急性呼吸窘迫綜合征9

急性呼吸窘迫綜合征

10/4/20231作為一個連續(xù)的病理過程，其早期階段為急性肺損傷(ALI)，重度ALI即ARDS。ARDS晚期多誘發(fā)或合并多臟器功能障礙綜合征(MODS)。10/4/20232急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的定義

ALI/ARDS定義為:心源性以外的多種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭。ALI的最終嚴(yán)重階段被定義為ARDS。10/4/20233引起ARDS的危險因素達(dá)l00余種，涉及臨床各科，總的可分為兩大類直接損傷包括彌漫性嚴(yán)重的肺部感染、吸入性肺炎、肺或胸部挫傷、肺栓塞等。間接損傷全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、膿毒癥綜合征、休克、嚴(yán)重的非胸部損傷、重癥胰腺炎和快速、大量輸血(液)

等。嚴(yán)重感染和多發(fā)傷是臨床導(dǎo)致ALI/ARDS最主要的原因。ARDS發(fā)病原因10/4/20234ARDS的發(fā)病機制非常復(fù)雜，但至目前，對ARDS的發(fā)病機制并不十分清楚。ARDS發(fā)病機制10/4/20235目前較趨一致的看法是，由創(chuàng)傷、休克、感染等因素所致的失控性炎癥反應(yīng)（本質(zhì)）可能是ARDS最重要的病理學(xué)基礎(chǔ)和ARDS形成的重要原因。ARDS發(fā)病機制10/4/20236組織細(xì)胞損傷MODS感染性因素非感染因素內(nèi)毒素單核/巨噬細(xì)胞炎性介質(zhì)激活中性粒細(xì)胞，損傷內(nèi)皮細(xì)胞釋放氧自由基、脂質(zhì)代謝產(chǎn)物、溶酶體酶等Sepsis微循環(huán)障礙凝血機制紊亂細(xì)胞凋亡ALIARDS失控性炎癥反應(yīng)10/4/20237ARDS主要病理改變血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷肺泡-毛細(xì)血管(呼吸膜)屏障減弱肺泡萎陷導(dǎo)致局限性肺不張，形成大面積低通氣/灌流區(qū)，肺內(nèi)分流顯著增加肺毛細(xì)血管通透性增加，大量富含蛋白的液體滲入肺泡內(nèi)，使肺泡面積縮小呼吸膜水腫，氣體彌散距離增大10/4/20238ARDS主要病理改變10/4/20239ARDS的病理生理ALI/ARDS其本質(zhì)為炎癥反應(yīng)失控導(dǎo)致的肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷,其結(jié)果是肺水腫和透明膜形成,肺內(nèi)分流增加和通氣血流比例失調(diào),最后導(dǎo)致頑固性低氧血癥。10/4/20231010/4/20231110/4/202312ARDS的診斷急性起病,出現(xiàn)呼吸困難或窘迫;PaO2/FiO2<300mmHg為ALI,PaO2/FiO2<200mmHg為ARDS,不管PEEP水平;正位X線片示雙肺肺浸潤性陰影;PCWP≤18mmHg,或無左心房壓升高的臨床證據(jù)。10/4/202313ARDS起病急驟、發(fā)展迅速、損害廣泛、預(yù)后嚴(yán)重、病死率高，要求早期診斷、積極治療才有可能降低死亡率。至今ARDS尚無特異的治療方法，只是根據(jù)其病理生理改變和臨床表現(xiàn)，進行針對性或支持性治療。ARDS的治療10/4/202314①積極治療原發(fā)病。②根據(jù)ALI/ARDS的病理生理改變和臨床表現(xiàn)進行多靶點針對性治療③正確合理使用機械通氣④加強營養(yǎng)支持⑤合理應(yīng)用血液凈化治療ARDS的治療10/4/202315一、積極治療原發(fā)病盡早除去原發(fā)病或誘因（全身性感染、創(chuàng)傷、休克、急性重癥胰腺炎等）,是治療的首要措施。（感染的控制、休克的糾正、骨折的復(fù)位和傷口的清創(chuàng)等）另外，注意避免其他原發(fā)疾病(如創(chuàng)傷)基礎(chǔ)上并發(fā)感染造成的“第二次打擊”使炎癥失控進一步加劇。ARDS的治療10/4/202316抗炎作用，減輕肺泡壁的炎癥反應(yīng)。減輕血管滲透性，保護肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞。穩(wěn)定細(xì)胞作用，維持肺泡II型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)的功能。緩解支氣管痙攣，減輕肺組織纖維化。二、針對性治療1、糖皮質(zhì)激素ARDS的治療10/4/202317ARDS應(yīng)用皮質(zhì)激素非常必要，應(yīng)該早期足量應(yīng)用。但最近的國外多項多中心臨床研究顯示,大劑量激素?zé)o論是對ARDS的預(yù)防還是早、晚期的治療都沒有作用[1-2],因此不推薦常規(guī)使用激素預(yù)防和治療ALI/ARDS。[1]SteinbergKP,HudsonLD,GoodmanRB,etal1Efficacyandsafetyofcorticosteroidsforpersistentacuterespiratorydistresssyndrome1NEnglJMed,2006,354(16):1671[2]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會1急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南(2006)1中華內(nèi)科雜志,2007,46(5):430ARDS的治療10/4/202318主張：①在ALI/ARDS的救治中不主張常規(guī)使用激素,但對那些彌漫性肺部損傷進展迅速的患者,應(yīng)該在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上,考慮早期、短期、適量應(yīng)用激素,而且對于過敏、誤吸等原因所致的ARDS,早期應(yīng)用激素治療也可能有效;②激素使用過程中應(yīng)注意加用胃黏膜保護劑,預(yù)防消化道出血。ARDS的治療10/4/202319目前多主張應(yīng)用山莨菪堿（654-2），對其他血管擴張劑主張慎用。此外，近年來發(fā)現(xiàn)用一氧化氮(NO)吸入，能選擇性地擴張通氣良好而灌流不好區(qū)域的肺血管，改善通氣/血流比值，提高動脈氧合。2、血管擴張劑ARDS的治療10/4/202320①654-2可以解除小血管的痙攣,降低肺微血管阻力及毛細(xì)血管通透性,改善V/Q比值,減輕微循環(huán)障礙引起的肺損傷;②654-2具有細(xì)胞保護作用,主要通過阻斷鈣離子內(nèi)流,抑制細(xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化,阻止花生四烯酸從細(xì)胞膜脫落、代謝,生成多種活性物質(zhì),減少或清除氧自由基的毒性介質(zhì)作用保護溶酶體膜,減少酶及炎癥介質(zhì)對組織和細(xì)胞的損害。③654-2具有糖皮質(zhì)激素樣抗炎作用,間接抑制NF-κB活性抑制多種促炎蛋白的基因表達(dá)進而發(fā)揮抗炎作用。ARDS的治療10/4/202321由于ARDS的主要病理改變?yōu)榉螡B出，因而許多學(xué)者認(rèn)為，減輕肺水腫首先要限制液體入量。但過分限制液體量，會造成容量不足。應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓、尿量、血壓、脈搏和末梢循環(huán)等情況綜合確定補液量，尤其應(yīng)該致意膠體液的補充。3、消除肺水腫ARDS的治療10/4/202322ARDS患者的低氧血癥用單純吸氧的方式難以糾正，必須設(shè)法克服氣體彌散障礙才能達(dá)到治療目的。機械通氣是目前克服氣體彌散障礙從而達(dá)到治療ARDS的最為有效的技術(shù)。三、機械通氣ARDS的治療10/4/202323PaO2<60mmHg或SaO2<90%，吸氧不能緩解。氧合指數(shù)持續(xù)≤200mmHg。極度呼吸困難或焦慮、恐懼。排痰困難或氣道痙攣。達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)任一項時，應(yīng)行機械通氣循環(huán)狀況異常。ARDS機械通氣標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率>40次/min或<10次/min。PaCO2>50mmHg或pH<7.25。10/4/202324一般設(shè)置在16～20次/min。倘若患者的自主呼吸明顯增快(>30次/min)，則呼吸頻率不宜設(shè)置過低，否則會發(fā)生人機對抗。如果發(fā)生人機對抗，應(yīng)當(dāng)查找原因并設(shè)法祛除，必要時適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。呼吸參數(shù)的設(shè)置①呼吸頻率10/4/202325ARDS為限制性通氣功能障礙,應(yīng)采用小VT:6～8ml/kg.

