中樞神經(jīng)解剖-顱腦局部顯微解剖

顱腦局部顯微解剖

Localmicro-anatomyofbrainandskull山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院視神經(jīng)和視交叉蝶鞍區(qū)海綿竇區(qū)第一節(jié)視神經(jīng)與視交叉

一、視神經(jīng)opticnerve

視神經(jīng)opticnerve的纖維來自視網(wǎng)膜內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞所發(fā)出的軸突，形成視網(wǎng)膜的視神經(jīng)纖維層。該纖維向視神經(jīng)盤聚集，于眼球后極的鼻側(cè)3～4mm處，經(jīng)脈絡(luò)膜及鞏膜篩板穿出眼球。原來無髓鞘的神經(jīng)纖維，穿過鞏膜篩板時(shí)包裹髓鞘，神經(jīng)纖維集合成束，形成視神經(jīng)。視神經(jīng)是視覺傳導(dǎo)路中自視神經(jīng)盤至視交叉的一段，開始位于眼球后內(nèi)側(cè)，視神經(jīng)長約45～50mm，向后內(nèi)側(cè)行經(jīng)眶的后部，穿視神經(jīng)管入顱腔，連于視交叉。OpticnerveOpticchiasmaOptictractLateralgeniculatebodyOpticradiationVisualarea第一節(jié)視神經(jīng)與視交叉

一、視神經(jīng)opticnerve分部：四部分眼內(nèi)部---眶部---管內(nèi)部—顱內(nèi)段（一）眼內(nèi)部：眼內(nèi)部是從視神經(jīng)盤至穿出鞏膜篩板的一段，長約1mm。（二）眶部：眶部是自鞏膜篩板至視神經(jīng)管的一段，位于眶腔內(nèi)，長約30mm，直徑約3～4mm。并被眼球外肌包裹。視神經(jīng)與外直肌之間有動(dòng)眼神經(jīng)、展神經(jīng)、鼻睫神經(jīng)等經(jīng)過。第一節(jié)視神經(jīng)與視交叉

一、視神經(jīng)opticnerve（三）管內(nèi)部：管內(nèi)部是位于視神經(jīng)管內(nèi)的一段，長約6～7mm眼動(dòng)脈與其伴行入眶，兩者緊密相貼。視神經(jīng)位于眼動(dòng)脈正上方者約占52%、內(nèi)上方者約占32％、外上方者約占15％。第一節(jié)視神經(jīng)與視交叉

一、視神經(jīng)opticnerve（三）管內(nèi)部：視神經(jīng)與蝶竇之間的骨壁厚度在多數(shù)人是0.1～0.4mm。但少數(shù)在視神經(jīng)與蝶竇之間僅有視神經(jīng)鞘膜和蝶竇粘膜相隔。有些個(gè)體,視神經(jīng)管突進(jìn)蝶竇的前上方,形成視神經(jīng)管隆起。突進(jìn)蝶竇內(nèi)的視神經(jīng)管長度為4.5～13mm,平均7mm。第一節(jié)視神經(jīng)與視交叉

一、視神經(jīng)opticnerve（四）顱內(nèi)段

毗鄰關(guān)系顱內(nèi)段是指從視神經(jīng)管自顱口（后孔）至視交叉前緣間的一段，平均長約11.5mm（6.0～17.5mm），此段僅有軟腦膜和蛛網(wǎng)膜覆蓋,而無硬腦膜在視神經(jīng)管內(nèi)口處,視神經(jīng)被硬腦膜反褶成的鐮狀皺襞所覆蓋,此段視神經(jīng)稱為視神經(jīng)的膜部。此皺襞的長度在國人為0.5～3.5mm。從翼點(diǎn)入顱行視神經(jīng)減壓術(shù)時(shí)，視神經(jīng)管的硬膜頂部切開長度可達(dá)5mm。眼動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤可以從下方推壓視神經(jīng)。在左、右視神經(jīng)之間有交叉前溝和鞍結(jié)節(jié),當(dāng)鞍結(jié)節(jié)隆起的高度超過視神經(jīng)管內(nèi)口處視神經(jīng)的水平時(shí),經(jīng)額入路進(jìn)行垂體手術(shù)將受限制。第一節(jié)視神經(jīng)與視交叉

