延緩慢性腎臟病進(jìn)展對(duì)策

延緩慢性腎臟病進(jìn)展對(duì)策Lancet2012;379:815–8221in10：中國每10個(gè)成人中就有1人是CKD患者中國每10個(gè)成人中就有1人有白蛋白尿中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查：中國第一次相關(guān)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，也是世界上最大樣本量的地域人群調(diào)查。歷時(shí)4年，涉及全國13個(gè)省區(qū)市，對(duì)近5萬名18歲以上成年居民進(jìn)行的慢性腎臟病研究。據(jù)此估計(jì)，中國成人中有1.2億CKD患者！Chineseepidemicofchronickidneydisease?

中國慢性腎病現(xiàn)狀定義：慢性腎臟?。–hronicKidneyDisease)腎損害≥3個(gè)月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：---病理異常---腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常GFR<60mL/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無腎損害根據(jù)血肌酐和年齡

估算eGFR

1)Cockcroft-Gaultequation

CrCl(ml/min)=(140-age)xactualweight(kg)x1.2(ifmale)

SCreat(μmol/L)2)MDRD(ModificationofDietinRenalDisease)

6variableorabbreviatedversion

GFR(ml/min/1.73m2)=170(PCr)-0.999x(Age)-0.176x(0.762iffemale)x(1.21ifAfricanAmerican)x(serumurea)-0.170x(Albumin)+0.318WeightprobablynotavailableforlabtocalculateLabhaspatientageandgender–candoabbreviatedversion90603015GFRCKDStage12345RenalReplacementComplicationsEvidentComplicationsPossibleIfothermarkerskidneydisease:proteinuria,hematuria,anatomicK/DOQICKDStagingRequires2ormoreGFR,3ormoremonthsapart終末期腎衰竭僅是冰山一角PrimaryDiagnosisforPatientsWhoStartDialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%No.ofpatientsProjection95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No.ofDialysisPatients(Thousands)引起終末期腎衰竭的主要原因UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.HighincidenceofCardiovascularDisease關(guān)注高危人群，篩查CKDNationalKidneyFoundation,2002糖尿病（Diabetesmellitus）高血壓（Hypertension）心血管疾?。–ardiovasculardisease）心功能衰竭患者（Heartfailure老年人，有腎病家族史（FamilymembersofCKD）CKD容易被發(fā)現(xiàn)三查查血Blood--eGFR,血肌酐查尿Urine--蛋白尿，微量蛋白尿,尿蛋白/肌酐水平必要時(shí)超聲、影像檢查蛋白尿CKD防治目標(biāo)減慢腎臟損害的進(jìn)展速度預(yù)防心血管并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生如腎性骨病、貧血等提高患者生存率和生活質(zhì)量，提高社會(huì)復(fù)歸率基于腎病類型的特異治療；評(píng)估和管理合并癥；延緩腎功能損害；預(yù)防和治療心血管?。–VD）；預(yù)防和治療腎功能減退的并發(fā)癥；準(zhǔn)備腎衰竭和腎臟替代治療；如果出現(xiàn)尿毒癥征象，進(jìn)行透析和腎移植治療KDOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease:Evaluation,Classification,andStratification(2002)CKD的治療策略CKD分期治療對(duì)策CKD1-2期治療原發(fā)?。刂频鞍啄颉⒔祲?、降糖等）適當(dāng)?shù)牡偷鞍?、低鹽飲食CKD3期開始推薦腎臟科專科診治eGFR<30ml/min進(jìn)行腎臟病一體化治療監(jiān)測貧血和鈣磷代謝糾正心血管危險(xiǎn)因素，降壓、戒煙等1.低蛋白飲食有利于延緩CKD進(jìn)展蛋白質(zhì):優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食磷:攝入量<600mg/d脂:植物油、深海魚油鹽:CKD各期的患者均需限制食鹽攝入減少蛋白尿可延緩GFR降低MDRDStudy治療蛋白尿（降壓和低蛋白飲食）4個(gè)月時(shí)，尿蛋白每減少1.0g/d，隨后GFR的降低減少1.0ml/min/yREINStudyACEI治療3個(gè)月時(shí)，尿蛋白每減少1.0g/d，隨后GFR的降低減少2.0ml/min/y降蛋白尿治療的目標(biāo)值盡可能減少蛋白尿的程度理想目標(biāo)是使尿蛋白減至＜0.5g/天AnnInternMed2001；135：73Lancet2001；357：1601指南推薦降低蛋白質(zhì)攝入量蛋白質(zhì)攝入量由正常水平（1.0~1.5g/kgIBW/d）減至0.7g/kgIBW/d可使蛋白尿減少50%KI2001低蛋白飲食適用于糖尿病和非糖尿病CKDKI2001，KI2002蛋白尿＜0.25/d時(shí)，低蛋白飲食不再使之降低，但能延緩其發(fā)展成大量蛋白尿KI2001用大豆蛋白取代動(dòng)物蛋白有抗蛋白尿和抑制腎硬化的作用（含抗氧化物和NO供體）AJKD2001，KI2002檢查飲食蛋白攝入量推薦測24h尿尿素KI2001減少蛋白尿干預(yù)措施抗蛋白尿治療既使只有輕度蛋白尿（≤0.5g/d）的CKD也應(yīng)降蛋白尿治療通常會(huì)發(fā)展成大量蛋白尿KI2002，JAMA2003目前檢測方法低估近端腎小管負(fù)荷約2.0g/dAJKD2002，AmJPathol2001ACEI和ARB是治療蛋白尿最重要的藥物

