2021年普及心臟康復(fù)基層指南,提高基層心血管疾病管理能力(最全版)

2021年普及心臟康復(fù)基層指南提高基層心血管疾病管理能（最全版）2015年《中國(guó)營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》顯示，中國(guó)居民慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例達(dá)86.％心血管疾病是第一大致死?。?。因此，加強(qiáng)對(duì)心血管疾病的防控是改善我國(guó)慢性病流行病學(xué)現(xiàn)狀的重要突破口。不健康生活方式（包括缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食缺少蔬菜水果、吸煙、精神應(yīng)激）是所有慢性病的共同致病因素。改善不健康生活方式，進(jìn)而改善心血管危險(xiǎn)因素（包括血壓、血糖、血脂、肥胖），是目前證明最有效的心血管疾病防治措施。心血管預(yù)防康復(fù)體系通過(guò)疾病管理模型和行為干預(yù)理論，將心血管疾病防治措施有機(jī)整合，不僅為每個(gè)患者提供全面和個(gè)體化的心臟康復(fù)藥物和非藥物干預(yù)處方，而且讓心血管疾病患者掌握生活方式自我管理技能，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)心血管疾病的長(zhǎng)期有效控制。目前的臨床證據(jù)顯示，心臟康復(fù)治療可以在現(xiàn)有心血管疾病常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步降低心血管疾病事件率和死亡率美國(guó)一項(xiàng)對(duì)萬(wàn)例老年住院冠心病患［急性冠狀動(dòng)脈綜合征、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）］5年（199—2002年）隨訪研究發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)組患者年死亡率較非心臟康復(fù)組患者減少21％~34％，其中高康復(fù)次數(shù)組（25次）優(yōu)于低康復(fù)次數(shù)組（1~24次）（34％比2％，P＜0.05）［［美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)，均將心臟康復(fù)列為心血管疾病防治的Ⅰ級(jí)推薦，進(jìn)入冠心病臨床診療路徑。日本、美國(guó)、歐洲、部分亞洲國(guó)家認(rèn)識(shí)到心臟康復(fù)對(duì)冠心病患者治療的重要價(jià)值，均將心臟康復(fù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)。我國(guó)心血管疾病人群有3.3據(jù)2013年中國(guó)第5次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示≥15歲居民冠心病的患病率城市地區(qū)為12.3％農(nóng)村地區(qū)為8.1與2008年第市15.村4.8，城市有所下降，農(nóng)村患病率顯著升高［4］。根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2012017年我國(guó)冠心病死亡率繼續(xù)2012年以來(lái)的上升趨勢(shì)城市居民冠心病死亡率為115.32/10萬(wàn)農(nóng)村居民冠心病死亡率為122.04/10萬(wàn)，農(nóng)村地區(qū)高于城市地區(qū)，而且農(nóng)村地區(qū)冠心病死亡率上升明顯［4］。上述數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)心血管疾病死亡率還沒(méi)有出現(xiàn)下降的拐點(diǎn)，農(nóng)村地區(qū)不僅患病率仍呈上升趨勢(shì)，死亡率也高于城市，提示我國(guó)心血管疾病防控亟需加強(qiáng)心血管疾病的預(yù)防和康復(fù)治療，而且重點(diǎn)在基層農(nóng)村地區(qū)?；鶎俞t(yī)院應(yīng)是心血管疾病預(yù)防和康復(fù)治療的主要場(chǎng)所是心血管疾病管理成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而目前我國(guó)開展心臟康復(fù)工作的醫(yī)院多數(shù)在城市大醫(yī)院，基層醫(yī)院開展心臟康復(fù)非常少，主要原因包括：基層醫(yī)院缺乏醫(yī)療資源和激勵(lì)政策，基層醫(yī)生缺乏對(duì)心臟康復(fù)的理解和認(rèn)識(shí)，缺乏專業(yè)的心臟康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)的把控信心不足。