休克呼吸心跳驟停的搶救治療

Highlightsof

2010AHAGuidelinesforCPRandECCCirculation.2010;122:北京大學航天中心醫(yī)院閆波Hello!您好！基礎(chǔ)生命支持主要內(nèi)容早識別早呼叫早期高質(zhì)量CPR如有指征，快速除顫2010之前的CPR心臟驟停診斷---無意識、脈搏、呼吸（看、聽、感覺）成人單人按壓-通氣比率仍為30∶2人工通氣通氣間隔為6-8秒通氣頻率為8-10次/分鐘通氣的持續(xù)時間大約為1秒要見胸廓抬起實施高級氣道管理之后，可持續(xù)胸外按壓（至少100次/分），不必與呼吸同步2010年主要變更與強調(diào)要點根據(jù)無反應(yīng)和無正常呼吸（無呼吸或僅有嘆氣）來立即識別SCA從BLS流程中去除“看、聽、感覺”步驟鼓勵單純徒手（只按壓）CPR（如在胸部正中持續(xù)按壓）復蘇順序變?yōu)橄刃赝獍磯汉笕斯ね猓–-A-B

而不是A-B-C）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進行連續(xù)、有效的胸外按壓，直到自主循環(huán)恢復（ROSC）或停止復蘇2010年主要變更與強調(diào)要點著重強調(diào)復蘇技術(shù)，確保高質(zhì)量CPR（足夠的按壓頻率與深度、允許胸廓充分反彈、減少按壓中斷、避免過度通氣）不過分強調(diào)醫(yī)務(wù)人員的脈搏檢查修改并簡化傳統(tǒng)BLS流程推薦在適當?shù)膱龊希捎柧氂兴氐氖┚葓F隊同時施行胸外按壓、開放氣道、人工通氣、檢查心律及除顫（如有指征），如同演練一樣默契成人BLS簡化流程20052010目的簡化非專業(yè)施救者的培訓強調(diào)發(fā)現(xiàn)心臟驟停后盡快開始胸外按壓有效完成生存鏈可使目擊者室顫性心臟驟停存活率達50%強調(diào)“木桶效應(yīng)”，避免薄弱環(huán)節(jié)強調(diào)復蘇后綜合治療2010生存鏈立即識別和啟動急救系統(tǒng)早期CPR，強調(diào)先按壓如有指征，快速除顫

有效的高級生命支持驟停的后續(xù)綜合治療20052010歐洲復蘇指南2010歐洲復蘇指南AHABLS的變更宗旨強調(diào)實施高質(zhì)量心肺復蘇從A-B-C

到C-A-B2010年推薦2005年推薦基礎(chǔ)生命支持（BLS）基礎(chǔ)生命支持由A-B-C

變更為C-A-B醫(yī)務(wù)人員進行BLS同上基礎(chǔ)生命支持采用

A-B-C理由對大多數(shù)心臟驟停，CPR最關(guān)鍵步驟是胸外按壓和早期除顫“C-A-B”更容易啟動胸外按壓，首次胸外按壓周期完成后再通氣，對通氣的延遲也不多（口對口呼吸時要尋找防護裝置或裝配吹氣管道而容易延誤通氣，尤其是有2名以上的施救者時）“A-B-C”可能也是只有不到1/3旁觀者心臟驟停者獲得復蘇的原因（A-B-C順序的開始步驟是整個過程中最難執(zhí)行的操作：開放氣道和吹入氣體）對所有施救者，不管培訓與否，對所有心臟驟停的受難者都要實施按壓對單人施救者，BLS是一套續(xù)貫性的操作對團隊工作的醫(yī)務(wù)人員，則是團隊成員同時開始各個BLS步驟一人按壓準備AED和呼叫一人開放氣道和通氣所有心臟驟停的受難者都要實施按壓

鼓勵醫(yī)務(wù)人員根據(jù)心臟驟停最可能的原因施救如果一個人目擊他人倒下并發(fā)生心臟驟停，先呼叫、同時開始CPR和AED除顫在懷疑窒息（如溺水）應(yīng)先完成一個胸外按壓和人工呼吸周期后再呼叫摒棄“看、聽和感覺呼吸”2010年推薦2005年推薦基礎(chǔ)生命支持（BLS）BLS摒棄“看、聽和感覺呼吸”等步驟醫(yī)務(wù)人員進行BLS同上BLS包括“看、聽和感覺呼吸”等步驟理由“看、聽和感覺呼吸”等步驟本身執(zhí)行起來不夠協(xié)調(diào)，而且費時如何判斷病人心臟驟停？？？無反應(yīng)和無正常呼吸（無呼吸或僅有嘆氣）按壓速率：至少100次/分鐘2010年推薦2005年推薦基礎(chǔ)生命支持（BLS）按壓速率至少

