支氣管哮喘臨床治療策略與藥物簡(jiǎn)介

支氣管哮喘臨床治療策略與常用藥物簡(jiǎn)介

呼吸內(nèi)科趙將勇2014-09-18哮喘治療1常用哮喘藥物的介紹2急性發(fā)作期治療緩解期（慢性持續(xù)期）的治療3妊娠期哮喘的治療

控制或預(yù)防哮喘發(fā)作藥物（抗炎藥物）

糖皮質(zhì)激素，白三烯受體拮抗劑，酮替芬，新一代組胺H1受體拮抗劑

緩解性藥物（支氣管舒張劑）

β2受體激動(dòng)劑茶堿類抗膽堿類糖皮質(zhì)激素吸入劑：局部抗炎作用強(qiáng)，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量小。需規(guī)律吸入1周以上方能生效

輕度持續(xù)者ug/d中度重度倍氯米松BDP200-500500-10001000-2000布地奈德BUD200-400400-800800-1600氟替卡松FP100-250100-250500-1000口服劑：強(qiáng)的松龍，強(qiáng)的松用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需短期加強(qiáng)的患者。起始30-60mg/d,癥狀緩解后減至10mg/d,然后停用或改為吸入靜脈用藥：氫化可的松，甲潑尼龍，地塞米松重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)靜脈給藥哮喘中重度急性發(fā)作時(shí)常用劑量甲潑尼龍80-160mg,氫化可的松400-1000mg/d嚴(yán)重危及生命的發(fā)作時(shí)甲潑尼龍240-320mg/d,地塞米松10-30mg/d療程3-5天，病情好轉(zhuǎn)后序貫用口服激素治療常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較類別藥物對(duì)糖皮質(zhì)激素受體的親和力抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期(min)作用持續(xù)時(shí)間（h)HPA軸抑制時(shí)間(d)短效氫化可的松1120908-121.25-1.5中效潑尼松0.053.556012-36潑尼松龍2.204.0520012-36甲潑尼龍11.905.0418012-36長(zhǎng)效地塞米松7.1030.00.75100-30036-542.75倍他米松5.425-350.60100-300036-54白三烯受體拮抗劑：扎魯司特：長(zhǎng)效口服的高選擇性CysLT1用于輕中度哮喘的治療和預(yù)防，對(duì)伴有過(guò)敏性鼻炎尤為合適，激素依賴或抵抗型患者，難治性哮喘的輔助治療孟魯斯特高選擇性LTD4受體拮抗劑用于預(yù)防哮喘，阿司匹林過(guò)敏及激素耐藥，具有一定的止咳作用普倫司特，同扎魯司特，主要用于預(yù)防其他藥物新一代抗組胺藥物，酮替芬：阻斷H1-R作用強(qiáng)，兼有穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜作用，并可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)

2受體的向下調(diào)節(jié)。顯效較快。

氮卓斯?。簽榈诙鶫1-R阻斷藥，作用強(qiáng)于酮替芬。常用過(guò)敏介質(zhì)阻釋藥：色甘酸二鈉、曲尼司特緩解性藥物（支氣管舒張劑）β2受體激動(dòng)劑的分類吸入，口服，注射，貼劑

起效時(shí)間作用維持時(shí)間短效長(zhǎng)效速效沙丁胺醇特布他林非諾特羅丙卡特羅福莫特羅慢效沙美特羅β2受體激動(dòng)劑在支氣管哮喘中的應(yīng)用輕至中度哮喘急性發(fā)作：手撳式定量氣霧器中至重度哮喘急性發(fā)作：射流裝置的溶液霧化器吸入聯(lián)合霧化吸入β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥物溶液：沙丁胺醇2mg和異丙托溴銨0.5mg,每日2-4次抗膽堿藥物：主要是M受體阻滯劑異丙托溴銨：5分鐘起效，30-60分鐘達(dá)到最大作用，維持4-6小時(shí)。每次0.5-1mg,每天4-6小時(shí)氧托溴銨賽托溴銨青光眼和前列腺肥大應(yīng)用時(shí)，要密切觀察。茶堿類藥物禁忌癥：過(guò)敏的患者，低血壓和休克患者，心動(dòng)過(guò)速和心律失常的患者；急性心肌梗死；甲亢，胃潰瘍和癲癇氨茶堿：靜脈注射每次0.25，每日1-2次多索茶堿：支氣管平滑肌的舒張作用是氨茶堿的10-15倍；鎮(zhèn)咳作用較強(qiáng)；對(duì)胃腸道、中樞、心血管影響小茶堿緩釋或控釋劑其他平喘藥物鈣離子通道阻滯劑：抑制支氣管平滑肌收縮，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，影響組胺和白三烯的合唱，減少粘液腺分泌，減少趨化因子釋放等。非洛地平，硝苯地平，氨氯地平等呋塞米：預(yù)防哮喘的機(jī)制不詳，可用于其他藥物治療效果不佳者的治療，每次吸入20-40mg鉀通道開(kāi)放劑：左色滿卡林卡介菌多糖核酸，預(yù)防哮喘的發(fā)作，肌內(nèi)注射，0.5mg/次，隔日一次，18次為一個(gè)療程，2-3個(gè)療程可明顯減少發(fā)作次數(shù)α受體拮抗劑：比較少用哮喘治療藥物的給藥途徑