制定適合基層醫(yī)院使用的心臟康復(fù)指南，將有利于心臟康復(fù)在基層的推廣普及，《冠心病心（2020［5下應(yīng)運(yùn)而生。一、冠心病心臟康復(fù)基層指南制定的原則和依據(jù)本指南編寫專家組在討論指南大綱的時(shí)候，考慮到心臟康復(fù)內(nèi)容繁多，涉及面廣，首先明確一點(diǎn)，本指南主要作為基層醫(yī)院開展心臟康復(fù)的指導(dǎo)意見(jiàn)，提供給基層醫(yī)生閱讀，建議指南內(nèi)容在保持科學(xué)性和規(guī)范性前提下，要盡可能簡(jiǎn)潔明了、明確清晰、具實(shí)操性、避免歧義。指南撰寫過(guò)程中，心臟康復(fù)系統(tǒng)評(píng)估和心臟康復(fù)分期均采取標(biāo)準(zhǔn)流程和路徑的形式，使推薦內(nèi)容更加清晰明確和具有可操作性，包括：心臟康復(fù)分期表、基層心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估流程、急性心肌梗死住院患者運(yùn)動(dòng)處方和心臟康復(fù)程序，基層醫(yī)院門診心臟康復(fù)管理流程、基層醫(yī)院門診心臟康復(fù)路徑（Ⅱ期心臟康復(fù)路徑）、主要心血管危險(xiǎn)因素及其控制目標(biāo)和心血管保護(hù)藥物表。在撰寫基層指南之前歐美國(guó)家和我國(guó)已發(fā)表心血管疾病預(yù)防與康復(fù)指南［6,7,］，并提供了很多高精尖技術(shù)，但有些建議只適合在二級(jí)以上醫(yī)院開展，并不適合基層醫(yī)院，如關(guān)于外膜肺氧合（ECMO心臟移植術(shù)后等心臟重癥康復(fù)，關(guān)于場(chǎng)地、設(shè)備和人員的配置建議，關(guān)于心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等高精尖設(shè)備的使用等。因此，本指南雖然以上述指南為基礎(chǔ)參考進(jìn)行撰寫，但重點(diǎn)推薦了在基層醫(yī)院能夠開展的適宜技術(shù)，如推薦使用美國(guó)退伍軍人特定活動(dòng)問(wèn)（VSAQDuke活動(dòng)狀態(tài)指數(shù)問(wèn)（DAI）來(lái)簡(jiǎn)單評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)能力，采用各種精神心理問(wèn)卷和生命質(zhì)量評(píng)定量表、6min步行試驗(yàn)、徒手和小器械評(píng)估患者的肌力、平衡和協(xié)調(diào)性。這些評(píng)估方法雖然看起來(lái)簡(jiǎn)單，如掌握標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，同樣可準(zhǔn)確判斷患者的精神心理狀態(tài)和體適能以及心功能狀態(tài)。二、冠心病心臟康復(fù)基層指南的核心內(nèi)容1.關(guān)于心臟康復(fù)的定義：心臟康復(fù)是一種整合式治療技術(shù)，是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同為患者服務(wù)本指南明確心臟康復(fù)定義如下應(yīng)用藥物運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、精神心理及行為干預(yù)五大處方綜合性醫(yī)療措施使心血管病患者獲得正?；蛘呓咏５纳顮顟B(tài)，降低再發(fā)心血管事件和猝死風(fēng)險(xiǎn)，盡早恢復(fù)體力和回歸社會(huì)。心臟康復(fù)的具體內(nèi)容包括：心臟康復(fù)綜合評(píng)估、二級(jí)預(yù)防循證用藥、健康生活方式醫(yī)學(xué)干預(yù)、管理社會(huì)心理因素。指南強(qiáng)調(diào)心臟康復(fù)評(píng)估的重要性，在心臟康復(fù)評(píng)估基礎(chǔ)上制定個(gè)體化心臟康復(fù)處方，包括藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方和戒煙行為干預(yù)處方。2.心臟康復(fù)評(píng)估：評(píng)估是心臟康復(fù)獲益的前提和保障，通過(guò)心臟康復(fù)評(píng)估，不僅可量化患者的心血管危險(xiǎn)因素和心血管疾病狀態(tài)，也可以量化患者的生活方式特征，定量分析患者的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)習(xí)慣、心理狀態(tài)和煙草依賴行為特征等。通過(guò)收集患者有關(guān)病史及軀體、功能和心理社會(huì)狀況的信息，了解患者影響治療和健康的因素和需求，基于對(duì)所收集信息的分析，制定適合患者的個(gè)體化心臟康復(fù)處方，實(shí)現(xiàn)對(duì)于心血管疾病可預(yù)防、可預(yù)測(cè)、個(gè)體化和主動(dòng)參與的治療目標(biāo)。