100次/分鐘醫(yī)務(wù)人員進行BLS同上按壓速率“大約”100次/分鐘理由心肺復蘇中，每分鐘胸外按壓的次數(shù)對恢復自主循環(huán)（ROSC）和存活后神經(jīng)系統(tǒng)的功能非常重要大多數(shù)的研究中，按壓多的存活率高，而按壓少的存活率低胸外按壓深度：至少5cm2010年推薦2005年推薦基礎(chǔ)生命支持（BLS）新推薦的按壓深度：胸骨下移深度至少5cm醫(yī)務(wù)人員進行BLS同上按壓深度：胸骨下移

4-5cm理由胸外按壓對提供心臟和大腦的血流、氧氣和能量供應(yīng)至關(guān)重要研究表明5cm比4cm更為有效單一的建議幅度更容易理解和執(zhí)行，因此摒棄“大約4--5cm”和“用力按壓”等提法強調(diào)胸外按壓2010年推薦2005年推薦基礎(chǔ)生命支持（BLS）如果旁觀者未接受CPR培訓，旁觀者應(yīng)對循環(huán)衰竭的受難者時實施徒手按壓（單純按壓），并強調(diào)在中胸部“用力快壓”或在EMS調(diào)度指導下進行。只要是培訓過的復蘇者，都應(yīng)該對心臟驟停受難者實施按壓如果培訓過的施救者能實施通氣，按壓通氣比為30∶22005年指南中并未指出培訓過或未培訓的差別，但有調(diào)度員指導未培訓人員實施單純按壓的CPR2005年指南指出，如果復蘇者不愿意或不能給予通氣，可以只進行胸外按壓理由對未培訓的施救者，徒手按壓（單純按壓）簡單易行，EMS調(diào)度員也容易進行電話指導在因心臟原因所致的心臟驟停中，單純胸外按壓與按壓聯(lián)合通氣的存活率相似，但對培訓過的復蘇者仍推薦按壓和通氣聯(lián)合調(diào)度員指導實施CPR2010年推薦2005年推薦醫(yī)務(wù)人員BLS2010年指南中進一步強調(diào)，調(diào)度員應(yīng)指導未經(jīng)培訓的非專業(yè)施救者對無反應(yīng)無呼吸或無正常呼吸的成人進行徒手按壓CPR對可能窒息性驟停的患者（比如淹溺），調(diào)度員應(yīng)指導進行傳統(tǒng)CPR2005年指南中指出，在僅給予胸外按壓時，通過電話予以指導更可取理由與非專業(yè)人員不給予徒手按壓相比，單純徒手按壓顯著提高了成人院外心臟驟停的存活率對由非專業(yè)人員救治成人的心臟驟停的研究表明，接受徒手按壓CPR的患者和接受傳統(tǒng)CPR的患者，存活率基本相同調(diào)度者指導未經(jīng)培訓的非專業(yè)人員進行徒手按壓CPR比進行傳統(tǒng)CPR要簡單容易，所以除非患者有發(fā)生窒息性驟停的可能，否則目前更強調(diào)給予徒手按壓CPR。環(huán)狀軟骨壓迫2010年推薦2005年推薦醫(yī)務(wù)人員BLS不推薦心臟驟停時常規(guī)壓迫環(huán)狀軟骨僅用于有深昏迷的患者，除了按壓和通氣外，常需要第三者協(xié)助理由壓迫環(huán)狀軟骨可以預(yù)防胃脹氣，并降低球囊面罩通氣時反流和誤吸的風險，但可能妨礙通氣的效果7個隨機研究表明，壓迫環(huán)狀軟骨可延遲或妨礙高級氣道的置入，即使壓迫環(huán)狀軟骨，仍部分患者發(fā)生誤吸培訓施救者正確實施這一操作難度大電治療（未變更內(nèi)容）在2010國際指南會議上，兩項新發(fā)表的人體研究比較了1次除顫方案與3次除顫方案對室顫性心臟驟停的效果。結(jié)果表明，與3次除顫方案相比，雙相波單次除顫方案可顯著提高存活率2010歐洲指南AED使用流程高級生命支持的主要變更推薦二氧化碳波形圖的定量檢測，以確認和監(jiān)測氣管插管的位置，監(jiān)測CPR的質(zhì)量進一步強調(diào)生理參數(shù)監(jiān)測，以優(yōu)化心肺復蘇的質(zhì)量和檢測自主循環(huán)恢復在無脈電活動（PEA）/心臟靜止的治療中，不推薦常規(guī)使用阿托品（續(xù)）對癥狀性心動過緩，提高心率的藥物作為起搏治療之前的一種可選措施對難以鑒別、節(jié)律規(guī)整的單形性寬QRS波群心動過速，推薦考慮使用腺苷作為初始的診斷和治療措施一旦恢復自主循環(huán)，應(yīng)在ICU進行驟停后續(xù)綜合治療，同時請專家進行多學科的的會診和治療，并對神經(jīng)系統(tǒng)的功能進行評估，并使用低溫治療推薦二氧化碳波形圖2010年推薦2005年推薦高級生命支持（ACLS）對圍驟停期氣管插管