一、視神經(jīng)opticnerve（四）顱內(nèi)段夾角視神經(jīng)管的長軸與正中矢狀面的夾角在新生兒為460,至成人減至390。因此，兩側(cè)視神經(jīng)之間的夾角在新生兒大于成年人。兩側(cè)視神經(jīng)之間的夾角的大小受視神經(jīng)顱內(nèi)段長度的影響，從100～850不等，平均600。兩側(cè)視神經(jīng)的夾角越小，經(jīng)額－垂體手術(shù)的手術(shù)野越小，手術(shù)越困難。第一節(jié)視神經(jīng)與視交叉

二、視交叉opticchiasma

視交叉opticchiasma是指兩側(cè)視神經(jīng)在顱內(nèi)的匯合之處，位于蝶鞍前上方的交叉前溝中。根據(jù)視交叉與鞍結(jié)節(jié)、垂體的位置關(guān)系,將視交叉的位置分為3種:視交叉正常位,即視交叉位于鞍隔和垂體的上面偏后,垂體前部不被覆蓋,正常位占多數(shù)。視交叉后置位,即視交叉位于鞍背上方或部分位于鞍背后方,垂體完全位于視交叉的前方。視交叉前置位,即視交叉與鞍結(jié)節(jié)緊貼,或位于鞍結(jié)節(jié)的上方。視交叉前置位也給經(jīng)額入路的鞍部手術(shù)帶來了困難。第一節(jié)視神經(jīng)與視交叉

二、視交叉opticchiasma視交叉和視神經(jīng)顱內(nèi)段均位于視交叉池內(nèi)。視交叉池的上面與終板池的前下部相接,---后下方與腳間池毗鄰,---前下方以鞍隔為界上方以鞍結(jié)節(jié)為界,----兩側(cè)方以一層蛛網(wǎng)膜與頸內(nèi)動(dòng)脈池相隔。第一節(jié)視神經(jīng)與視交叉

二、視交叉opticchiasma視神經(jīng)的血液供應(yīng)來自頸內(nèi)動(dòng)脈的分支眼動(dòng)脈。眼動(dòng)脈多起自頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段穿過硬腦膜移行為膝段,一般多發(fā)自頸內(nèi)動(dòng)脈上表面內(nèi)側(cè)1/3處。眼動(dòng)脈起始部的直徑為0.5～3.Omm,平均2mm,其顱內(nèi)段長度一般為3mm左右,最長可為7mm。有少數(shù)眼動(dòng)脈自膝段發(fā)出后立即進(jìn)入視神經(jīng)管。極少數(shù)眼動(dòng)脈自頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段發(fā)出,在視神經(jīng)管的底部穿過骨孔入視神經(jīng)管內(nèi)。在視神經(jīng)管內(nèi),眼動(dòng)脈走行于視神經(jīng)的下外方,并和視神經(jīng)一起進(jìn)入眶腔。第一節(jié)視神經(jīng)與視交叉

二、視交叉opticchiasma視交叉的血液供應(yīng)主要來自大腦前動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈發(fā)出的細(xì)小分支。大腦前動(dòng)脈的水平段多位于鞍旁視交叉的上方,其上的分支主要供給視交叉的前上方。前交通動(dòng)脈發(fā)出的分支供給視交叉前中部。眼動(dòng)脈的顱內(nèi)段發(fā)出分支,供給視交叉的前外側(cè)部。來自頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈的分支供應(yīng)視交叉的中段和后下方。第二節(jié)蝶鞍區(qū)(Sellararea)蝶鞍區(qū)位于顱中窩中部，蝶骨體上面，是指蝶鞍及其周圍的區(qū)域。該區(qū)域內(nèi)除蝶鞍外，主要的結(jié)構(gòu)有垂體窩、垂體和兩側(cè)的海綿竇等。第二節(jié)蝶鞍區(qū)