本指南推薦的基層心臟康復(fù)評(píng)估內(nèi)容采納了歐美和我國(guó)心血管疾病預(yù)防與康復(fù)指南的推薦，包括臨床資料評(píng)估、危險(xiǎn)因素評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)、精神心理、睡眠評(píng)估和運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估。采集信息的工具推薦以容易獲得和操作為前提，如通過(guò)問(wèn)卷方式獲得病例信息、營(yíng)養(yǎng)、精神心理、睡眠質(zhì)量以及日常生活能力評(píng)估通過(guò)體格檢查測(cè)量身高體重腹圍和皮下脂肪厚度，了解體質(zhì)代謝情況；通過(guò)病史及血液學(xué)檢查了解患者的糖脂代謝情況。運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估是心臟康復(fù)評(píng)估中的重要內(nèi)容指南對(duì)于心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是“建議了解”，對(duì)于運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和步行試驗(yàn)是要求掌握。6min步行試驗(yàn)作為適合基層醫(yī)院開展的項(xiàng)目，不需要特別大的場(chǎng)地和特別多的設(shè)備，醫(yī)療投入和臨床收費(fèi)都不高，技術(shù)沒(méi)有瓶頸，可以相對(duì)量化心肺運(yùn)動(dòng)耐力情況。指南對(duì)評(píng)估的安全性也提供了危險(xiǎn)分層建議，建議高?；颊咿D(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院心臟康復(fù)中心進(jìn)行心臟康復(fù)評(píng)估和干預(yù)。3.心臟康復(fù)分期和處方：心臟康復(fù)分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期康復(fù)，指南中對(duì)Ⅰ和Ⅱ期康復(fù)提供了系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化流程，便于基層醫(yī)生掌握重點(diǎn)內(nèi)容。煙行為干預(yù)處方，是指南重點(diǎn)闡述的內(nèi)容。為提高心臟康復(fù)治療的有效性和依從性，心臟康復(fù)處方強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，不僅需要適合患者的生理狀態(tài)，還需要適合患者的個(gè)人喜好和日常習(xí)慣因此心臟康復(fù)處方實(shí)際采取了“醫(yī)患共同決策”模式，要求患者主動(dòng)參與決策，有別于目前臨床醫(yī)生采用的“醫(yī)生主導(dǎo)的醫(yī)學(xué)模式”患者沒(méi)有參與到治療決策中只是被動(dòng)接受手術(shù)或藥物治療以及生活方式指導(dǎo)，導(dǎo)致慢性病患者治療依從性差。心臟康復(fù)中的運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方和戒煙行為干預(yù)處方，和我們常規(guī)給到患者的生活方式建議有很大區(qū)別，提供給患者的處方需要明確如下內(nèi)容：做什么、怎么做、做多長(zhǎng)時(shí)間、達(dá)到什么目標(biāo)、有效期多長(zhǎng)，如運(yùn)動(dòng)處方，要明確如下5及風(fēng)險(xiǎn)控制措施。關(guān)于心臟康復(fù)藥物處方，指南首先強(qiáng)調(diào)要使用有循證證據(jù)的藥物，其次強(qiáng)調(diào)藥物治療達(dá)標(biāo)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)關(guān)注藥物治療的依從性。根據(jù)200—2011年10年我國(guó)全國(guó)16100份急性心肌梗死病歷分析，大多數(shù)出院患者未收到飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重、定期復(fù)查血脂及戒煙5項(xiàng)建議，2011年仍有超過(guò)0％患者未接受到任何建議，接受3~5條建議的比例為2.7足0近在BMI≥24的患者中控制體重的建議率僅為1.3％出院小結(jié)中醫(yī)師沒(méi)有提供生活方式建議的原因可能有兩種：一是不重視生活方式治療，二是不知道如何提供細(xì)化的生活方式治療。因此，在我國(guó)基層醫(yī)院推廣普及心臟康復(fù)生活方式處方，是進(jìn)一步提高心血管疾病控制的關(guān)鍵措施之一［4］。