的患者，推薦持續(xù)的二氧化碳波形圖的定量分析對成人來說，通過監(jiān)測呼氣末二氧化碳值（PetCO2）可確定氣管插管的位置、監(jiān)測CPR的質(zhì)量以及自主循環(huán)的恢復（后圖）推薦使用呼氣二氧化碳探頭和食管探頭確認氣管插管的位置以前的指南指出，作為一個無創(chuàng)指標，PetCO2在CPR期間監(jiān)測心輸出量非常有用理由持續(xù)的二氧化碳波形圖是確認和監(jiān)測氣管插管的正確位置最可靠的方法由于血流必須流經(jīng)肺循環(huán)才有二氧化碳呼出，因此二氧化碳波形圖也是監(jiān)測胸外按壓是否有效和自主循環(huán)恢復的指標PetCO2減低可見于無效胸外按壓、心輸出量下降或循環(huán)恢復后再驟停的患者，與此相反，自主循環(huán)的恢復可使PetCO2迅速飆升ACLS流程簡化2010年推薦2005年推薦高級生命支持（ACLS）將傳統(tǒng)的心臟驟停的ACLS流程進行簡化，使之更為流暢，以突出高質(zhì)量CPR的重要性新指南中推出了一個全新的環(huán)形流程圖2005年指南中也列出了相同的優(yōu)先順序，在方塊和箭頭構(gòu)成的流程圖中列出了復蘇流程的關(guān)鍵操作理由在2005年之前，進行ACLS時已經(jīng)假定進行了高質(zhì)量的CPR，因此關(guān)注的重點是除顫、藥物治療、高級氣道管理以及一些特殊條件復蘇的特殊治療等干預(yù)措施盡管藥物輔助治療和高級氣道管理仍為ACLS的一部分，2005年后的ACLS回復到強調(diào)高質(zhì)量的CPR理由（續(xù)）2010年指南除了強調(diào)以上之外，指出最好由生理監(jiān)護參數(shù)來指導CPR，包括充分的氧合和早期除顫，同時ACLS人員要評估和治療心臟驟停的可能原因目前還沒有明確的證據(jù)證實早期插管或藥物治療能夠改善幸存出院者的神經(jīng)系統(tǒng)功能（續(xù)）用藥方案更新2010年推薦2005年推薦高級生命支持（ACLS）在無脈電活動（PEA）/心臟靜止的治療中，不推薦常規(guī)使用阿托品對難以鑒別、節(jié)律規(guī)整的單形性寬QRS波群心動過速，推薦使用腺苷作為初始的診斷和治療措施阿托品被納入了2005ACLS的指南中ACLS的無脈心臟驟停流程：對心臟靜止或緩慢無脈電活動可考慮阿托品理由證據(jù)表明，對無脈電活動（PEA）/心臟靜止，阿托品不大可能有治療獲益根據(jù)最新有關(guān)腺苷安全性和治療獲益的證據(jù)，可考慮推薦腺苷作為一種初始診斷和治療藥物加強心臟驟停的后續(xù)治療2010年推薦2005年推薦高級生命支持（ACLS）心臟驟停后治療是2010年指南中的新增內(nèi)容，為了提高自主循環(huán)恢復后住院患者的存活率，應(yīng)該建立一個綜合的、程序化、完整的多學科合作的心臟驟停的后續(xù)治療體系（后圖）。治療包括心肺復蘇、神經(jīng)支持，有適應(yīng)癥時實施治療性低體溫和PCI對自主循環(huán)恢復后出現(xiàn)昏迷患者，應(yīng)盡快行腦電圖檢查以明確診斷，并多次檢查或持續(xù)監(jiān)測2005年ACLS中也有心臟驟停的后續(xù)治療的內(nèi)容。對院外目擊者心臟驟停，就診心律為室顫的昏迷患者，推薦使用低體溫治療以改善預(yù)后，但支持這一推薦的證據(jù)很少。心臟驟停的后續(xù)治療初始目標最佳的心肺功能和重要臟器的灌注院外心肺復蘇成功后，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運到可以進行驟停后綜合治療的醫(yī)院，這些醫(yī)院應(yīng)該可以完成急診PCI、神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療、危重癥目標治療和低體溫治療在院內(nèi)心肺復蘇后，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運的可以進行心肺復蘇術(shù)后綜合治療的ICU尋找和治療導致心臟驟停的誘因，預(yù)防再次心臟驟停后續(xù)目標控制患者體溫以盡可能的提高生存率和神經(jīng)系統(tǒng)恢復識別和治療急性冠脈綜合征減少多器官功能損傷的風險，在必要的時候進行器官功能支持治療客觀的評估復蘇后的預(yù)后在必要時對復蘇