華法林臨床使用課件

華法林臨床使用注意事項(xiàng)

2009級(jí)臨床藥師劉立立華法林臨床使用課件1華法林臨床使用注意事項(xiàng)主要內(nèi)容簡(jiǎn)介作用機(jī)理用法用量藥物相互作用不良反應(yīng)華法林臨床使用課件2主要內(nèi)容簡(jiǎn)介華法林臨床使用課件2華法林簡(jiǎn)介

華法林鈉維生素K1藥動(dòng)學(xué)：1.胃腸道吸收，進(jìn)食對(duì)吸收無影響，生物利用度100%2.口服后12~24h起效，抗凝的最大效應(yīng)時(shí)間為72~96h3.肝臟代謝，蛋白結(jié)合率99.4%應(yīng)用：1.預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞2.人工心臟瓣膜置換術(shù)3.心房顫動(dòng)華法林臨床使用課件3華法林簡(jiǎn)介

華法林鈉維生素K1藥動(dòng)學(xué)：華法林華法林臨床使用課件4華法林臨床使用課件4作用機(jī)制（一）華法林通過抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，阻止維生素K還原形式KH2的形成。KH2通過對(duì)維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸殘基的γ－羧化作用，使其具有生物活性，促進(jìn)凝血因子結(jié)合于磷脂表面，加速凝血過程。除此之外香豆素類藥物尚能抑制抗凝蛋白調(diào)制素C和S的羧化作用。華法林臨床使用課件5作用機(jī)制（一）華法林通過抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，阻止維生作用機(jī)制（二）香豆素類藥物抗凝作用能被低劑量的維生素K1拮抗。維生素K1在肝臟中的儲(chǔ)積使維生素K環(huán)氧化物還原酶通過旁路起作用。應(yīng)用大劑量的維生素K1治療（通常>5mg），通過啟動(dòng)維生素K環(huán)氧化物還原酶旁路，能在一周內(nèi)引起華法林抵抗。華法林臨床使用課件6作用機(jī)制（二）香豆素類藥物抗凝作用能被低劑量的維生素K1拮抗作用特點(diǎn)1.起效慢、停藥后作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（直到維生素K依賴性因子逐漸恢復(fù)到一定濃度后抗凝作用才消失）2.可能存在短暫高凝狀態(tài)3.增加華法林的初始劑量不能快速達(dá)到有效的抗栓水平（因?yàn)槿A法林不能加快原來已經(jīng)合成因子Ⅶ的清除,高的初始劑量反而會(huì)因?yàn)榈鞍證和蛋白S的合成減少和迅速清除而導(dǎo)致用藥初始階段呈高凝狀態(tài),甚至出現(xiàn)血栓并發(fā)癥。）

華法林臨床使用課件7作用特點(diǎn)華法林臨床使用課件7華法林臨床使用課件8華法林臨床使用課件8抗凝治療強(qiáng)度與血栓和出血事件HylekEM,SkatesSJ,SheehanMA,SingerDE.Ananalysisofthelowesteffectiveintensityofprophylacticanticoagulationforpatientswithnonrheumaticatrialfibrillation.NEnglJMed1996;335:540–6.華法林臨床使用課件9抗凝治療強(qiáng)度與血栓和出血事件HylekEM,Skates用法用量1.美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)和美國心臟病學(xué)(AHA）指南中建議華法林初始劑量為5～10mg,但是與西方人比較,亞洲人華法林肝臟代謝酶存在較大差異,因此劑量低于西方人。2.中國人心房顫動(dòng)的抗栓研究中,華法林的維持劑量大約在3mg。通常不主張給負(fù)荷劑量,建議平均初始劑量為3mg,5～7d后國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)可達(dá)到2.0。3.對(duì)華法林敏感者,如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者高出血危險(xiǎn)的患者,初始劑量應(yīng)低于3mg。華法林臨床使用課件10用法用量1.美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)和美國心臟病學(xué)(A用法用量

1.通常華法林治療2～3天后凝血酶原時(shí)間(PT)出現(xiàn)變化。要迅速抗凝必須同時(shí)合并使用普通肝素(UFH)或低分子量肝素(LMWH),且UFH或LMWH

與華法林交叉使用至INR達(dá)到治療范圍至少2天。2.如果不需緊急抗凝(如慢性心房顫動(dòng)),則不需同時(shí)使用UFH或LMWH。3.蛋白C缺乏或存在其他易栓傾向,應(yīng)在華法林治療的同時(shí)加用UFH或LMWH,以防止由于華法林介導(dǎo)的維生素K依賴性抗凝蛋白減少引起的早期高凝狀態(tài)。華法林臨床使用課件11用法用量1.通常華法林治療2～3天后凝血酶原時(shí)間監(jiān)測(cè)用藥前2天沒有必要監(jiān)測(cè)INR,第3天(用藥3次后)測(cè)定結(jié)果如果<1.5,應(yīng)該增加0.5～1.0mg/d,如果第3天已經(jīng)超過1.5,則不宜增加劑量,繼續(xù)監(jiān)測(cè)。INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少兩天。此后,根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定性,1～2周內(nèi)監(jiān)測(cè)2～3次。當(dāng)INR穩(wěn)定后,對(duì)于門診患者，可以每4周監(jiān)測(cè)1次。