I:E大約1：1.5

因呼吸頻率，氣道壓較高，容易假觸發(fā)，故靈敏度應(yīng)較低，一般以2-4cmH2O呼吸參數(shù)的設(shè)置②潮氣量吸呼比觸發(fā)靈敏度

10/4/202326一般控制在60%左右。如果患者低氧血癥明顯，可以提高FiO2，必要時應(yīng)用純氧。原因不明低氧血癥可以嘗試加大PEEP。③氧濃度(FiO2)呼吸參數(shù)的設(shè)置10/4/202327PEEP使呼氣末氣道壓保持在正壓水平。增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，有利于氧合。使萎陷的肺泡復(fù)張，改善通氣/血流比。對血管外肺水的肺內(nèi)分布乃至減少滲出有利。增加肺順應(yīng)性，降低氣道阻力，減少呼吸功。呼吸機參數(shù)的設(shè)置④呼氣末正壓(PEEP)增大了組織液靜水壓，阻止血管內(nèi)液體繼續(xù)向組織間隙流動并有利于組織液的重吸收。10/4/202328ARDS的治療10/4/202329PEEP治療ARDS時CT變化123410/4/202330根據(jù)壓力-容積曲線(P-V曲線)選擇PEEP選擇的方法經(jīng)驗性選擇ARDS的治療10/4/202331CollapsedairwayV1V2PressureVolumeV1V1+V2OpeningpressureNormalARDSPEEPadjustment根據(jù)P-V曲線選擇10/4/202332PEEPeffectV1V2PressureVolumeV1V1+V2OpeningpressureNormalARDSAdjustedPEEPRecruitingeffect根據(jù)P-V曲線選擇10/4/202333開始時給患者一個較低PEEP(一般5cmH2O)，此時FiO2可以高一些(80%～100%)，氧合不理想可以增加PEEP(2cmH2O/次)，直至達(dá)到一個比較理想的氧合。增加PEEP