RASI以加速蛋白尿的緩解，減輕腎損傷RASI對(duì)炎癥性CKD（IgA腎?。┚哂袦p少蛋白尿和腎保護(hù)作用BianchiS，AJKD2003狼瘡性腎炎伍用RASI加速蛋白尿緩解HebertLA，Nephron2003

根據(jù)大型RCT研究結(jié)果，RAS阻斷劑顯著減輕腎損害2.控制血壓

血壓控制的靶目標(biāo)值分為常規(guī)目標(biāo)（140/80mmHg）和低目標(biāo)（125/75mmHg）（MDRD、ABCD、AASK），低目標(biāo)使蛋白尿減少50%（MDRD）若非降壓需要，避免用雙氫吡啶CCB（DH-CCB）低目標(biāo)血壓可以很好耐受（MDRD、ABCD、AASK）收縮壓與CKD進(jìn)展的關(guān)系較舒張壓更為密切（MDRD）

良好的降壓達(dá)標(biāo)可降低心血管和腎臟風(fēng)險(xiǎn)心血管復(fù)合終點(diǎn)*

腎臟終點(diǎn)指肌酐最后數(shù)值超過正常值且升高不小于50%-21%P=0.003P=0.024-47%P=0.085P<0.001-20%血管重建心血管死亡/心梗/卒中-16%腎臟終點(diǎn)*JournaloftheAmericanCollegeofCardioloryVol.56,No.1,2010伴腎臟病的高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率更低達(dá)標(biāo)血壓：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg全國22個(gè)城市，100家三甲醫(yī)院，共入組5186例患者血壓達(dá)標(biāo)率胡大一等.中華心血管病雜志.2010;38:230-238n=812n=1139n=1891n=936CKD患者血壓控制更嚴(yán)格控制目標(biāo)：＜130/80mmHg2003JNC72004ISN專家共識(shí)20012中國高血壓防治指南2007

ESC/ESH高血壓防治指南降壓藥物的選擇在降壓達(dá)標(biāo)的前提下，CKD高血壓患者的首選用藥，推薦ACEI或ARB，尤其是糖尿病患者當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量無法降壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療β阻滯劑CCB噻嗪類利尿劑ACEIα阻滯劑ARB推薦將ACEI或ARB作為起始用藥ALLHAT顯示雙克減少CVD危險(xiǎn)性優(yōu)于ACEI和雙氫吡啶CCB（DH-CCB），但利尿劑的主要得益是減少美籍非洲人的CHF和中風(fēng)（均為鹽敏感狀態(tài)）利尿劑刺激RAS60%的MDRD和40%的AASK病人未用利尿劑，但多數(shù)達(dá)到了血壓目標(biāo)值A(chǔ)RB治療對(duì)ACEI不能耐受的病人（咳嗽、血管神經(jīng)性水腫、過敏）ARB往往可以耐受KI2001ARB升高血鉀的作用較ACEI輕KI2000ARB對(duì)Ⅱ型糖尿病具有良好腎保護(hù)作用，而ACEI在這一組人群尚無大樣本臨床研究證據(jù)DiabetesCare2002，KI2001，200大劑量ARB的抗蛋白尿作用優(yōu)于常規(guī)劑量KI2002，NEJM2001大劑量較常規(guī)劑量ARB更有可能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚JHypertens2001腎臟病藥物降壓方案ACEI或ARB（既便BP達(dá)標(biāo)）逐步加量（2~4倍起始劑量）增至可耐受的最大劑量加用利尿劑加用CCB，如BP不達(dá)標(biāo)，逐步加量至可耐受的最大劑量檢查藥物使用情況、BP測量情況，飲食情況2~4周后BP不達(dá)標(biāo)2~4周后BP不達(dá)標(biāo)2~4周后BP不達(dá)標(biāo)2~4周后BP不達(dá)標(biāo)腎臟病藥物降壓聯(lián)合使用1、ACEI+ARB+利尿劑+β阻滯劑2、ACEIARB+利尿劑+NDH-CCB3、ACEI+ARB+利尿劑+可樂寧4、ACEI+ARB+利尿劑+α阻滯劑檢查藥物使用情況、BP測量情況、飲食情況檢查是否存在繼發(fā)性高血壓，如腎動(dòng)脈狹窄2~4周后BP不達(dá)標(biāo)2~4周后BP不達(dá)標(biāo)氯沙坦更利于伴隨高尿酸血癥者CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2002,11:475±482EnomotoSetal.Nature2002;41