一、蝶鞍sellaturcica

蝶鞍sellaturcica是指蝶骨體上面呈馬鞍狀的部分，包括前床突、交叉前溝、鞍結(jié)節(jié)、垂體窩、鞍背和后床突。蝶鞍中部凹陷，為垂體窩，容納垂體。垂體窩前方兩側(cè)有蝶骨小翼后緣內(nèi)側(cè)端的結(jié)節(jié)狀突起，稱為前床突anteriorclinoidprocess，為小腦幕前端的附著。垂體窩前方的圓形隆起，稱鞍結(jié)節(jié)tuberculumsellae，其兩側(cè)常有小骨突，稱中床突。鞍結(jié)節(jié)前方的橫溝，稱為交叉前溝sulcusprechiasmaticus，交叉前溝的兩側(cè)與視神經(jīng)管相通，此管行向前外，有視神經(jīng)和眼動(dòng)脈通過。第二節(jié)蝶鞍區(qū)

一、蝶鞍sellaturcica

蝶骨體側(cè)面有頸動(dòng)脈溝carotidsulcus，有頸內(nèi)動(dòng)脈通過，溝后端較深，其外側(cè)緣有一突向后的薄骨片，稱為蝶小舌，與顳骨部尖端圍成破裂孔的外側(cè)界，并復(fù)蓋翼管的后口。垂體窩后方的方形骨板為鞍背dorsunmsellae，其上端兩側(cè)的突起為后床突posteriorclinoidprocess，此突的下側(cè)有一切跡，由硬腦膜圍成一孔，有展神經(jīng)通過。鞍背下外側(cè)與顳骨巖部尖端相接。第二節(jié)蝶鞍區(qū)

一、蝶鞍sellaturcica

鞍底形狀不一，有明顯垂體窩者占51%，其余為平面或稍有凹陷。小兒鞍底較厚，可達(dá)2mm，隨著蝶竇的擴(kuò)大，鞍底也隨之變薄，成人一般為1mm（70%）。較薄的鞍底有利于經(jīng)蝶－垂體手術(shù)。前、后床突間距平均為12mm（8～17mm），根據(jù)前、后床突間距的不同，可將蝶鞍分為三型：開放型：間距大于5mm者，占39%。閉鎖型：間距小于2mm者，占21%。半開放型：間距在2～5mm之間者，占40%。第二節(jié)蝶鞍區(qū)

一、蝶鞍sellaturcica

蝶鞍的形態(tài)變異①在6%的標(biāo)本上可見前、后床突之間有一骨橋連結(jié)，稱鞍橋，多為雙側(cè)性，有時(shí)不完整；②前、后床突之間有時(shí)有韌帶連結(jié)，形成頸動(dòng)脈床突孔，通過頸內(nèi)動(dòng)脈，如孔過小，可影響頸內(nèi)動(dòng)脈的血液循環(huán)，需手術(shù)切除韌帶，此出現(xiàn)率約為10％；③前床突側(cè)移或缺如。第二節(jié)蝶鞍區(qū)

一、蝶鞍sellaturcica

蝶鞍的形態(tài)大小蝶鞍的長度以矢狀徑上鞍結(jié)節(jié)到鞍背的距離表示蝶鞍的寬度以鞍底的最大橫徑表示蝶鞍的深度以鞍底至鞍結(jié)節(jié)—鞍背連線的最大垂直距離表示。Taveras(1964)報(bào)告蝶鞍的長度最大值為17mm,寬度為10～15mm,深度最大為13mm；Rem(1975)報(bào)告長、寬、深依次是7～14m(平均1Omm),10～16mm(平均14mm),5～12mm(平均9mm)；萬麗明(1980)報(bào)告長、寬、深依次是8.O～14.5mm(平均11.1mm),8～19mm(平均14.5mm),6.5～12mm(平均8.8mm)。第二節(jié)蝶鞍區(qū)

一、蝶鞍sellaturcica

第二節(jié)蝶鞍區(qū)