成功者進行康復治療綜合治療方案低體溫療法血流動力學支持及呼吸支持的優(yōu)化方案PCI發(fā)現(xiàn)需要再灌注時，則行緊急冠狀動脈再灌注治療血糖的控制神經(jīng)功能的診斷、治療和預(yù)后評估低體溫治療對自主循環(huán)恢復后處于昏迷的患者而言，低體溫治療可以起到對腦及其他臟器保護的作用自主循環(huán)恢復之后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)使用32度或34度低溫治療12或24小時，有助于幸存者神經(jīng)功能恢復低溫治療聯(lián)合急診PCI是可以使患者獲益監(jiān)測核心體溫：食道、膀胱、肺動脈導管低溫治療風險凝血功能異常（低溫治療之前應(yīng)該首先控制活動性出血）心律失常高血糖肺炎和膿毒癥發(fā)病率增加血流動力學盡快建立靜脈通路對于低血壓的患者（收縮壓小于90mmHg），應(yīng)該是液體沖擊治療。必要時使用多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等血管活性藥物，目標血壓收縮壓≥90mmHg，或平均動脈壓≥65mmHg。呼吸支持維持動脈氧飽和度大于等于94%，避免過度通氣二氧化碳分壓維持37.6-45.1mmHg，氧飽和度95-98%，可以改善患者預(yù)后6-8ml/kg的潮氣量，并且維持平臺壓小于30cmH2O，以減輕機械通氣肺損傷PaCO2至40-45mmHg，PETCO2至35-40mmHg鎮(zhèn)靜治療仔細調(diào)整鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療避免聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑，并且使用最小劑量急診PCIPCI作為獨立因素或者集束化治療的一部分，與心功能的改善和神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后均存在相關(guān)性ACS是心臟驟停的常見病因完善12導聯(lián)心電圖的檢查，以明確患者是否存在急性ST段抬高對于無ST段抬高的患者也應(yīng)該考慮進行急診冠狀動脈造影檢查血糖控制強化血糖控制可能會導致嚴重低血糖（小于等于2.8mmol/L）的發(fā)生率增加建議控制血糖在8-10mmol/l。將患者血糖控制4.4-6.1mmol/l左右可能會導致低血糖發(fā)生率升高，因而不建議強行控制血糖至此水平神經(jīng)系統(tǒng)功能的評估對光反射和角膜反射消失大于72小時提示預(yù)后不良Glasgow評分小于5分大于72小時對預(yù)后不良判斷的價值有限EEG顯示泛發(fā)的波形壓低至20uV下，散布的周期性在平坦背景下的復合波與不良預(yù)后相關(guān)誘發(fā)電位的異?？赡芎突颊卟涣碱A(yù)后相關(guān)最有希望對于患者預(yù)后進行評估的生化指標是NSE神經(jīng)影像學研究最多的是顱腦MRI和CT癲癇癲癇的發(fā)生率在5-20%戊硫代巴比妥、安定、鎂劑的單獨或者聯(lián)合應(yīng)用多不能改善幸存者的神經(jīng)功能的預(yù)后。尚沒有研究指出抗抽搐治療可以改善患者神經(jīng)功能的預(yù)后心臟驟停后癲癇的患者是比傳統(tǒng)的癲癇更難治療的神經(jīng)保護劑ROSC的患者在數(shù)小時到數(shù)天會因分子病變導致神經(jīng)功能衰退。在這段時間內(nèi)正是使用神經(jīng)保護劑治療的時間窗神經(jīng)保護劑的益處并沒有被觀察到常規(guī)使用輔酶Q10治療效果尚不明確肺栓塞疑似肺栓塞或者明確肺栓塞導致心臟驟停的患者應(yīng)該考慮溶栓藥物的使用CPR治療并不會導致不能接受的出血風險急性冠脈綜合征急診救治減少急性心肌梗死患者壞死心肌的數(shù)量，保留殘存的左室功能，預(yù)防心衰和限制心臟并發(fā)癥預(yù)防主要不良心臟事件：死亡、非致命性心肌梗死以及急診血運重建治療ACS急性威脅生命的并發(fā)癥，比如室顫（VF）、無脈室速（VT）、不穩(wěn)定心動過速、癥狀性心動過緩、肺水腫、心源性休克以及AMI的機械并發(fā)癥主要目標ACS的主要延誤階段癥狀識別院前轉(zhuǎn)運急診評估家屬態(tài)度（經(jīng)濟問題）（中國）早期識別ACS

