從指南看ARB的新地位-心力衰竭

M001101112從指南看ARB的新地位--心力衰竭內(nèi)容提要1、各階段對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)2、指南藥物治療推薦3、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)4、總結(jié)內(nèi)容提要1、各階段對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)2、指南藥物治療推薦3、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)4、總結(jié)各階段對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)第一階段：為強(qiáng)心利尿階段（1903-1960年）前向?qū)W說：心臟泵血減少→腎灌注減少→少尿、水腫。后向?qū)W說：靜脈瘀血→循環(huán)（肺、體）靜脈壓增高→

水腫。

治療措施主要是洋地黃（增強(qiáng)心肌收縮力）和利尿劑（減少心臟前負(fù)荷、血容量）。各階段對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)第二階段：為擴(kuò)張血管階段（1960-1978年）

血液動(dòng)力學(xué)說：心衰不僅存在心臟功能衰竭，同時(shí)存在外周動(dòng)靜脈系統(tǒng)收縮，即前后負(fù)荷均增加。

治療措施主要是使用血管擴(kuò)張劑減少前后負(fù)荷。包括α受體阻滯劑、硝酸酯類、動(dòng)脈擴(kuò)張劑（鈣拮抗劑）。第三階段：為正性肌力階段（1978-1988年）

是血液動(dòng)力學(xué)說的進(jìn)一步完善：強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)心肌收縮力以改善泵衰竭。

治療措施主要是β受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)）。各階段對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)第四階段：為保護(hù)心肌階段（1988-現(xiàn)在）

神經(jīng)體液學(xué)說：心臟損傷激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致心臟衰竭和血液動(dòng)力學(xué)紊亂。能量饑餓學(xué)說、線粒體、生物膜損傷學(xué)說。治療措施是使用RASS抑制劑和β受體阻滯劑，減輕前后負(fù)荷、減少正性肌力刺激。心肌節(jié)能，保護(hù)心肌。

各階段對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活（NE、AngⅡ、醛固酮、加壓素、內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子（TNF））長(zhǎng)期、慢性激活所以，治療心力衰竭的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重構(gòu)。促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化惡性循環(huán)短期維持循環(huán)及重要器官的血液灌注，對(duì)心功能起一定的代償作用初始的心肌損傷心力衰竭的發(fā)生發(fā)展機(jī)制心功能失代償，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中華心血管病雜志,2007;35(12):1076-1095

LevelsCohnJN.Cardiology.1997;88:2–6.去甲腎上腺素(pg/mL)NLHF血漿腎素(ng/mL/h)15129630NLHF加壓素(pg/mL)126420NLHF心利鈉肽(pg/mL)300250200150100500NLHF內(nèi)皮素-1(pg/mL)86420NLHF6005004003002001000心力衰竭神經(jīng)內(nèi)分泌激活治療手段

臨床上心衰治療應(yīng)包括一般治療、病因治療、藥物治療、并發(fā)癥治療。治療方式包括保守治療和創(chuàng)傷性治療（機(jī)械裝置、導(dǎo)管介入、安裝起搏器、心臟手術(shù)和心臟移植）。

內(nèi)容提要1、各階段對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)2、指南藥物治療推薦3、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)4、總結(jié)NYHA心功能分級(jí)ACC/AHA心衰分期A期有心衰危險(xiǎn)但無結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀B期有結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無心衰癥狀I(lǐng)級(jí)有心臟病，無明顯活動(dòng)受限C期有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀I(lǐng)I級(jí)一般體力活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀I(lǐng)II級(jí)輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心衰癥狀I(lǐng)V級(jí)靜息時(shí)仍有心衰癥狀D期頑固性心衰需特殊治療2005ACC/AHA心衰診治指南心衰分期與NYHA心功能分級(jí)的區(qū)別HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.葉任高等主編.內(nèi)科學(xué)（第6版）ACEI：心力衰竭治療的推薦嚴(yán)重腎功能不全而禁用ACEI/AIIRA*心功能IV級(jí)的患者（與上述藥物合用）螺內(nèi)酯第二線咳嗽不能耐受ACEI的有癥狀患者*ARB硝酸鹽+肼屈嗪第三線與上述藥物合用改善癥狀；快速房顫次選地高辛病情穩(wěn)定的輕、中度心力衰竭患者次選

阻滯劑有液體潴留證據(jù)的有癥狀心力衰竭患者首選利尿劑左室收縮功能異常（LVEF≤40%）首選ACEI第一線適應(yīng)證優(yōu)先權(quán)藥物檔次*其療效尚未在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)AmJCardiol1999,83:1A-38ABMJ2000,320:428-31BMJ2000,320:495-8ACE抑制劑臨床適應(yīng)證(FDA批準(zhǔn))

高血壓心力衰竭心梗后心力衰竭無癥狀左室功能異常貝那普利+卡托普利+++依那普利+++福辛普利++賴諾普利++莫昔普利+喹那普利++雷米普利++群多普利+ACEI副作用：低血壓ACEI治療的心力衰竭患者幾乎都有不同程度的血壓下降，通常不伴癥狀，大多數(shù)患者能很好耐受無癥狀收縮壓降低（甚至≤90mmHg）不是停藥指征伴腎功能惡化、視力模糊或暈厥的低血壓最常發(fā)生在開始治療或調(diào)高劑量的最初幾天內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活最顯著的患者（臨床特點(diǎn)為存在明顯低鈉血癥，或最近快速利尿）易發(fā)生早期低血壓反應(yīng)先用小劑量短效制劑如卡托普利6.25mg，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。暫停利尿劑1~2天，有可能增加安全性NavookarasuNT,RahmanAR,AbdullahI.IntJClinPract.1999;53:25-30.ACEI治療心力衰竭--首劑低血壓-16.8*-15*-13.3*-5.8安慰劑依那普利2.5mg賴諾普利2.5mg卡托普利6.25mg首劑動(dòng)脈壓平均最大下降

(mmHg)*P<0.05vs基線血壓-0-4-6-8-10-12-14-16-18-280例心力衰竭患者單次給藥后平均峰值血壓下降28ACEI副作用：咳嗽Israili收集1992年前400多篇文獻(xiàn)，使用ACEI患者咳嗽發(fā)生率為0%~39%多數(shù)5%~20%＞1000例的10項(xiàng)研究中，咳嗽發(fā)生率1%~7%亞洲華人人群中，有咳嗽發(fā)生率44%的報(bào)道女性咳嗽發(fā)生率明顯高于男性心力衰竭患者中咳嗽常見SOLVD治療試驗(yàn)，安慰劑組31%/依那普利組37%SOLVD預(yù)防試驗(yàn)，安慰劑27.3%/依那普利組33.8%ACE抑制劑－治療心衰的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)試驗(yàn)名稱受試對(duì)象結(jié)果CONSENSUSI慢性心衰IV級(jí)病死率降低40%SOLVD-T慢性心衰II-III級(jí)；EF≤35%病死率降低16%V-HeFTII慢性心衰II-III級(jí)病死率降低28%SAVE無癥狀心肌梗塞后；EF≤40%病死率降低19%SOLVD-P無癥狀/；EF≤35%慢性心衰進(jìn)