尖肉芽腫

臨床表現(xiàn)：

患牙多有深齲可為死髓牙，患者感覺牙齒有輕度伸長，咀嚼硬物時感覺不適，偶有輕微疼痛。多數(shù)病例在臨床上無癥狀。X線檢查可見根尖部有圓形或橢圓形的透射陰影，直徑一般不超過1cm，邊界清楚，周圍骨質(zhì)正?；蛏灾旅艿诙?jié)慢性根尖周炎根尖肉芽腫

病理變化：

肉眼觀：根尖部附有一團軟組織，直徑約5mm大小，光滑有被膜，并與牙周膜相連，臨床上可隨拔牙時一同拔出第二節(jié)慢性根尖周炎根尖肉芽腫

病理變化：

鏡下觀：根尖區(qū)為增生的肉芽組織團塊，主要由新生的毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞和浸潤的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞構(gòu)成，并可見巨噬細(xì)胞在吞噬脂質(zhì)后形成片狀聚集的泡沫細(xì)胞，以及組織內(nèi)大量但固醇結(jié)晶在制片過程中被溶解留下的針狀透明裂隙。另外，可見增生的上皮團或上皮條索，相互交織成網(wǎng)狀。炎性肉芽組織周圍纖維組織增生，限制炎癥擴散。第二節(jié)慢性根尖周炎根尖肉芽腫第二節(jié)慢性根尖周炎根尖肉芽腫（膽固醇結(jié)晶形成的裂隙）第二節(jié)慢性根尖周炎根尖肉芽腫（巨噬細(xì)胞和泡沫細(xì)胞）第二節(jié)慢性根尖周炎第二節(jié)慢性根尖周炎根尖肉芽腫第二節(jié)慢性根尖周炎第二節(jié)慢性根尖周炎根尖肉芽腫伴上皮增生第二節(jié)慢性根尖周炎第二節(jié)慢性根尖周炎根尖肉芽腫內(nèi)上皮的來源：

（1）牙周膜的Malassez上皮剩余：絕大多數(shù)（2）經(jīng)瘺道口長入的口腔上皮（3）牙周袋袋壁上皮（4）來自呼吸道上皮，見于病變和上頜竇相通的病例

第二節(jié)慢性根尖周炎根尖肉芽腫的發(fā)展變化：

1.遷延不愈：病變長時間的保持相對穩(wěn)定狀態(tài)。當(dāng)機體抵抗力較強而病原刺激較弱時，肉芽組織纖維成分增多，牙槽骨吸收暫停或有修復(fù)，使病變縮?。划?dāng)機體抵抗力下降而病原刺激增強時，炎癥加重，炎細(xì)胞增多，破骨細(xì)胞活躍，牙槽骨及根尖牙骨質(zhì)出現(xiàn)吸收，病變范圍增大，骨質(zhì)吸收區(qū)被炎性肉芽組織取代第二節(jié)慢性根尖周炎根尖肉芽腫的發(fā)展變化：

2.急性發(fā)作：當(dāng)機體抵抗力下降而病原刺激增加時，若有膿腫形成則發(fā)展為急性牙槽膿腫，此時可出現(xiàn)急性根尖周炎癥狀，并在相應(yīng)根尖區(qū)牙齦上形成齦瘺，引流后也可形成慢性牙槽膿腫。臨床上常有反復(fù)疼痛、腫脹史第二節(jié)慢性根尖周炎3根尖肉芽腫發(fā)展為根尖囊腫第二節(jié)慢性根尖周炎4致密性骨炎第二節(jié)慢性根尖周炎根尖肉芽腫的發(fā)展變化：

4.形成致密性骨炎：

部分年輕患者在抵抗力強、感染輕微的低毒刺激作用下，肉芽腫可呈現(xiàn)修復(fù)性反應(yīng)，炎癥減輕，吸收處骨質(zhì)重新沉積，骨小梁增生，骨髓腔縮小，骨髓被纖維組織代替。同時，吸收后根尖牙骨質(zhì)也出現(xiàn)修復(fù)。過度沉積。出現(xiàn)牙骨質(zhì)增生過長。X線顯示根尖周局灶性阻射陰影，與周圍正常骨分界不清，稱為致密性骨炎第二節(jié)慢性根尖周炎致密性骨炎第二節(jié)慢性根尖周炎致密性骨炎第二節(jié)慢性根尖周炎

根尖囊腫Radicularcyst

頜骨內(nèi)最常見的牙源性、炎癥性囊腫

病因：根尖周肉芽腫發(fā)展而來慢性牙槽膿腫發(fā)展而來第二節(jié)慢性根尖周炎根尖囊腫肉芽腫轉(zhuǎn)化為根尖囊腫的方式：1增生的上皮團中心部分由于營養(yǎng)障礙，液化變性，滲透壓增高吸引周圍組織液，形成囊腫。2增生的上皮被覆膿腔，炎癥緩解后轉(zhuǎn)變成膿腔。3增生的上皮包裹的炎性肉芽組織也可以發(fā)生退變、壞死形成囊腫。第二節(jié)慢性根尖周炎根尖囊腫

臨床表現(xiàn)：

20-49歲的患者，男多于女，60%發(fā)生于上頜。上頜切牙、單尖牙常為好發(fā)部位。常和一死髓牙相連，多無自覺癥狀，牙體無光澤，呈黃色或灰色。囊腫大小不等，直徑平均約1－2cm，大者可達雞蛋大小，增大時可使頜骨膨脹，骨密質(zhì)變薄。壓迫鄰牙使其牙根吸收或引起鄰牙松動移位。X線投射區(qū)，周圍有骨白線。第二節(jié)慢性根尖周炎根尖囊腫

病理變化：

囊壁厚薄不均，大小不一。囊液一般呈棕黃色較透明，內(nèi)含低濃度蛋白和少許角質(zhì)，微嗜酸染色，若穿刺檢查，抽吸閃閃發(fā)亮的物質(zhì)，涂片在鏡下觀察可見長方形缺一角的晶體，即膽固醇結(jié)晶。囊壁腔面內(nèi)襯無角化的復(fù)層磷狀上皮，上皮釘突不規(guī)則增生，呈網(wǎng)狀，細(xì)胞間水腫和上皮細(xì)胞中性粒細(xì)胞為主的炎性浸潤帶。囊壁內(nèi)含有鐵血黃素和膽固醇晶體沉積，周圍有多核巨細(xì)胞。有時囊壁襯里上皮內(nèi)可見透明小體，為弓形線狀或環(huán)狀的均質(zhì)性小體，嗜酸染色，僅見于牙源性囊腫中。第二節(jié)慢性根尖周炎根尖囊腫

病理變化：

根尖囊腫由襯里上皮、纖維囊壁和囊內(nèi)容物構(gòu)成。囊壁內(nèi)襯復(fù)層鱗狀上皮襯里，上皮襯里厚薄不均，并有上皮釘突形成。囊壁內(nèi)常有炎細(xì)胞浸潤，主要為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞。炎性浸潤密集區(qū)常使上皮不連續(xù)第二節(jié)慢性根尖周炎根尖囊腫第二節(jié)慢性根尖周炎根尖囊腫第二節(jié)慢性根尖周炎根尖囊腫第二節(jié)慢性根尖周炎根尖囊腫第二節(jié)慢性根尖周炎根尖囊腫第二節(jié)慢性根尖周炎根尖囊腫第二節(jié)慢性根尖周炎根尖囊腫第二節(jié)慢性根尖周炎多發(fā)性根尖囊腫第二節(jié)慢性根尖周炎根尖囊腫第二節(jié)慢性根尖周炎根尖