CBP在重癥醫(yī)學中的應用

連續(xù)性血液凈化原理與技術2

CBP基本原理

CBP模式

CBP適應癥

CBP時機

CBP劑量

CBP基本操作3CBP命名CRRT的局限性連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質的血液凈化技術CRRT技術日趨成熟，臨床療效評價日益肯定，其臨床應用范圍遠遠超過了腎臟替代治療領域,已經擴展到各種臨床上常見危重病的急救CRRT這一名詞似乎尚不能完全概括此項技術的實際內容

4CBP命名2000年中國專家共識，將CRRT更名為連續(xù)性血液凈化CBP（ContinuousBloodPurification）CBP的定義同時有所擴大，包括了血液灌流，血漿置換，連續(xù)血漿分離吸附（CPFA），分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（MARS），體外肺膜（ECMO）但是CRRT的應用技術始終是廣義CBP的基礎5CBP作用機制6CBP作用機制彌散對流吸附500Da5000Da50000Da7彌散Diffusion經由半透膜兩側的血液及透析液中的分子，在限定的空間內自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側轉運至低濃度一側。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應用透析（dialysis）8彌散模式圖9彌散清除率清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側物質濃度差有關對血液中小分子溶質（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質（細胞因子等）因為血液中小分子溶質的濃度高，膜內外濃度差大，其次，同樣的膜對小分子溶質阻力小10對流Convection在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動，液體中的溶質也隨之通過半透膜，這種方法即為對流人的腎小球以對流清除溶質和水分應用血液濾過11對流模式圖12對流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS為篩過系數(shù)，與膜的特點，溶質大小有關，小分子溶質S為1Quf為超濾率LP為膜的超濾系數(shù)，與膜的材料及結構有關，大于20為高通量膜A為膜的面積TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P膠體]－(Pdin+Pdout)/213TMP計算方法14彌散與對流的比較透析對小分子溶質清除好于濾過應用高通量膜后，血液濾過對小分子溶質清除已接近透析方式透析無法達到濾過對中大分子溶質的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動力學穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式15吸附Adsorption溶質吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果應用于血液灌流等模式中，也用于CPFA治療16吸附的清除率對某些溶質或特定溶質起作用與溶質濃度關系不大與溶質和吸附物質的化學親和力及吸附面積有關17血液濾器結構18血液濾器結構19濾過膜應具備的特點由無毒無致熱原，生物和血液相容性好截留分子量明確，使代謝產物（包括中分子物質）順利通過，而大分子物質如蛋白質等仍留在血液內高通量、高濾過率不易吸收蛋白，以避免形成覆蓋膜，影響濾過率抗高壓，物理性能高度穩(wěn)定濾器內容積較小（40～60ml）；

20濾過膜應具備的特點生物相容性差的膜與血漿接觸后，會激活導致補體活化產物明顯增高。纖維素膜可通過激活補體和白三烯導致炎性腎臟損傷，直接影響患者的預后。選擇一個生物相容性好、高通量以及有較高的吸附特性的膜是非常重要的。

21濾膜的特性膜面積超濾系數(shù)UltrafiltrationcoefficientKUfLowfluxmembrane:6ml/h.mmHg.m2=KUfMidfluxmembrane:15ml/h.mmHg.m2=KUfHighfluxmembrane:30ml/h.mmHg.m2=KUf22濾器分類纖維素膜：銅玢膜（cuprophane），醋酸纖維素膜（celluloseacetate），這些膜一般屬于低通量膜，對水的通透系數(shù)（Km）小于10ml/hr×mmHg/m2，這些膜非常薄（壁厚度為5-15um），有均勻一致的膜孔道，很強的親水性合成膜：聚砜膜（polysulphone），聚酰胺膜（polyamid），聚丙烯腈（polyacrylonitrile），屬于高通量膜，對水的通透系數(shù)（Km）大于30ml/hr×mmHg/m2，這些膜較厚（壁厚度為40-100um），內層結構不均勻，外面為海綿層，孔道大（10-30，000daltons），具有疏水性；由于其對各種不同分子量的溶質有較高的篩過系數(shù)，因此適應于對流治療。23目前常用的血濾器膜種類Polysulfone聚砜膜（PS）Polyamide聚酰胺膜（PA）Polyacrylonitrile聚丙烯腈膜（AN69）Polyethersulfone聚醚砜膜