三、基層普及心臟康復(fù)的障礙和策略2016年，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病預(yù)防與康復(fù)專委會(huì)針對(duì)991家醫(yī)院870家三級(jí)醫(yī)院、107家二級(jí)醫(yī)院和家社區(qū)醫(yī)院）的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，％的三級(jí)醫(yī)院和3％的二級(jí)醫(yī)院開展了心臟康復(fù)服務(wù)；估算我國(guó)每?jī)|人口僅有13.2家院心康［4開展心臟康復(fù)的比例似乎高于三級(jí)醫(yī)院，但這個(gè)數(shù)據(jù)可能存在偏倚，因?yàn)檎{(diào)查報(bào)告中二級(jí)醫(yī)院參與的數(shù)量只有107家僅僅占到我國(guó)二級(jí)醫(yī)院總數(shù)的1.％其他沒(méi)有反饋的二級(jí)醫(yī)院開展心臟康復(fù)的可能性不大反而說(shuō)明二級(jí)醫(yī)院開展心臟康復(fù)的比例非常低。報(bào)告還顯示開展心臟康復(fù)的醫(yī)院主要分布在城市，郊區(qū)和農(nóng)村非常少，而我國(guó)目前心血管疾病發(fā)病率和死亡率均顯示農(nóng)村地區(qū)呈明顯增加趨勢(shì)，提示在我國(guó)基層醫(yī)院普及推廣心臟康復(fù)技術(shù)的急迫性和必要性。2016年Zhang等［9］報(bào)道我國(guó)基層醫(yī)院心臟康復(fù)發(fā)展存在的障礙主要包括如下因素：患者缺乏保險(xiǎn)支持，缺乏心臟康復(fù)專業(yè)人員，缺乏場(chǎng)地，缺乏器械，缺乏轉(zhuǎn)診，缺乏購(gòu)買器械的費(fèi)用，不知道如何建立心臟康復(fù)中心。獲取保險(xiǎn)支持問(wèn)題，需要多個(gè)部門共同協(xié)作。針對(duì)缺乏心臟康復(fù)專業(yè)人員和不知道如何建立心臟康復(fù)中心的問(wèn)題，需要給基層醫(yī)師提供培訓(xùn)機(jī)會(huì)，專業(yè)學(xué)會(huì)和三級(jí)醫(yī)院應(yīng)擔(dān)負(fù)起培訓(xùn)的責(zé)任。此次中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家撰寫基層指南，即為培訓(xùn)基層醫(yī)師心臟康復(fù)技能提供了規(guī)范化教材。針對(duì)缺乏場(chǎng)地和缺乏器械的問(wèn)題，解決方法一方面需要政府和醫(yī)院的投入，另一方面，基層醫(yī)院可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)加強(qiáng)家庭心臟康復(fù)模式以及社區(qū)心臟康復(fù)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，通過(guò)轉(zhuǎn)換心臟康復(fù)模式解決醫(yī)療資源受限的問(wèn)題。家庭心臟康復(fù)模式目前已獲得英國(guó)和美國(guó)心肺預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì)推薦［10,11］，我國(guó)也有相關(guān)研究證實(shí)，以三級(jí)醫(yī)院為依托社區(qū)主導(dǎo)的家庭心臟康復(fù)模式可有效改善急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的心血管危險(xiǎn)［12率與心臟康復(fù)執(zhí)行質(zhì)量和效果、醫(yī)師對(duì)心臟康復(fù)獲益的認(rèn)可度以及是否有熟［13提高自己的臨床技能和服務(wù)能力，通過(guò)提高心臟康復(fù)質(zhì)量獲得臨床醫(yī)生的信任；同時(shí)，也要經(jīng)常和臨床醫(yī)生溝通，建立良好的合作關(guān)系，使臨床醫(yī)生了解并認(rèn)可心臟康復(fù)的獲益，從而增加轉(zhuǎn)診人數(shù)，同時(shí)制定明確的轉(zhuǎn)診路徑，讓臨床醫(yī)生和患者容易接觸到心臟康復(fù)服務(wù)，也有助于臨床醫(yī)生開展轉(zhuǎn)診工作。2017年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病預(yù)防與康復(fù)專委會(huì)在全國(guó)心血管醫(yī)師中進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查顯示，“非常了解心臟康復(fù)并在臨床上使用心臟康復(fù)”的醫(yī)生只有24.67％20.00％的醫(yī)生“從來(lái)沒(méi)有聽說(shuō)過(guò)心臟康復(fù)”55.00％的醫(yī)生“有點(diǎn)了解，但是從來(lái)沒(méi)有在臨床上使用心臟康復(fù)”，這提示我國(guó)心血管醫(yī)生對(duì)于心臟康復(fù)的了解程度很低，建議基層心血管醫(yī)師全