二、鞍膈Diaphragmaofsellae鞍膈diaphragmasellae是由硬腦膜內(nèi)層形成的結(jié)構(gòu)前方附著于前床突和鞍結(jié)節(jié)，后方附著于鞍背上緣和后床突，其中央有一孔，稱為膈孔，有垂體柄和垂體的血管通過。孔的直徑大多為5mm。當(dāng)其直徑大于5mm或無鞍膈的情況下,蛛網(wǎng)膜可下陷到鞍內(nèi),可能是空蝶鞍形成的前提,同時(shí)在經(jīng)蝶手術(shù)時(shí)無屏障作用,易損鞍上結(jié)構(gòu)。鞍膈大致呈長方形容納腦垂體。根據(jù)膈孔的大小，鞍膈可分為三型：完整型：鞍膈完整，膈孔內(nèi)僅有垂體柄通過，占41.9%不完整型：垂體柄周圍有3mm大小的間隙，占37.6%鞍膈缺如型：此型鞍膈僅有約2mm或更窄的硬膜環(huán)，約占20.5%，此型的垂體或完全暴露，或僅有蛛網(wǎng)膜覆蓋。第二節(jié)蝶鞍區(qū)

二、鞍膈Diaphragmaofsellae鞍膈上面平坦或稍凹陷，上凸常是垂體病的征象在側(cè)位X線片上，鞍膈為一長的線條，從鞍結(jié)節(jié)至鞍背畫一直線，鞍膈中心與此線相距約1～2mm。鞍膈以下垂體周圍是否有蛛網(wǎng)膜和軟膜圍繞尚有爭議。第二節(jié)蝶鞍區(qū)

三、垂體Hypophysis

（一）垂體的位置和形態(tài)垂體位于蝶鞍上方的垂體窩內(nèi)，其下方是蝶竇，外下方有海綿竇，上方借漏斗與下丘腦相連。垂體呈卵圓形或橢圓形，可分為腺垂體和神經(jīng)垂體兩部分。手術(shù)可見垂體前葉呈橘黃色，垂體后葉色澤亮，呈淡紅色。成人垂體重0.45±0.12g；前后徑9.03±1.01mm；左右徑14.45±2.08mm；高度5.97±0.77mm。新生兒垂體前后徑4.69±0.80mm；左右徑9.20±0.91mm；高度4.25±0.72mm。第二節(jié)蝶鞍區(qū)

三、垂體Hypophysis

垂體的前、下、后部形態(tài)與垂體窩相關(guān)部位大致一致。垂體的高度與鞍深并不完全一致,有些垂體的高僅為鞍深的1/2或不到1/2,垂體并不完全充滿蝶鞍。垂體的側(cè)方無骨壁,而是海綿竇軟組織,兩側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈有結(jié)締組織橋索與垂體的被膜相連結(jié),因而垂體的寬度難以用X線確切判斷。一般認(rèn)為鞍背或鞍底的寬度與垂體的寬相接近。第二節(jié)蝶鞍區(qū)

三、垂體Hypophysis

垂體與周圍的關(guān)系：垂體的上方被鞍膈所遮蓋，鞍膈中央有一小孔，其中有漏斗通過。漏斗將垂體上面的前部與視交叉隔開，并將垂體與第三腦室底的灰結(jié)節(jié)相連結(jié)。海綿竇位于垂體的兩側(cè)，海綿間竇環(huán)繞垂體的前面、后面及下面。鞍膈的前部介于垂體的前部和視交叉之間，因此，視交叉與垂體前部之間相距約8mm。第二節(jié)蝶鞍區(qū)

三、垂體Hypophysis

蝶竇位于垂體窩的前方和下方，蝶竇與垂體窩之間僅隔一層薄骨片。腫大的垂體破壞垂體窩底的骨質(zhì)，垂體可突入蝶竇。如垂體腫大將鞍膈前部頂向前上方而壓迫視交叉，臨床可出現(xiàn)兩顳側(cè)偏盲（管狀視野）。腫大的垂體向兩側(cè)可壓迫穿過海綿竇的結(jié)構(gòu)，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。第二節(jié)蝶鞍區(qū)