吸入

口服

靜脈哮喘的治療治療目標(biāo)急性發(fā)作期的治療慢性持續(xù)期的治療妊娠期哮喘的治療治療目標(biāo)有效控制急性發(fā)作癥狀，并維持最輕的癥狀，甚至無(wú)任何癥狀。防止哮喘的加重。盡可能使肺功能維持在接近正常水平。保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力。避免哮喘藥物的不良反應(yīng)。防止發(fā)生不可逆的氣流受限。防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。急性發(fā)作期的治療初始病情評(píng)估

病史、體檢、檢查結(jié)果(聽(tīng)診、輔助呼吸肌的活動(dòng)、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治龊推渌鼨z查)起始治療

吸入短效2激動(dòng)劑，通常采用霧化法，每20min吸入一個(gè)劑量，共1h

吸氧使氧飽和度90%(兒童95%)若癥狀不能迅速緩解，或患者最近已服用糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作的癥狀嚴(yán)重，可全身用糖皮質(zhì)激素

禁忌使用鎮(zhèn)靜藥再次病情評(píng)估需要時(shí)重復(fù)體檢、PEF、氧飽和度等中度發(fā)作

PEF為預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%～80%

體檢：中等度癥狀、輔助呼吸肌活動(dòng)

每60min霧化吸入2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物

考慮使用糖皮質(zhì)激素

持續(xù)治療1～3h，病情有所改善嚴(yán)重發(fā)作

PEF<預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%

體檢：靜息時(shí)癥狀嚴(yán)重，三凹征

病史：高?；颊?/p>

起始治療沒(méi)有改善

霧化吸入2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物

氧療

全身糖皮質(zhì)激素治療考慮靜脈使用茶堿類藥物考慮靜脈使用2激動(dòng)劑

考慮靜脈使用鎂劑療效良好

末次治療后療效維持60min

體檢：正常

PEF>70%

沒(méi)有呼吸窘迫

氧飽和度>90%(兒童95%)1～2h內(nèi)療效不完全

病史：高?；颊?/p>

體檢：癥狀輕～中度

PEF<70%

氧飽和度沒(méi)有改善1h內(nèi)療效差

病史：高?；颊?/p>

體檢：癥狀嚴(yán)重，嗜睡，意識(shí)模糊

PEF<30%

PaCO2>45mmHg

PaO2<60mmHg急性發(fā)作期的治療離院

繼續(xù)吸入2激動(dòng)劑治療

多數(shù)患者可以考慮口服糖皮質(zhì)激素

患者的教育：正確服用藥物檢查活動(dòng)計(jì)劃密切進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪住院治療霧化吸入2激動(dòng)劑，或聯(lián)合抗膽堿能藥物

全身使用糖皮質(zhì)激素

氧療

可考慮靜脈使用茶堿類藥物

檢測(cè)PEF、氧飽和度、脈搏、血茶堿濃度住重癥監(jiān)護(hù)病房聯(lián)合霧化吸入2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物

靜脈使用糖皮質(zhì)激素

考慮靜脈注射2激動(dòng)劑

考慮靜脈使用茶堿類藥物

氧療

必要時(shí)進(jìn)行插管和機(jī)械通氣出院

如果PEF>預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%,并用口服或吸入藥物維持住重癥監(jiān)護(hù)病房

如果6～12h內(nèi)無(wú)改善，則轉(zhuǎn)入ICU改善沒(méi)有改善慢性持續(xù)期的治療分級(jí)治療的（升降級(jí)）原則吸入糖皮質(zhì)激素作為每日控制治療的一線藥物中~重度持續(xù)哮喘患者應(yīng)聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑階梯式分級(jí)治療方案為什么要推薦階梯式分級(jí)治療方案？階梯式分級(jí)治療方案的目標(biāo)何謂升級(jí)治療、降級(jí)治療？為什么要推薦階梯式分級(jí)治療方案不同的哮喘患者病情嚴(yán)重程度不同同一哮喘患者在不同時(shí)期病情嚴(yán)重程度也不同升級(jí)治療指用藥的數(shù)量和次數(shù)在哮喘惡化時(shí)增加