初始EMS治療院前心電圖院前溶栓分診和轉(zhuǎn)運院前治療癥狀出現(xiàn)的時間STEMI的風險溶栓的風險轉(zhuǎn)運到技術(shù)熟練PCI導管室時間STEMI治療

——步驟1：評估時間和風險步驟2：選擇性再灌注治療（溶栓或介入性）臨床表現(xiàn)＜3小時，無PCI治療延遲，無優(yōu)先選擇溶栓優(yōu)先：就診早（癥狀≤3小時）不能行介入性治療或者可能延誤——首診-球囊（M-TO-B）時間或D-TO-B＞90分鐘——D-TO-B減去D-TO-N＞1小時無溶栓的禁忌癥

介入優(yōu)先就診晚（>3小時）熟練的PCI技術(shù)團隊，并有心外科配合首診-球囊（M-TO-B）時間或D-TO-B＜90分鐘D-TO-B減去D-TO-N＜1小時有溶栓禁忌癥高危STEMISTEMI診斷有疑問胸痛單元（CPU）可另建立單獨區(qū)域，或建立于急診科內(nèi)按胸痛方案執(zhí)行通過詢問病史和體檢、留觀、系列的心電圖和心臟標識物檢測快速對胸痛評估評估病人從急診CPU回家的安全性，減少不良心臟事件發(fā)生的危險胸痛單元能夠減少住院的時間，降低住院比率，減少治療費用，同時提高患者生活質(zhì)量卒中

The“D'sofStrokeCare”識別患者啟動派遣院前運送快速識別腦卒中的癥狀撥打911，早期啟動EMSEMS快速識別，治療和轉(zhuǎn)運到達醫(yī)院將患者準確分揀送至腦卒中中心獲取資料治療決策再通治療院內(nèi)急診科對患者進行快速分類，評估，和治療腦卒中專家評價和選擇治療方案靜脈溶栓，動脈內(nèi)介入治療臨床處置快速收入腦卒中病房，重癥監(jiān)護病房治療目標時間就是大腦腦損傷最小，獲益最大腦卒中生存鏈EMS腦卒中識別辛辛那提院前腦卒中評分（TheCincinnatiPrehospitalStrokeScale，CPSS）敏感性：59%特異性：89%洛杉磯院前腦卒中表（LosAngelesPrehospitalStrokeScreen，LAPSS）敏感性:93%特異性:97%院內(nèi)治療急診科應(yīng)采用那些能最大限度減少診斷和治療延誤的方案。急診應(yīng)在患者到達急診科10分鐘內(nèi)開始對患者進行評估完成神經(jīng)系統(tǒng)初步檢查評估后行CT掃描，并啟動腦卒中小組急性缺血性腦卒中患者血壓控制

