嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治

嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治來源2013中國嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治循證建議

中華醫(yī)學(xué)會兒科免疫學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會兒科保健學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會兒科消化學(xué)組《中華兒科雜志》編委會機理食物過敏是由免疫機制介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，其中牛奶蛋白過敏(cow’smilkproteinallergy，CMPA)多見于嬰幼兒，為牛奶蛋白引起的異?；蜻^強的免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)?；疾∏闆rCMPA患病率報道不一，約為2%～7.5%。中國部分城市的研究顯示，0-3歲嬰幼兒CMPA患病率約為0.83%-3.5%。CMPA癥狀無特異性，常可累及多器官系統(tǒng)，如皮膚、胃腸道及呼吸系統(tǒng)等，甚至可發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)。多數(shù)CMPA患兒預(yù)后較好，約85%-90%的CMPA患兒在3歲左右出現(xiàn)臨床耐受。臨床表現(xiàn)輕—中度CMPA（大于等于1項）①胃腸道：反復(fù)反流、嘔吐、腹瀉、便秘(伴或不伴肛周皮疹)、便血；②皮膚：濕疹樣表現(xiàn)、紅斑、風(fēng)團(tuán)、血管性水腫；③呼吸系統(tǒng)：非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息；④一般情況：持續(xù)腸痙攣(≥3h/d，≥3次/周，持續(xù)≥3周)。臨床表現(xiàn)重度CMPA：（大于等于1項）①胃腸道：由于拒食、腹瀉、嘔吐或反流造成生長障礙、中到大量的便血造成血紅蛋白下降、蛋白丟失性腸病、內(nèi)鏡或組織學(xué)證實的腸病或潰瘍性結(jié)腸炎；②皮膚：嚴(yán)重滲出性濕疹樣表現(xiàn)伴有生長障礙、低蛋白性貧血或缺鐵性貧血；③呼吸系統(tǒng)：伴有呼吸困難的急性喉頭水腫或支氣管阻塞；④嚴(yán)重過敏反應(yīng)：癥狀進(jìn)展迅速、累及兩個以上器官系統(tǒng)，尤其是心血管系統(tǒng)，出現(xiàn)如血壓下降及心律失常等表現(xiàn)，甚至過敏性休克。病史采集：CMPA癥狀多樣，通常無特異性，最常累及消化道、皮膚黏膜和呼吸道。病史應(yīng)重點詢問牛奶攝入與臨床表現(xiàn)的關(guān)系，包括癥狀出現(xiàn)的年齡、進(jìn)食后癥狀出現(xiàn)的時間、癥狀是否均與進(jìn)食牛奶有關(guān)、停食牛奶后癥狀是否有改善、最近一次出現(xiàn)癥狀的時間等。家長記錄連續(xù)2周內(nèi)的飲食日記可提供更為可靠的病史資料。目前認(rèn)為牛奶蛋白過敏高危兒包括：本身具有特應(yīng)質(zhì)、或合并其他過敏性疾病、或具有過敏性疾病家族史者(如濕疹、哮喘、變應(yīng)性鼻炎、其他食物過敏等)。體格檢查：除注意皮膚、消化道等靶器官的體征外，還應(yīng)關(guān)注全身的健康情況，如貧血、營養(yǎng)不良以及生長發(fā)育落后等。皮膚點刺試驗(skinpricktest)可采用新鮮牛奶或者商品化牛奶蛋白過敏原提取液進(jìn)行皮膚點刺，但新鮮牛奶點刺試驗還存在標(biāo)準(zhǔn)化、感染等問題，需要謹(jǐn)慎對待。當(dāng)陽性對照(組胺；10mg/ml)丘疹平均直徑d【(最長徑+與之垂直橫徑)/2】≥3m，陰性對照(生理鹽水)丘疹平均直徑<3mm時，牛奶蛋白抗原反應(yīng)的丘疹平均直徑較陰性對照大3mm為陽性。皮膚點刺試驗皮膚點刺試驗陰性可基本排除IgE介導(dǎo)的CMPA；陽性尚不能確診，需排除假陽性以及致敏狀態(tài)。可能出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，必須在具備急救設(shè)施的醫(yī)院內(nèi)在專科醫(yī)生監(jiān)督下操作。皮膚點刺試驗對非IgE介導(dǎo)的CMPA(如牛奶蛋白誘導(dǎo)的腸炎、結(jié)腸炎等)不具診斷價值。體外篩查試驗。血清牛奶特異性lgE抗體測定。牛奶特異性IgE抗體陽性而無臨床癥狀，考慮為臨床致敏狀態(tài)。隨牛奶特異性IgE濃度增加，出現(xiàn)需治療的癥狀幾率亦增加，但確診仍需口服牛奶激發(fā)試驗。由于食物蛋白進(jìn)人人體后都會誘導(dǎo)機體產(chǎn)生食物特異性IgG抗體，故臨床上不能以食物特異性?gc檢測作為篩查和診斷食物過敏的方法。其他牛奶蛋白誘導(dǎo)的食管炎、胃腸炎、結(jié)腸炎等多屬非IgE介導(dǎo)，或為混合型(IgE和非IgE共同介導(dǎo))，故難以用皮膚點刺試驗和血清特異性IgE檢測結(jié)果判斷?？尚邢纼?nèi)鏡檢查。內(nèi)窺鏡檢查可獲取消化道黏膜標(biāo)本，若黏膜下嗜酸細(xì)胞每高倍視野〉15～20個，即可診斷為嗜酸細(xì)胞浸潤。意義？牛奶回避、口服激發(fā)試驗；回避牛奶或奶制品2～4周，癥狀改善，考慮可能與CMPA有關(guān)；先1滴牛奶滴在嘴唇；激發(fā)量逐漸增加為0.5、1.0、3.0、10、30、50、100、200ml。間隔時間一般