華法林臨床使用課件12監(jiān)測(cè)用藥前2天沒有必要監(jiān)測(cè)INR,第3天(用藥3次后)測(cè)定結(jié)藥物相互作用增強(qiáng)華法林的作用1、影響維生素K吸收的藥物廣譜抗生素（如頭孢哌酮、拉氧頭孢、紅霉素、氯霉素）與華法林合用可以延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間，使華法林的抗凝作用增強(qiáng)。2、與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物（如磺胺類、奎尼丁、保泰松、羥布宗）華法林的蛋白結(jié)合率99.4%，這類藥物競(jìng)爭(zhēng)性與血漿蛋白結(jié)合使游離華法林增多。羅非昔布和塞來昔布不僅能與華法林競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合血漿蛋白，同時(shí)還能抑制華法林的代謝，因而能增加華法林的抗凝作用3、抑制肝臟CYP酶系活性的藥物（如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氯霉素、甲硝唑、西咪替丁、奧美拉唑、丙米嗪、胺碘酮、別嘌醇）使本藥代謝降低、血藥濃度升高。華法林臨床使用課件13藥物相互作用增強(qiáng)華法林的作用華法林臨床使用課件134、增加華法林與受體親和力的藥物（甲狀腺素、同化激素、苯乙雙胍等）5、干擾血小板功能的藥物（阿司匹林、氯丙嗪、苯海拉明）6、機(jī)制不明（口服降糖藥、磺吡酮、氟西汀、腎上腺皮質(zhì)激素）華法林臨床使用課件144、增加華法林與受體親和力的藥物（甲狀腺素、同化激素、苯乙相互作用減弱華法林的作用1、維生素K，口服避孕藥、雌激素等藥物可競(jìng)爭(zhēng)有關(guān)酶蛋白，促進(jìn)凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生成，拮抗華法林的作用。2、肝藥酶誘導(dǎo)劑如苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平、螺內(nèi)酯能加速本藥的代謝。3、抑制本藥吸收的的藥物（抑酸藥、輕瀉藥、格魯米特）華法林臨床使用課件15相互作用減弱華法林的作用華法林臨床使用課件15小結(jié)—不宜合用的藥物1、解熱鎮(zhèn)痛藥2、廣譜抗生素3、鎮(zhèn)靜劑及抗抑制劑4、同化激素、甲狀腺素、腎上腺皮質(zhì)激素5、口服降糖藥6、抗結(jié)核藥7、制酸藥、輕瀉藥8、其他華法林臨床使用課件16小結(jié)—不宜合用的藥物1、解熱鎮(zhèn)痛藥華法林臨床使用課件16不良反應(yīng)本藥最常見不良反應(yīng)就是出血。出血可發(fā)生于任何部位，特別是泌尿道和消化道，腸壁血腫可致亞急性腸梗阻，也可見硬膜下和顱內(nèi)血腫。早期表現(xiàn)可有瘀斑、紫癜、牙齦出血、鼻出血、傷口出血經(jīng)久不愈等。對(duì)于出血，一般采用維生素K1對(duì)抗治療華法林臨床使用課件17不良反應(yīng)本藥最常見不良反應(yīng)就是出血。出血可發(fā)生于任何部位，特維生素K1脂溶性在膽汁的存在下，維生素K1由胃腸道經(jīng)小腸淋巴管吸收，用藥后吸收良好，并在肝內(nèi)迅速代謝和經(jīng)腎及膽道排泄，一般不在體內(nèi)積蓄口服后6~12h起效；注射后1~2h起效，3~6h止血效應(yīng)明顯，12~24h后PT恢復(fù)正常對(duì)于腸道吸收不良者，宜采用皮下、肌內(nèi)注射給藥。靜脈給藥可引起呼吸循環(huán)意外，只適用于不能采用其他途徑給藥的患者，并應(yīng)控制給藥速度（開始10min只能輸入1mg，無明顯反應(yīng)時(shí)速率不超過1mg/min）華法林臨床使用課件18維生素K1脂溶性華法林臨床使用課件18高INR或抗凝治療中出血的處理

狀態(tài)處理措施INR高于治療范圍但將華法林減量或停用1次并加強(qiáng)監(jiān)測(cè),當(dāng)INR降<5.0且無明顯出血至治療范圍后使用較小劑量治療。如果僅輕微高出治療范圍,則可能不需減低劑量

INR≥5.0但<9.0停華法林1～2次,加強(qiáng)監(jiān)測(cè),INR降至治療范圍后使用較小劑量治療。或者,停藥1次并口服維生而無明顯出血素K11～2.5mg,特別是處于出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者。如果由于外科手術(shù)要迅速糾正,可口服維生素K1(≤5mg)使INR在24h內(nèi)下降。如果INR仍高，再口服維生素K11～2mgINR≥9.0停華法林并口服維生素K15～10mg使INR在

24～48小時(shí)內(nèi)明顯下降。頻繁監(jiān)測(cè)INR必要時(shí)而無明顯出血再次口服維生素K1。當(dāng)INR降至治療范圍后使用較小劑量治療

2001年美國心胸內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會(huì)（ACCP）對(duì)降低高INR的建議華法林臨床使用課件19高INR或抗凝治療中出血的處理狀態(tài)高INR或抗凝治療中出血的處理狀態(tài)處理措施任何高INR的嚴(yán)重出血

停華法林并緩慢靜脈輸注維生素K1

10mg,根據(jù)情況的緊急程度補(bǔ)充新鮮血漿,凝血酶原濃縮物或重組凝血因子Ⅶa.維生素K1可每12h重復(fù)給藥。威脅生命的出血停華法林并緩慢靜脈輸注維生素K1

10mg,并給予凝血酶原濃縮物或重組凝血因子Ⅶa。根據(jù)INR水平,必要時(shí)重復(fù)以