急診再灌注治療卒中患者：只有血壓≤185/110mmHg患者，才適合急診再灌注治療拉貝洛爾10-20mgIV1-2分鐘，可以重復1次，或尼卡地平IV5mg/hr，每5-15分鐘增加2.5mg/hr，最大15mg/hr，當血壓達到預(yù)期標準，減至3mg/hr如果血壓高于185/110mmHg，不能應(yīng)用rtPA溶栓rtPA治療期間的血壓控制

開始rtPA治療的2小時內(nèi)，每15分鐘監(jiān)測血壓；隨后6小時內(nèi)每30分鐘監(jiān)測血壓；再后16小時內(nèi)每1小時監(jiān)測血壓如果收縮壓180-230mmHg或舒張壓105-120mmHg拉貝洛爾10mgIV，隨后以2-8mg/min持續(xù)靜脈輸注，或尼卡地平IV5mg/hr，每5-15分鐘輸注速度增加2.5mg/hr，最大15mg/hr如果血壓不能被控制或舒張壓＞140mmHg，應(yīng)用硝普鈉治療

不適合再灌注治療卒中患者如果急性缺血性腦卒中BP＞220/120mmHg，應(yīng)該給予降壓治療考慮到血壓降低是合并其它器官系統(tǒng)損傷的標志AMICHF急性主動脈夾層合理降壓目標是血壓第一天降低15%至25%影像檢查CT掃描應(yīng)該在患者到達急診科25分鐘內(nèi)完成，45分鐘內(nèi)應(yīng)該完成對影像結(jié)果的評估卒中中心可以進一步行其他神經(jīng)系統(tǒng)影像學檢查，但是進行這些檢查不應(yīng)延誤患者的溶栓治療在發(fā)病3小時內(nèi)接受rtPA治療的缺血性腦卒中患者的入選和排除標準入選標準缺血性腦卒中導致的神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的診斷開始治療距發(fā)病時間＜3小時年齡≥18歲排除標準腦部創(chuàng)傷或3個月內(nèi)有腦卒中病史癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血7天內(nèi)有不可按壓部位的動脈穿刺顱內(nèi)出血病史血壓升高（收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg）有活動性出血表現(xiàn)急性出血體質(zhì)，包括（但不僅以下幾方面）：血小板計數(shù)＜100000/mm348小時內(nèi)接受肝素治療，導致aPTT＞正常值上限目前應(yīng)用抗凝劑，INR＞1.7或PT＞15秒排除的相對標準腦卒中癥狀僅有小的或快速改善（自發(fā)改善）既往腦卒中后遺癥14天內(nèi)有大的外科手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷近期有胃腸道或泌尿道出血（21天內(nèi)）近期急性心肌梗死（3個月內(nèi)）在發(fā)病3到

4.5小時內(nèi)接受rtPA治療的缺血性腦卒中患者的其它入選和排除標準入選標準缺血性腦卒中導致的神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的診斷開始治療距發(fā)病時間3到4.5小時排除標準年齡

>80歲嚴重卒中

(NIHSS>25)口服抗凝藥物既往腦卒中史合并糖尿病盡管AHA/ASA推薦3到4.5小時的時間窗內(nèi)接受靜脈rtPA治療，但還沒有被FDA批準。如果醫(yī)師要給予急性腦卒中患者rtPA治療，應(yīng)參照ECASS-3或NINDS入選標準，按照已制定的方案、專家組意見和規(guī)章制度執(zhí)行（ClassⅠ,LOEB）。卒中的常規(guī)治療血壓控制血糖控制血糖升高要用胰島素控制（>185mg/dL）體溫控制T＞37.5°C是否有吞咽困難？觀察顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)嚴重卒中后循環(huán)卒中年輕患者時間就是大腦

!急性缺血性腦卒中發(fā)生的4.5hrs內(nèi)給予rt-PA4.5hrs口服抗凝藥NIHSS>25卒中合并糖尿病年齡超過

80歲排除標準

休克shock1休克的概念休克（

shock）是一個由各種致病因素引起的，以有效循環(huán)血容量急劇減少，組織灌注嚴重不足、導致細胞代謝紊亂、產(chǎn)生炎癥介質(zhì)和重要生命器官功能受損為主要病理生理改變的臨床綜合征。----氧供給不足與氧需求增加----組織灌注不足----MODS/MOF發(fā)展的連續(xù)過程