如果在采用階梯式治療方案過(guò)程中，患者用藥正確（使用方法和須從性），但哮喘控制不佳或目前所處的級(jí)別治療沒(méi)有達(dá)到理想控制哮喘，應(yīng)向上調(diào)整至較高治療級(jí)別。當(dāng)患者有下列情況時(shí)，意味著哮喘控制失?。嚎人?，喘息或呼吸困難癥狀頻繁出現(xiàn)；短效β2激動(dòng)劑的使用增加；

PEF變異率增加。降級(jí)治療指用藥的劑量和次數(shù)在哮喘得到控制后減少

如果哮喘控制穩(wěn)定持續(xù)約3個(gè)月，就可以考慮減少治療即降級(jí)治療。益處：減少藥物的副作用；患者更容易堅(jiān)持治療方案。注意：治療性減藥要逐步進(jìn)行；嚴(yán)密觀察癥狀、體征和肺功能。治療級(jí)別123452006GINA哮喘教育環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動(dòng)劑按需使用速效β2激動(dòng)劑控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑中高劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿長(zhǎng)期治療方案的確定嚴(yán)重度每天控制治療藥物其它治療選擇第1級(jí)間歇狀態(tài)

不必第2級(jí)輕度持續(xù)

吸入糖皮質(zhì)激素(

500

gBDP或相當(dāng)劑量其他吸入激素)

緩釋茶堿，或

色甘酸鈉，或

白三烯調(diào)節(jié)劑第3級(jí)中度持續(xù)

吸入糖皮質(zhì)激素(200～1000

gBDP或相當(dāng)劑量其他吸入激素)，聯(lián)合吸入長(zhǎng)效

2激動(dòng)劑

吸入糖皮質(zhì)激素(500～1000

gBDP或相當(dāng)劑量)，合用緩釋茶堿，或

吸入糖皮質(zhì)激素(500～1000

gBDP或相當(dāng)劑量)，合用口服長(zhǎng)效

2激動(dòng)劑，或

吸入大劑量糖皮質(zhì)激素(>1000

gBDP或相當(dāng)劑量)，或

吸入糖皮質(zhì)激素(500～1000

gBDP或相當(dāng)劑量)，合用白三烯調(diào)節(jié)劑第4級(jí)重度持續(xù)

吸入糖皮質(zhì)激素(>1000

gBDP或相當(dāng)劑量其他吸入激素)，聯(lián)合吸入長(zhǎng)效

2激動(dòng)劑，需要時(shí)可再增加1種或1種以上下列藥物：

緩釋茶堿

白三烯調(diào)節(jié)劑

長(zhǎng)效口服

2激動(dòng)劑

口服糖皮質(zhì)激素哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)最少（最好沒(méi)有）慢性癥狀，包括夜間癥狀。哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少。無(wú)需因哮喘而急診。最少（或最好不）按需使用

2激動(dòng)劑。沒(méi)有活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）限制。PEF晝夜變異率＜20%。PEF正?；蚪咏?。最少或沒(méi)有藥物不良反應(yīng)?？刂扑降姆旨?jí)

任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評(píng)估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對(duì)5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測(cè)試指標(biāo)臨床特征控制（包括以下各項(xiàng)）控制（滿足以下所有條件）部分控制（任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1-2項(xiàng)特征）未控制(在任何1周內(nèi))日間癥狀無(wú)(或≤2次/周)＞2次/周出現(xiàn)≥3項(xiàng)的部分控制特征活動(dòng)受限無(wú)有夜間癥狀/覺(jué)醒無(wú)有需要使用緩解藥物的次數(shù)無(wú)(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）?正?；颞R正常預(yù)計(jì)值/本人最佳值的80%<正常預(yù)計(jì)值(或本人最佳值)的80%急性發(fā)作無(wú)≥1次/年*任1周內(nèi)有1次?支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.完全控制哮喘加吸入長(zhǎng)效?2激動(dòng)劑加倍劑量吸入激素加緩釋茶堿加抗白三烯藥物傳統(tǒng)認(rèn)為：吸入低劑量激素+SABAGINA2002妊娠期哮喘的治療基本原則一方面必須選擇有效藥物解除支氣管痙攣，控制癥狀；另一方面又不致危害胎兒。臨床醫(yī)師往往過(guò)分地