三、垂體Hypophysis

（二）垂體柄垂體柄分為神經(jīng)柄和結(jié)節(jié)柄。神經(jīng)柄是從丘腦下部延伸到垂體后葉里的一個(gè)神經(jīng)組織柱。結(jié)節(jié)柄是位于神經(jīng)柄的前面和側(cè)面上方的腺泡組織上端，在視交叉的后方下行逐漸變厚，移行于垂體前葉。在柄的后部內(nèi)有一層纖維血管組織稱結(jié)節(jié)隔，上部薄而下部厚，位于神經(jīng)柄膝的前面和側(cè)面，呈半月狀伸入垂體，位于膝和前葉基質(zhì)之間，稱作膝隔。后者含所有的垂體門脈血管和幾支小動(dòng)脈。第二節(jié)蝶鞍區(qū)

三、垂體Hypophysis

（三）垂體的血管(1)垂體上動(dòng)脈swperiorhypophysealarteries：垂體上動(dòng)脈起源于大腦動(dòng)脈環(huán)，可分為前后兩群小動(dòng)脈。垂體上動(dòng)脈前群達(dá)垂體柄的結(jié)節(jié)部上緣，并有分支沿垂體柄折轉(zhuǎn)向前葉的遠(yuǎn)部而進(jìn)，發(fā)出許多分支；這些分支在正中隆起及漏斗蒂形成初級(jí)毛細(xì)血管叢。垂體上動(dòng)脈后群，分布至垂體柄的后部，分支也至正中隆起及漏斗蒂形成初級(jí)毛細(xì)血管叢。由初級(jí)毛細(xì)血管叢匯集成的數(shù)條血管，也屬垂體門脈系，沿垂體柄下降，入遠(yuǎn)部血竇。（2）垂體中動(dòng)脈middlehypophysealartery：它由垂體上動(dòng)脈的分支或直接來源頸內(nèi)動(dòng)脈，通過漏斗蒂直達(dá)神經(jīng)葉與垂體下動(dòng)脈的分支匯合。(3)垂體下動(dòng)脈inferiorhypophysealartery：為兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈行經(jīng)海綿竇后部時(shí)發(fā)出的垂體下動(dòng)脈。第二節(jié)蝶鞍區(qū)

三、垂體Hypophysis[臨床要點(diǎn)]垂體瘤占顱內(nèi)腫瘤的10%左右。以前統(tǒng)計(jì)垂體腺瘤的發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的第三位，隨著CT和MRI檢查的普及，垂體腺瘤特別是微腺瘤的檢出率逐年增加。垂體高度測量是臨床診斷微腺瘤的主要方法之一。垂體高度是指在冠狀面上鞍底上緣至腺體上緣的最大距離。目前認(rèn)為，垂體高度的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依性別和年齡而制定。腺體平均高度女性大于男性。第二節(jié)蝶鞍區(qū)

四、蝶竇Sphenoidalsinus蝶竇在出生時(shí)僅呈微小的腔隙,在青春期以后開始發(fā)育。根據(jù)蝶竇的氣化程度,可分為甲介型、鞍前型和鞍型三種：甲介型的特點(diǎn)是竇腔小,尚未擴(kuò)展到蝶骨體中,在竇腔與蝶鞍之間骨壁厚度至少10mm。此種蝶竇常見于12歲以前的兒童,在成年人尚未見到。鞍前型蝶竇的特點(diǎn)是其后壁位于鞍前壁垂直面以前,即鞍底不在竇腔內(nèi)。鞍型則是竇腔擴(kuò)展至整個(gè)蝶骨體,向后突入斜坡。成年人鞍型最多,其次是鞍前型。第二節(jié)蝶鞍區(qū)

四、蝶竇Sphenoidalsinus

蝶竇各壁關(guān)系復(fù)雜，厚度不一，且常有骨質(zhì)缺損，與竇外結(jié)構(gòu)僅以硬腦膜相隔。上壁：長度和寬度變異較大。當(dāng)?shù)]較大時(shí)，上壁延伸到蝶