2休克的分類

按病因—血流動力學分類（五大類）（1）

低血容量休克—創(chuàng)傷，失血、失液—燒傷（2）

心源性休克—AMI、心肌炎、心肌病、心律失常、室間隔破損（3）

神經(jīng)源性休克（4）

過敏性休克（5）

感染性休克（例）創(chuàng)傷嚴重失血——低血容量休克劇烈疼痛——神經(jīng)源性休克

不論是哪一種休克，引起機體、臟器的改變基本是相同的。3-2代謝變化

①

正常有氧代謝、三羧酸循環(huán)生成38個ATP，休克時無氧酵解只能生成2個ATP，只相當于有氧代謝提供能量的6.9%。②

由于無氧酵解的加重，乳酸鹽的生成不斷

和其他酸性產(chǎn)物不能及時清除

PH機體代謝性酸中毒

3-3炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷 白介素（IL1，IL6）

①、嚴重創(chuàng)傷 腫瘤壞死因子（TNF）嚴重感染

集落刺激因子shock 干擾素 NO(一氧化氮)活性氧代謝產(chǎn)物可引起脂質(zhì)過氧化和細胞膜破裂

3-3炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷的代謝變化

②、

ATP生成

Na—K—ATP泵和鈣泵功能障礙

血Na+

血K+

線粒體、溶酶體膜破裂

細胞腫脹、死亡細胞溶解死亡心肌抑制因子、緩激肽血栓素、白三烯釋放入血

炎癥介質(zhì)釋放缺血再灌注損傷3-4內(nèi)臟器官損害低灌注、缺氧肺毛細血管內(nèi)皮細胞肺水腫ARDSALI肺泡表面活性物質(zhì)生成減少肺肺泡上皮細胞損傷透明膜形成，通氣/血流比例失調(diào)3-4

內(nèi)臟器官損害腎交感-腎上腺軸興奮兒茶酚胺增加腎小球毛細血管叢血栓腎血管收縮腎皮質(zhì)、腎小管缺血壞死尿比重固定1.010（質(zhì)變）腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活抗利尿激素腎遠曲小管、集合管重吸收水尿量（量變）腎小球濾過率3-4內(nèi)臟器官損害胃腸道缺血、缺氧胃腸黏膜變性壞死潰瘍出血胃腸道上皮黏膜C屏障功能細菌及毒素吸收其他器官損害MODS/MOF3-4內(nèi)臟器官損害

A、缺氧代謝紊亂ATP心律失常

B、MDFK+酸中毒

抑制心肌收縮

（感染

中毒性心肌炎）

C、平均動脈壓（MAP）降到30mmHg 冠狀血管床關(guān)閉

心3-4內(nèi)臟器官損害

A、解毒和代謝功能

B、肝C變性、壞死

C、凝血因子合成

白蛋白合成

D、肝血竇、中央靜脈微血栓

肝

缺血、缺氧內(nèi)毒素血癥酸中毒3-4內(nèi)臟器官損害

腦缺血、缺氧Na+-K+-ATP泵障礙酸中毒腦C腫脹血管通透性腦水腫4臨床表現(xiàn)（1）

休克代償期（休克早期）各種致病因素，例如大出血、感染（G-細菌）急性心肌梗死、胃腸道屏障功能

交感-腎上腺軸興奮

A

精神緊張、興奮煩躁C

小動脈收縮

B

皮膚蒼白、四肢厥冷、尿量

心率加快、呼吸加快

回心血量自我輸血AutotransfusionBp內(nèi)毒素4臨床表現(xiàn)

（2）

休克抑制期(失代償）組織C缺血

CNS神清淡漠、反應(yīng)遲鈍

嗜睡、昏迷

心血管

脈搏細速、BP心衰

腎臟

少尿

無尿（急性腎衰）

皮膚粘膜

發(fā)紺

瘀斑凝血因子四肢

厥冷、出冷汗、脈搏摸不到

血小板活化因子胃腸道

消化道出血酸中毒肺臟

肺水腫

ALIARDS

DIC瘀血MDF表1臨床表現(xiàn)和休克的程度分程神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表尿期度色澤溫度血管量休神志清口渴開始正常100次/分收縮壓正正常正?？?/p>