24CBP清除物質范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換25CBP清除物質范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換26CBP清除物質范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換27CBP清除物質范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換28CBP基本原理

CBP模式

CBP適應癥

CBP時機

CBP劑量

CBP基本操作29CBP與IHD比較30CBP特點血流動力學穩(wěn)定溶質清除率高清除炎性介質利于營養(yǎng)支持

31CBP模式連續(xù)性（動）靜脈-靜脈血液濾過(CAVH/CVVH)；連續(xù)性動（靜）-靜脈血液透析(CAVHD/CVVHD)連續(xù)性動（靜）-靜脈血液透析濾過(CAVHDF/CVVHDF）緩慢連續(xù)性超濾(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)高容量血液濾過(highvolumehemofiltration，HVHF)；32CBP模式血漿置換(plasmaexchang,PE)血液灌流(HP)連續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA)33連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過ContinuousvenovenoushemofiltrationCVVH清除溶質的原理與CAVH機不同，不同之處是采用股靜脈或頸靜脈或鎖骨下靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路，應用血泵驅動進行體外循環(huán)。目前一般采用CVVH，而較少采用CAVH。34heparinCVVHVVPVPAUFRBLDSADheaterhigh-flux35RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADPostdilutionPredilution36ContinuousvenovenoushemodialysisCVVHD清除溶質的原理與CAVHD相同，不同的是采用股靜脈或頸靜脈或鎖骨下靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路，用血泵驅動血液循環(huán)。連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析37heparinCVVHDVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-flux38Continuousvenove-noushemodiafiltrationCVVHDF是在CVVH的基礎上發(fā)展起來的，溶質清除的原理與CAVHDF完全相同，不同點是采用股靜脈或頸靜脈或鎖骨下靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路，用血泵驅動血液循環(huán)。連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過39heparinCVVHDFVVPVPARDUFDBLDSADheaterhigh-flux40緩慢連續(xù)性超濾SlowcontinuousultrafiltrationSCUF主要原理是以對流方式清除溶質及過多的水份，方法類似CAVH，不同點是不補充置換液，也不用透析液。一種是采用動-靜脈建立血管通路，利用動靜脈壓力差而達到預期超濾目的，稱為動靜脈緩慢連續(xù)性超濾(A-VSCUF)

；另一種采用靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路，借助血泵驅動血液循環(huán)而進行超濾，稱為靜脈-靜脈緩慢連續(xù)性超濾(V-VSCUF)41PAheparinSCUFVVPVUFBLDSADhigh-flux42高容量血液濾過highvolumehemofiltration在CVVH基礎上發(fā)展起來的，清除溶質的原理與CVVH相同，不同的是置換液量，一般達到50L/日以上。HVHF能清除大量細胞因子，改善血流動力學參數(shù)。兩種方法，第一種為標準CVVH，即超濾量維持在3～4L/h；另一種為夜間標準CVVH維持，即白天超濾量6L/h，夜間緩慢維持，超濾總數(shù)>60L/d。43血液灌流利用吸附原理，將血液流經灌流器，與其中裝載的吸附劑充分接觸，使得血中外源性或內源性毒物被吸附而清除。在這一操作中吸附劑起決定作用。44血液灌流血流血流活性碳45血漿置換血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細胞成分，除去血漿，再將細胞成分和新的正常血漿或等量血漿替代品輸回體內，以除去體內致病因子（自身抗體，免疫復合物及與蛋白相結合的毒物等）來治療某些疾病，此過程即為血漿置換。46連續(xù)性血漿濾過吸附Continuousplasmafiltrationabsorption1998年Letta等提出，應用血漿濾過器連續(xù)分離血漿，然后濾過的血漿進入包裹的活性碳或樹脂吸附裝置，凈化治療后的血漿再經靜脈通路返回體內，不用置換液，稱為CPFA。CPFA主要用于去除炎癥介質、細胞因子、內毒素和活化的補體，減少低血壓發(fā)生，最終降低死亡率。47吸附器

血流血漿血漿血流濾過器連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA48血液灌流——全血吸附49CPFA——血漿吸附50全血與血漿對比優(yōu)點：無需分離血漿，操作簡單缺點：血小板破壞，生物相容性差51CBP基本原理

CBP