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常見危重癥的機(jī)械通氣策略

常見的幾種危重癥一、ARDS二、慢性阻塞性肺疾病急性加重期三、危重型支氣管哮喘四、心源性肺水腫五、神經(jīng)肌肉疾病六、單肺患者存在疑惑的幾個方面1.ARDS患者PEEP相關(guān)設(shè)置2.AECOPD患者病理生理機(jī)制?此類患者經(jīng)常存在人機(jī)嚴(yán)重不協(xié)調(diào)的情況(無效觸發(fā)、雙重觸發(fā)),原因?3.重癥哮喘患者病理生理機(jī)制,如何設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)、ePEEP?爭議原因?4.心源性肺水腫中呼吸機(jī)作用機(jī)制一、ARDS1.病理改變:肺泡-毛細(xì)血管膜通透性增強(qiáng),肺間質(zhì)和肺泡水腫,肺泡和小氣道陷閉。2.病理生理改變:肺內(nèi)靜-動脈分流(陷閉區(qū)的間歇性分流,實(shí)變區(qū)的持續(xù)性分流),通氣血流比例失調(diào),彌散功能減退3.典型患者肺泡,正常(30%)、陷閉(20%-30%)和實(shí)變(40-50%)三部分PEEP1.低PEEP2.高PEEP3.肺復(fù)張肺復(fù)張阻塞性通氣功能障礙典型疾病1.COPD2.哮喘氣道等壓點(diǎn)以等壓點(diǎn)為界,將起到分為2部分,等壓點(diǎn)→肺泡端,為上游氣道;反之為下游氣道70-80%VC水平時,等壓點(diǎn)大約位于肺葉支氣管,直到40%VC階段,等壓點(diǎn)隨之逐漸往外周緩慢移動呼氣流速PalvPEEPFlow =P/Raw =(Palv–PEEP)/RawFlowPEEP與呼氣流速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6CompliancePEEP與呼氣流速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6CompliancePFlow

PEEP與呼氣流速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6半徑PEEPPEEP與呼氣流速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6PEEP半徑流速?P流速

PEEP與呼氣流速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6半徑PEEP與呼氣流速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6半徑

Flow

PEEP與呼氣流速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6半徑

PEEPPEEP與呼氣流速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6PEEP半徑

流速

P流速

二、AECOPD“UndetectedEffort”

DueToAuto-PEEP22圖:PSV期間,在呼吸機(jī)依賴患者可見無效的吸氣努力。記錄流速,容量,和Pao,可見波型變化,箭頭指是無效吸氣努力。2324原因:VT不足、呼吸切換過高25COPD病理生理基礎(chǔ)

氣流受限為特征氣流受限不可逆進(jìn)行性發(fā)展

與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)1.慢性炎性反應(yīng)累及全肺,在中央氣道(內(nèi)徑>2-4mm)主要改變?yōu)楸瓲罴?xì)胞和鱗狀細(xì)胞化生、粘液腺分泌增加、纖毛功能障礙,臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰;外周氣道(內(nèi)徑<2mm)的主要改變?yōu)楣芮华M窄,氣道阻力增大,延緩肺內(nèi)氣體的排出,造成了患者呼氣不暢、功能殘氣量增加。2.其次,肺實(shí)質(zhì)組織(呼吸性細(xì)支氣管、肺泡、肺毛細(xì)血管)廣泛破壞導(dǎo)致肺彈性回縮力下降,使呼出氣流的驅(qū)動壓降低,造成呼氣氣流緩慢。另外,會出現(xiàn)小氣道的動態(tài)陷閉。這兩個因素使COPD患者呼出氣流受限,在呼氣時間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全,形成動態(tài)肺過度充氣(dynamicpulmonaryhyperinflation,DPH)。由于DPH的存在,肺動態(tài)順應(yīng)性降低,其壓力-容積曲線趨于平坦,在吸入相同容量氣體時需要更大的壓力驅(qū)動,從而使吸氣負(fù)荷增大。3.DPH時呼氣末肺泡內(nèi)殘留的氣體過多,呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓,稱為內(nèi)源性呼氣末正壓(intrinsicpositiveend-expiratorypressure,PEEPi)。4.由于PEEPi存在,患者必須首先產(chǎn)生足夠的吸氣壓力以克服PEEPi才可能使肺內(nèi)壓低于大氣壓而產(chǎn)生吸氣氣流,這也增大了吸氣負(fù)荷。肺容積增大造成胸廓過度擴(kuò)張,并壓迫膈肌使其處于低平位,造成曲率半徑增大,從而使膈肌收縮效率降低,輔助呼吸肌也參與呼吸。但輔助呼吸肌的收縮能力差,效率低,容易發(fā)生疲勞,而且增加了氧耗量。COPD患者的病理生理改變內(nèi)源性PEEP過高肺泡過度膨脹胸腔內(nèi)壓過高回心血量減少休克DPH和PEEPi的影響因素

1.患者氣道阻力的增加2.肺部彈性回縮力的下降3.呼氣時間縮短4.分鐘通氣量增加5.氣道動態(tài)塌陷COPD機(jī)械通氣策略降低內(nèi)源性PEEP的方法外源性PEEP延長呼氣時間、降低分鐘通氣量增加吸氣流速縮短吸氣末暫停降低呼吸頻率調(diào)節(jié)吸呼比根據(jù)臨床癥狀、體征、呼吸循環(huán)監(jiān)測情況監(jiān)測PEEPi

呼吸機(jī)監(jiān)測示呼氣末有持續(xù)的氣流患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大現(xiàn)象(例如:三凹征)及人機(jī)不協(xié)調(diào)難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓容量控制通氣時峰壓和平臺壓升高

儀器檢測方法:呼氣末氣道阻斷法、食道氣囊測壓法給予合適水平的外源性PEEP(PEEPe),降低吸氣觸發(fā)功耗,改善人機(jī)的協(xié)調(diào)性。PEEP的調(diào)節(jié):

控制通氣時:設(shè)定在PEEPi的70%~80%PEEPi:8~12cmH2OPEEP:6~8cmH2O

并根據(jù)平臺壓的變化進(jìn)行反饋調(diào)節(jié)(平臺壓升高可能預(yù)示PEEP調(diào)的高了)PEEP的調(diào)節(jié):

輔助通氣時:PEEPi的70%~80%PEEPi:6~9cmH2OPEEP:4~6cmH2O

根據(jù)自主呼吸與呼吸機(jī)的同步情況調(diào)節(jié)(觸發(fā)的情況)通氣模式選擇目前常用的主要有SIMV+PSVPSVASV

延長呼氣時間、降低分鐘通氣量增加吸氣流速縮短吸氣末暫停降低呼吸頻率調(diào)節(jié)吸呼比其他通氣參數(shù)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)吸入O2濃度使

PaO2達(dá)到60-70mmHgSPO2達(dá)到90~95%保證基本通氣,避免PaCO2降低過快—PH值過度升高(呼吸性堿中毒)潮氣量(VT)7-9ml/kg

通氣頻率(F)10-1

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