輕楚，伴有蒼白發(fā)涼以下?；蛏陨纯啾砬椋杏辛Ω?，舒張償

度精神緊張，壓增高期脈壓縮小

中神志尚很蒼白發(fā)冷100~120收縮壓為表淺靜脈尿清楚，口渴次/分鐘12~9.33塌陷，毛少

度表情淡漠kPa(90~細血管充70mmHg)盈遲緩休脈壓小克

抑意識模非常顯著厥冷速而細收縮壓在毛細血管少尿制

重糊，甚口渴蒼白，（肢端弱，或9.33kPa充盈非?；蚱谥粱杳钥赡苤烁髅磺逡韵禄蜻t緩、表無尿

度無主訴青紫顯）測不到淺靜脈塌陷

5診斷（1）有效循環(huán)血容量急劇血壓下降＜90mmHg，

心率增速，P/BP≥1；脈壓＜20mmHg（2）組織灌注神情淡漠，反應(yīng)遲鈍，皮膚蒼白尿少（3）細胞代謝紊亂酸中毒、水、電解質(zhì)紊亂（4）器官功能受損ALIARDS；肺水腫、心衰、腎衰、肝衰MODS/MOF。6休克的監(jiān)測

（1）

精神—神志狀態(tài)（2）

皮膚色澤及溫度（3）

脈率/血壓：脈率變化出現(xiàn)于血壓變化之前。休克指數(shù)0.5為正常，〉1—1.5有休克；〉2為嚴重休克（4）

尿量〈400ml（少尿）20ml/h；〈100ml（無尿）（5）

中心靜脈壓（CVP）6—12cmH2O（6）

肺毛細血管楔壓（PCWP）6—15mmHg（7）

動脈血氣分析（PaO280—100mmHg;PaCO235—44mmHg；PH7.35—7.44;HCO325mmol/L）（8）

DIC監(jiān)測BPC<80×109/L；凝血酶原時間>3秒（對照）；纖維蛋白原<1.5g/L;D-二聚體>0.5mg/L，血涂片破碎RBC>2%。

7、休克的治療

（爭分奪秒、標本兼治的原則）

7-(1)一般措施

①

體位

頭和軀干抬高20—30°；下肢抬高15—20°

②

保證呼吸道通暢,吸氧

③

建立1—2條可靠靜脈通路

④控制體溫

高熱時有效降溫，低體溫時有效保溫

7、休克的治療

（爭分奪秒、標本兼治的原則）7-（2）

補充血容量

目的：糾正休克引起的有效循環(huán)血容量不足和組織灌注不足*先晶體液后膠體液（晶體擴容作用快、短—1小時）①晶體液靜脈快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液，45分鐘內(nèi)輸入1000—2000ml。

檢查血細胞比容>30%，則仍繼續(xù)輸入等滲鹽水或3—7.5%高滲鹽溶液（高滲吸水擴容，高Na增加堿儲糾酸）*血漿晶體滲透壓280—310mmol/L(Na++K++Ca2++Mg2++GS)×2

(140)(4.5)(2.5)(0.85)(5)

7、休克的治療

②膠體液水分進出毛靜水壓,Na+-K+-ATP泵細血管因素膠體滲透壓>15mmHg(21+3)，晶體滲透壓>280mmol/L毛細血管通透性

（A）新鮮血液

休克時輸血弊多利少。失血性休克Hb<7g/dl時，可在晶體液補入后輸血。（B）血漿，凍干血漿及白蛋白

白蛋白正常值35—55g/L①補充丟失②擴容③防治肺水腫。(c)血漿增量劑提高血漿膠體滲透壓，使血容量增加（1）明膠類代血漿（2）羥乙基淀粉（3）右旋糖酐7.休克的治療（1）4%琥鉑酰明膠（2）羥乙基淀粉（賀斯—HES,萬汶）（3）右旋糖酐每天用量不能超過1000ml

分子量制劑濃度有效擴容作用時間右旋糖酐2萬（Dextranum20)10%1—2h右旋糖酐4萬（Dextranum40)6%；10%t1/23h右旋糖酐7萬（Dextranum70）6%4—12h血漿膠體滲透壓21±3mmHg血漿白蛋白30g/L時15mmHg(低限值）7-（3）病因治療在補容的同時，積極治療原發(fā)病，才能有效切斷休克的動因，有效地治療休克創(chuàng)傷大出血

失血性休克

手術(shù)止血敗血癥

感染性休克

有效抗生素抗感染